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第一磨牙是恒牙最早萌出的牙齿，沟裂点隙多，在牙列中龋患率最高，青少年中常见由此引起的残根残冠，而不得不拔除。这些间隙通常的处理是修复治疗，但也难以达到自然牙列的生理状态和咀嚼功能。近年来，我们通过牙列自然调整和正畸治疗关闭拔牙间隙，或利用这些间隙矫治牙列拥挤前突，取得良好的治疗效果，现报告如下：
临床资料
56例青少年病人，男22例，女34例；年龄8—26岁，平均14岁。至少有一颗第一磨牙因残根、残冠等原因无法保留而拔除，所有病人都有第二、第三磨牙或X片显示有牙胚存在。
拔牙及矫治前后常规进行X线头影测量和模型分析。正畸者均用标准方丝弓技术矫治。
病人分两组：（1）单纯关隙组：18例病人共拔除26颗第一磨牙，该组病人无牙颌畸形，拔牙后通过自然调整、正畸治疗或两者结合的方法关闭拔牙间隙（如表1）。第一磨牙的拔牙时机，替牙期包括前磨牙萌出前和前磨牙萌出后；恒牙期包括第二磨牙萌出前和第二磨牙萌出后。（2）错牙合矫治组：38例牙列拥挤前突病人，均为恒牙列，共拔除50颗第一磨牙。其中轻度牙列拥挤前突17例，尽可能在第二磨牙萌出前拔牙，第二磨牙萌出建牙合后再行矫治；中、重度牙列拥挤前突21例，均在第二磨牙萌出建牙合后拔牙矫治（如表2）。
结 果：
见表1、2。（1）单纯关隙组：混合牙列和恒牙初牙列拔牙后观察1年—2年半，第二磨牙通过自然调整关闭间隙，间隙不能完全关闭者，需正畸方法辅助关隙。恒牙列第二磨牙已萌出者，拔牙后直接正畸关隙，其中有2例双侧拔除第一磨牙者，矫治后X线头影测量显示前牙过度后移。（2）错牙合矫治组：根据错牙合情况和拔牙时机通过第二磨牙自然调整或正畸治疗，在矫治错合的同时关闭第一磨牙间隙，疗程1年半—2年半，牙合与颌位关系良好。8例轻度牙列拥挤前突病人在第二磨牙萌出前拔牙。
表1 单纯关隙的拔牙时机一览表
拔牙时机 病例数 关隙方式
前磨牙萌出前 8 自然调整
前磨牙萌出后 4 自然调整、正畸治疗
第二磨牙萌出前 2 自然调整、正畸治疗
第二磨牙萌出后 4 正畸治疗
表2 正畸治疗拔牙时机一览表
拔牙时机 病例数 关隙方式
第二磨牙萌出前 8 自然调整、正畸治疗
第二磨牙萌出后 30 正畸治疗
讨论
1、青少年第一恒磨牙的拔除及缺隙处理
第一磨牙在发挥咀嚼功能等方面起重要作用，Angle甚至称上颌第一磨牙为牙合的关键，一旦缺损或缺失，必须给予修复。 第一磨牙又是恒牙列中龋患率最高的牙齿，临床常见因龋病致大面积损害或残根残冠，有些甚至不得不拔除。临床常规处理是口内治疗和义齿修复治疗。但是龋坏过大者，即使经口内治疗，也很难长时间保留；拔牙缺隙经过义齿修复，也很难达到自然牙列的生理状态和咀嚼功能。
从我们的临床结果看，56例病人第一磨牙拔除后，通过第二磨牙的自然调整或正畸治疗，第二磨牙移至拔牙间隙，并且还可利用这些间隙矫治错牙合畸形，以后第三磨牙也能顺利萌出，牙列建立良好的牙合关系。显而易见这种治疗方法优于口内治疗或修复治疗。
在研究中我们看到，不论何期拔牙的病人，第二磨牙都有近中向移动，说明恒磨牙不仅牙合向萌出与对牙合牙建立牙合关系，而且有向近中移动的能力，随着拔牙时机的不同，第二磨牙移动的距离和倾斜程度也不同。在本研究中前磨牙萌出前拔牙的8例病人，第二磨牙萌出后间隙关闭、牙合与颌位关系良好。
从正畸减数矫治角度看，学者对拔除第一磨牙也有不同的看法，一种观点基于其在口颌系统的重要作用，认为不能拔除；也有人主张常规拔除。较为接受的看法是，如果第一磨牙的情况很差，可以考虑拔除（1）（2），本研究利用第一磨牙间隙矫治错牙合病人38例、拔除第一磨牙50颗，治疗结束后牙合与颌位关系良好。
2、第一磨牙的拔牙时机
（1）单纯关隙的拔牙时机：12例混合牙列病人中，8例在前磨牙萌出前拔牙，第二磨牙的萌出后，间隙完全关闭，牙合关系良好。4例前磨牙萌出后拔牙，间隙不能完全关闭，牙合关系欠佳，需要正畸辅助治疗。说明自然调整关闭第一磨牙间隙的拔牙时机是前磨牙萌出前，此时第二磨牙的牙根尚未完全形成，第二磨牙自然调整主要表现为整体前移；其后再拔牙，随着牙根的形成，第二磨牙调整主要表现为倾斜移动，因此牙合关系欠佳，需正畸辅助治疗。恒牙列关隙虽然都需要正畸治疗，但如果在恒牙初期拔牙，第二磨牙萌出仍能自然关闭部分间隙，正畸辅助治疗时前牙后移量较小，优于第二磨牙已萌出者。本研究有2 例恒牙初病人通过自然调整和正畸治疗关隙；4例在第二磨牙萌出后拔牙，直接正畸关隙，其中2例双侧拔除第二磨牙，矫治后前牙过度后移，呈碟形面容（3），因此单纯正畸方法关闭双侧第一磨牙间隙要慎重。
（2）错牙合矫治的拔牙的时机： 一般不单纯为解除牙列拥挤而拔除第一磨牙，但该牙如情况很差，无法保留时，可以考虑拔除（3）。本研究38例病人正畸拔除50颗第一磨牙，其中轻度牙列拥挤前突17例，8例在恒牙初期拔牙，第二磨牙萌出时能关闭部分拔牙间隙，减小正畸关隙时的牙移动距离，缩短疗程，防止前牙过度后退（3）；中、重度牙列拥挤21例，在第二恒磨牙萌出建牙合后再拔除第一磨牙，防止拔牙间隙为第二磨牙萌出所侵占，正畸治疗时无间隙可利用。
3、关于正畸辅助治疗：本研究有14例病人第一磨牙拔除后，第二磨牙通过自然调整，仅关闭部分间隙，并且还有近中倾斜，需要正畸辅助治疗，34例病人第一磨牙拔除后直接进行正畸治疗，关闭间隙和矫治错牙合畸形。
临床矫治中、重度牙列拥挤前突常应用拔除四颗第一前磨牙的常规性拔牙，本研究21例中、重度牙列拥挤前突病人，除拔除无法保留的第一磨牙外其它象限仍拔除第一前磨牙；17例轻度拥挤或前突的病人单纯拔除第一磨牙。矫治按标准方丝弓技术的程式进行矫治。但值得注意的是第一磨牙缺隙较宽，关隙时第二磨牙易近中倾斜和舌向扭转，尤以下颌为甚，关闭间隙时，三个序列弯曲要大于一般情况，我们在有些病例同象限尖牙和第二磨牙粘舌侧扣，同时牵拉，能有效防止舌向扭转；单纯加大第二序列弯曲，防止第二磨牙支抗丢失。
结论
研究结果说明，第一磨牙残根残冠拔除后的间隙，能通过牙列的自然调整或正畸治疗关闭，也可利用这些间隙矫治牙列拥挤前突错牙合畸形。临床上一旦确定青少年第一磨牙无法保留，要根据牙列情况，选择合适的拔牙时机。正常牙合者，应尽可能在前磨牙萌出前拔除第一磨牙，通过牙列的自然调整关隙，其后再拔牙需正畸辅助治疗。伴有错牙合畸形的病人，对轻度牙列拥挤前突者尽可能在第二磨牙萌出前拔牙，中、重度牙列拥挤在第二磨牙萌出后拔牙。
责任编辑：唐建华 |