从经济学角度上看，商业保险组织大都采取以收定支，量入为出的收支方式，在一定时期内，保险组织的筹资比例和金额是确定的，因此，它对医生、医院的补偿总量也应该是确定的。保险组织为了自身的生存和发展，保证基金的收支平衡，保证保险目标的实现就必须对医生、医院采取各类的监督制约措施。保险组织在投保人（病人）、医生、医院这四个关联因素中处于核心地位，它通过经济杠杆来控制投保人的流向和保险费的交纳、支出，控制医生选择投保人的数量和范围，控制医院的经营方式及医疗费用的上涨，控制投保人、医生、医院的数量，从而真正达到保险组织少付钱多收钱，投保人少花钱看好病，医生多增收少风险，医院低成本高收益的目的。

    商业保险组织主要通过对投保人、医院、医生的运作实现系统控制。

    一、商业保险组织对病人（投保人）的运作方式

    1、单一补偿制  对投保人而言，只要按照保险公司的要求向保险公司交纳一定的保险金，在规定的保险期内，投保人患病就诊、住院时，先由投保人直接支付医疗费用给医生和医院，然后将支付后的账单交至保险公司，再由保险公司以补偿的形式给投保人。

    2、有限支付制  投保人看病、住院所花费的医疗费用，是经过保险公司对投保人医疗全过程的费用进行有限的支付。这种有限的支付分三类：折扣法、最高限额法、共同支付法。

    3、预付费用制  投保人按照保险公司的要求交纳固定的保险金后，即可享受由保险公司提供的全部的医疗服务，投保人不再支付额外的任何费用。保险公司实施这种预付制对投保人有许多限制条件，采用这种制度之前，保险公司要对投保人的经济状况、生活水平、健康状况、年龄等情况进行调查和确认。

    二、商业保险组织对医生的运作方式

    1、直接补偿制  医生依据与保险公司签定的协议，在每次为该保险公司提供的投保人服务时，可以从该保险公司得到劳务补偿，补偿的金额依据医生负责的投保人的数量和服务项目而定。这是美国支付医生劳务费用的最传统的办法。

    2、人头付费制  医生按照与保险公司签定的协议，具体负责本人所管辖的投保人的医疗服务，但这种服务劳务费用，不以实际数量来计算，而是以医生所管辖的投保人的数量计算，保险公司将本公司每位医生负责的投保人的平均费用计算出来，按人头数量固定支付给医生。

    3、医生工资制  保险公司依照合同根据医生实际工作日计算，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用；各个保险公司支付医生的工资标准不同，在某一个保险公司中对某一医生来说，每年的医生工资也是不同的，是根据医生的实际工作日来确定。

    三、商业保险组织对医疗机构的运作方式

    1、费用相加制  保险公司按照医院实际治疗费加上利润余额的一定比例来作为付给医院承担投保人就诊的医疗费用。利润余额比例大小的确定，由保险公司与医院双方商定，一般大约在3%~5%之间。费用相加制是一种后付制，即有投保人就诊住院，保险公司才会支付。

    2、比例预算制  保险公司按照投保人在某医院就诊住院的数量和服务项目来确定该医院占保险公司总投保人数和服务项目的比重、比例；保险公司根据投保人的数量和服务项目与医院经营者事先做出预算，先按预算总额的一定比例在投保人就诊住院之前付给医院，年中或年底再将另一部分付给医院。比例预算制不是后付制，而是先付制。

    3、按日补偿制  保险公司按照投保人住院天数来补偿医院。保险公司将医院的各项费用相加，计算出医院每一年的总支出然后再除以总投入（在此医院就诊次数和住院在天数），来确定每日每位投保人的补偿基数，按基数补偿医院。

    4、人头付费制  保险公司按投保人的总数来确定医院负责的保险费用，按每人每年多少钱包给医院，对医院采取超支不补，结余归院的办法，这种付费方式不论投保人是否来院就诊、住院均由保险公司按协议支付。

    四、美国商业保险公司的运作方式

    以美国商业医疗保险公司为例，营利性保险公司主要是为个人或团体提供住院医疗保险，重点承担费用较高的医疗项目，而费用过高的项目还要进行单项投保。主要存在以下两种组织形式：

责任编辑：孙昕