前牙美学区叶片种植体沉睡并悬臂梁种植固定桥修复

1970-1-1 08:01  来源:中国医学论坛报-今日口腔
作者:刘宇 章禾 林松杉 阅读量:704

  口内不良修复体的再治疗,是修复医生常规工作。但是对于美观功能存在较大问题的种植修复体,是取出种植体再次种植,还是让其沉睡(sleep)在牙槽骨内,通过其他外科及修复程序恢复美观和功能,是医患双方的艰难选择。

  基本情况

  患者张先生,1969年出生,初诊2008年8月5日。

  主诉:解决前牙美观及功能问题。1997年前牙外伤,曾在某医院种植治疗,邻牙变色多年。患者全身体健,吸烟(5~10支/日),洗牙不规律。

  第一阶段诊治过程

  检查及诊断

  患者中位笑线;上颌右侧中切牙探诊深度约为3~5mm,其他牙均小于3mm;前牙区明显骨倒凹,龈缘不对称;上颌右侧中切牙树脂修复体,肩台不密合,切端比左侧中切牙短,与下前牙无咬合接触,上颌右侧侧切牙变色(图1);拆除上颌右侧中切牙树脂修复体,可见基台样金属结构(图2),方向偏唇,上颌右侧侧切牙舌侧银汞充填物(图3)。

  影像学检查结果为:根尖放射线片显示上颌右侧中切牙一段式叶片式种植体,不是柱状或根形;上颌右侧侧切牙根充不密合,距根尖约2mm处近中牙体组织部分缺如(图4)。

  螺旋CT显示部分值体结构进入鼻腭神经管(图5),上颌右侧侧切牙近中穿通(图6)。

  诊断:上颌右侧中切牙不良种植修复体,上颌右侧侧切牙根管治疗术后并内吸收;牙龈炎。

  治疗计划

  与患者充分沟通种植治疗风险利弊,建议拔除上颌右侧侧切牙,取出上颌右侧中切牙值体,上颌右侧中切牙、侧切牙种植再治疗。但患者不愿意拔牙,植体是否取出态度不明确。治疗计划如下:牙周基础治疗后,上颌右侧侧切牙试行根尖外科手术,上颌右侧中切牙植体暂不取出重作过渡修复。并嘱患者尽量戒烟或减少摄入。

  治疗过程

  上颌右侧中切牙过渡修复:拆除树脂修复体,高速手机预备种植基台,改变颊倾方向(图7),制作粘接固位、树脂过渡性修复体。

  上颌右侧侧切牙根尖外科手术:根管再治疗后,2008年9月3日,根尖外切除倒充填并植骨(图8~9)。2009年2月4日(术后5月)上颌右侧中切牙、侧切牙牙龈炎症减轻(图10),根尖放射线片无明显炎症(图11)。此后患者一段时间内未复诊。

 

  第二阶段诊治过程

  检查

  2011年8月5日(术后约3年)患者复诊,上颌右侧侧切牙折断,局部牙龈肿胀,根尖放射线片显示残根很短,中切牙叶片值体远中骨吸收约3mm(图12~13)。

  治疗计划

  患者对于是否取出叶片种植体,犹豫不决。协商后的治疗计划:上颌右侧中切牙不取出值体而沉睡于牙槽骨,上颌右侧侧切牙残根拔除、延期种植并软硬组织增量,短牙弓悬臂梁种植固定桥修复。

  治疗过程

  1、上颌12残根处理:局麻下拔除,彻底搔刮牙槽窝。

  2、叶片植体处理:2012年3月30日(侧切牙残根拔除约9月)患者牙周状况基本稳定,软硬组织明显缺损(图14~15)。2012年4月15日,截断叶片植体基台(图16~17)。2012年5月4日,用高速涡轮尽量向根方磨除叶片植体颈部(图18)。

  3、一期手术:2012年6月14,12 软组织已经稳定愈合(图19~20)。局麻下缺牙区牙槽嵴顶偏腭侧切口,上颌右侧尖牙颊侧纵切口,高速涡轮根向磨除12植体颈部,使边缘位于骨下约2mm。上颌右侧侧切牙位点植入BL Ø4.1 mm RC SLA 12mm(Straumann®),自体骨、Bio-Oss®和Bio-Gide®作引导骨再生术(图21~22)。术后两周时局部明显脓液(图23)。翻瓣彻底清创,再次引导骨再生术。复查愈合良好。

 

  4、软组织增量手术:术后约6月,患者软硬组织缺损改善(图24~25),对比左侧略有不足。CBCT显示上颌右侧侧切牙颊侧成骨稳定(图26)。2012年12月25日,种植位点偏腭侧刀“U”型半厚瓣切口,之下的结缔组织瓣翻转到唇侧黏骨膜瓣组织面之下(图27~28),严密缝合。术后无感染,软组织瓣无坏死。

  5、二期手术:2013年3月15(软组织手术11周),上颌右侧中切牙和侧切牙颊侧软组织相对稳定,冠根向、颊舌向丰满程度比术前均改善(图29~30)。种植位点偏腭侧半厚瓣切口,结缔组织瓣翻转到唇侧(图31~32),使用低于唇侧牙龈高度的4mm愈合帽。4周后换用6mm高度愈合帽。

  6、临时修复及软组织成型:2013年5月30日检查,术区形态进一步改善,但上颌右侧中切牙牙龈呈斜面而不是圆弧形(图33)。种值体对应印模柱开窗法硅橡胶印模,稍修整模型上颌右侧中切牙的牙龈形态,使用临时基台制作螺丝固位树脂悬臂梁修复体。二期手术12周时,暂时修复体就位(图34~35)。此后4次软组织成型,悬臂梁对应上颌右侧中切牙牙槽嵴顶处少量添加光敏树脂,根尖放射线片可以清晰看到影像学特征(图36)。软组织成型3个半月时软组织形态明显改善,上颌右侧中切牙呈圆弧形(图37~38)。

  7、正式修复:2013年11月1日(临时修复体就位近5月),个性化印模柱开窗法硅橡胶印模(图39)。修复设计为粘接固位短悬臂梁固定桥。使用15度角度基台,调改基台形态以增加抗旋转性(图40)。使用CAD/CAM工艺,氧化锆材料。修复体粘接就位的状态见图41~42。CBCT显示叶片植体残留部分及12值体周围骨状态稳定(图43)。

  治疗结果

  经过5年多两阶段的根尖外科、种植外科、引导骨再生、软组织增量、软组织成型及修复治疗,患者最终获得了较满意的美观及功能(图44)。2014年3月复查,患者对治疗非常满意,口腔检查无任何异常,影像学检查边缘骨吸收可接受。

  讨论

  本例患者的上颌右侧中切牙于1997年种植,是基台和植入体一体的叶片式种植体。植体冠方偏唇侧,骨内深度较深,而且侧切牙折断、拔除后,叶片植体颈部远中的骨也吸收约3mm,还存在种植体周围黏膜炎。这种情况必须处理。种植体是取出还是沉睡?这是个问题。取出种植体时,应尽量减少骨损失,种植体取出器优于空心钻(第五届国际口腔种植学会共识研讨会)。但是根本没有适用于这种叶片式种植体的取出工具。为最大程度减少软硬组织的损失,经医患双方充分讨论,选择种植体沉睡。

  本例患者右上侧切牙种植一期并引导骨再生手术后出现感染,这可能跟局部微环境有关。上颌右侧侧切牙植入前,使用高速手机将叶片植体向根方进一步磨削,其碎屑很难全部冲出。另外患者的抽烟习惯也是可能因素之一,虽然已减少烟草摄入,但仍存在影响。医患双方对牙周的尊重,是治疗成功的先决条件。虽然患者难以戒烟,但是在治疗启动后患者已经有了控制烟草摄入以及定期洗牙的意识。软组织增量手术、二期手术的特殊切口以及临时修复体的软组织成型,都是为了最大程度改善并保持手术区域的美观及牙周健康。每次治疗之后的足够的软组织愈合时间(10~12周或更长),也是保证治疗效果所必须的。但是如治疗过程中图片显示的那样,随着时间的推移,组织形态改善的效果存在一定程度的丧失。软组织增量技术对组织形态的改善作用是有限的。

  根据国际口腔种植学会(ITI)和欧洲牙齿骨整合协会(EAO)共识研讨会的结论,种植支持的短牙弓悬臂梁固定桥可以在前牙美学区使用,有循证医学证据支持,可减少花费,不增加机械和技术风险。所以本病例的治疗设计采取右上侧切牙植入单一值体,修复体采用以中切牙作为短悬臂梁的固定桥。为减少修复体的机械并发症,采用了粘接固位的方式。

  总结

  中切牙叶片种植不良修复体、侧切牙根尖外科手术失败后的青年男性牙列缺损患者,解剖条件受限,软硬组织缺损大,为减少骨损失,原种植体沉睡于骨内,医师严格遵循美学区种植、引导骨再生、软组织增量手术、软组织成型、悬臂梁修复等基本原则和治疗操作流程,控制悬臂梁体积,侧切牙种植体支持的短悬臂梁粘接全瓷固定桥,获得了较好的美学及功能。但还须长期随访。(参考文献略)

  (本病例已刊登于人民军医出版社出版的《中国口腔种植临床精粹》2014年卷第187~193页)

  作者简介

  刘宇,口腔医学博士,2000年本硕连读七年制毕业于第四军医大学获硕士学位,2007年毕业于军医进修学院获博士学位。曾负责海军总医院口腔科种植工作,现任海军机关门诊部口腔科主任。兼任中国整形美容协会口腔整形美容分会美容修复学术委员会委员、北京口腔医学会口腔种植专委会委员、国际种植口腔协会(ITI)会员,《中华老年口腔医学杂志》、《口腔颌面修复学杂志》等杂志审稿人。主要从事口腔种植、美容修复及牙周病诊治的临床、保健、科研工作。主持并完成北京市首发基金课题一项。第一作者发表SCI期刊短篇2篇、核心期刊论著17篇,参编专著4部。曾获军队科技进步一等奖一项、军队科技进步三等奖二项、军队医疗成果三等奖一项,2013及2014年中华口腔医学会BITC口腔种植临床病例大奖赛优胜奖、海军后勤部“十佳青年科技干部”等奖项。

编辑: 姚红祥

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