牙种植体同位点再植临床考量

2021-3-11 17:03  来源:口腔医学
作者:杨佳康 王柏翔 王慧明 阅读量:3354

    自Branemark构建牙种植体骨结合理论以来,得益于种植修复良好的临床预后、功能和美学的恢复,口腔种植修复已越来越成为缺失牙修复的首选方式。现今广泛应用的螺纹粗糙表面种植体的整体10年留存率高达93.2%~94.6%。然而种植修复失败的情况也不断增多,各类并发症例如种植体周围炎、种植体折断、松动脱落等也频频发生。而当植体表现出不可逆转的松动、疼痛、溢脓或边缘骨吸收超过植体长度1/2等种植修复失败的指征时,需要取出失败的植体,以阻止病变的继续进展。在以修复为导向的现代口腔种植理念下,受限于修复方案的设计,临床医生无法更改种植体的植入位点,只能选择在同位点再次植入种植体。有meta分析显示,在发生过失败的位点植入种植体术后加权留存率高达91.8%。

    Zhou等通过纳入7篇原始研究共计396名患者的系统性回顾发现,术后平均随访时间(41.59±16.77)个月,再植留存率88.84%;其中31枚植体属二次再植,平均留存率74.19%。可见种植体失败后同位点再植具有较好的临床可操作性和实践意义,但较常规初次种植预后仍存在差异。由此,临床医生在同位点再植工作中需要注意哪些要点,如何改善再植病例的临床预后,本文就这一问题进行综述。

    影响种植体预后的风险因素可分为三类:①种植体因素,包括植体长度、直径、表面处理等;②局部因素,包括位点骨质/骨量情况、修复方案等;③全身因素,包括系统性疾病、用药情况、不良习惯等。

    1.原位失败植体的取出

    取出无骨结合的松动种植体比较容易,可采用反扭矩扳手或种植器械将其反向旋出,临床上也多见用持针器或止血钳夹持拔除松动的种植体。已形成骨结合的植体取出则较为困难,手术过程务必要考虑微创性,以减少骨损伤,这对于后续种植体的再植显得尤为重要。对于因机械并发症而非感染、炎症失败的种植体,取出时应当尽可能保留其周围骨质。例如采用反螺旋技术(reverse screw technique)或反扭矩棘轮技术(counter torque ratchet technique),借由反向扭矩的原理,以最小化的创伤取出无松动的失败植体。而采用去骨法取种植体时,临床操作往往更加便捷,高速手机配合环切钻能高效地去骨。

    在切断植体周围大部分骨质后,结合外科牙挺、止血钳等器械多可将其取出。但需要注意充足的冷却水降温,同时避免损伤重要的临近解剖结构。超声骨刀具有专效切割骨组织的特点,不损伤软组织,术后的肿胀疼痛更小;相较于高速手机和环切钻,术后的骨愈合更快更好,但其切割深部骨组织时效率较低。

    临床上也可将去骨法和微创的技术工具相结合,做到尽可能高效同时减小手术创伤。尽管更多研究表明,采用反扭矩原理取出失败的种植体对于同位点再植来说有良好的可预期性;但对于并发种植体周围炎、溢脓等症状的失败植体,是否采用不去骨的取出方法仍有待探讨。组织学及细菌培养研究发现,即使在愈合良好的拔牙后位点,其骨内也可存在定植的病菌,而在因失败拔除的种植体位点内,则更易检测出细菌的残留,主要包括链球菌、放线菌、韦荣球菌和乳酸杆菌,这些残留的致病菌可能危害再植的种植体。这提示在取出失败植体时,适度的清创是必要的,采用环切钻去骨是不错的选择。Nelson等则更是推荐在常规刮匙搔刮后,用钻头磨除少量的根周骨组织,进行扩大清创。

    2.再植的位点情况

    2.1再植位点的骨质/骨量情况

    植入位点良好的骨质骨量条件对于种植体三维位置的协调以及初期稳定至关重要。Lekholm和Zarb将拔牙后人牙槽骨的骨量由多到少分为ABCDE五类:A类代表骨量充足,仅有轻度的生理性吸收,而E类代表了牙槽骨重度萎缩的情况;又依据皮质骨和松质骨比例将牙槽骨骨质分为4类:从Ⅰ类骨到Ⅳ类骨,骨皮质比例逐渐减少而骨松质比例逐渐增加。

    Chrcanovic等通过对94篇原始研究进行系统性回顾和meta分析后认为,种植位点的骨质/骨量条件对于种植体术后留存率具有一定的影响:Ⅱ类骨质和B类骨量是最有利的,而在Ⅳ类骨质和E类骨量条件下种植修复均表现出较高的失败率。在同位点再植中也表现出相似趋势,D/E类骨量条件下再植失败率要显著高于A/B/C类骨量,而Ⅲ类骨和Ⅳ类骨位点的再植失败率也要显著高于Ⅰ类骨和Ⅱ类骨。这提示选择骨量充足、骨质为Ⅰ类和Ⅱ类骨的位点进行再植时预期疗效更佳;但在Ⅰ类骨种植窝预备时要降低级差,做到充分的水冷,以免造成骨灼伤。

    2.2辅助骨增量术式

    为解决植入位点骨量不足的问题,临床中广泛应用骨增量术式,包括引导性骨组织再生术(guided bone regeneration,GBR)、自体骨移植术、上颌窦底提升术等。但有大样本回顾性研究认为种植位点的骨增量辅助术式会显著增大种植体早期失败的风险与连接植体的折断风险。GBR、上颌窦底提升术等骨增量术式在相关的同位点再植临床研究中均有所报道。

    Kim等回顾分析了60例同位点再植种植体,术后平均22个月留存率为88.3%,作者认为积极地应用骨增量辅助术式能获得更好的再植预后。Mardinger等回顾研究发现144例同位点再植植体术后平均48个月留存率高达92.4%,且7例二次植入中仅有1例失败。再植位点的骨量缺损情况和骨增量需求表现出高度相关性,经过良好骨增量的位点,其原骨缺损情况并不影响再植的疗效。

    3.原位种植体失败的时机

    对于早期失败和晚期失败的界定,各研究尚无统一的标准,多数再植的报道多以植入后1年为界区分早期失败和晚期失败。Manzano等认为种植体早期失败指在安装修复基台前就发现的失败,而种植体晚期失败更多是指负重行使功能后出现的失败,两类情况的病因学不同。种植体的早期失败强调了种植体植入后未能形成可靠的骨结合,而本已形成良好骨结合的植体却因植体周炎(32%)、过负荷(46.4%)和种植体折断(6.2%)等并发症表现出的失败应属晚期失败。大样本研究发现常规种植修复早期失败率(植入后1年内)为4.2%(362/8540)。

    早期失败发现的时机显著早于晚期失败((0.59±1.35)个月vs.(4.8±8.2)个月),早期失败种植体周围骨吸收通常比较局限,而晚期失败往往伴随着中度(59.4%)到重度(37.5%)的骨吸收。Wang等研究认为,67例原位再植的植体在术后平均67个月能有较高的成功率(90.6%)和位点的原植体均为早期失败可能有所关联。

    Kim等和Mardinger等的研究也支持在早期失败的位点进行再植修复,其留存率要高于晚期失败位点再植。临床医生对失败的植体应当做到早发现、早诊断、早处理,必要时尽快取出失败的植体,阻断牙槽骨的病理性吸收。

    4.种植体再植的时机

    4.1即刻再植或延期再植

    无明显周围炎症的失败植体在取出后行即刻再植与拔牙后即刻种植存在生理学相似性。Covani等回顾研究发现9例折断植体取出行即刻再植术后1年均表现出良好的临床稳定性,其疗效类似于拔牙后即刻种植。而当失败植体周围存在明显的炎症且伴有叩痛、溢脓症状或因严重的骨吸收导致再植植体难以获得初期稳定时,应视为即刻再植的禁忌证。

    Dimaira等研究发现经多孔钽处理的钛种植体在即刻再植中表现出良好的成功率(93.8%)和临床疗效,16例植体术后留存时间(61.8±16.0)个月,边缘骨丧失小于1mm,无临床不适症状。Kim等对比研究的60例再植植体中,29例即刻再植植体的术后留存率要略高于31例延期再植的植体((2.40±3.06)个月),但并无统计学差异(93.1%vs.83.9%)。这提示在正确地把握适应证和做好术前风险评估的前提下,种植体即刻再植和延期再植预后相当,即刻再植也能获得较好的临床疗效。

    4.2即刻再植的窝洞形态

    值得注意的是,现代种植体多采用柱形和较圆钝锥形设计,即使是无明显炎症和骨吸收的失败植体,取出后的位点形态和常规拔牙后牙槽窝也存在差异。因人槽生牙牙根为较尖锐的锥形,其拔牙后根方、侧壁和牙槽间隔的骨质有利于种植体的初期嵌合。但失败植体取出后的窝洞通常大于拔牙后牙槽窝,且缺少牙槽间隔;如果取出植体时周围去骨较多,甚至完全磨除了植体根方的骨质,余留的窝洞则会更大,这不利于再植植体初期嵌合。此时应考虑行延期再植或采用更宽更长的植体以保证初期稳定性。

    5.再植种植体的长度和直径

    有研究认为大于10mm的长种植体成功率要高于短种植体;短于10mm的植体,当被应用于上颌区域时,早期失败的风险会明显增大。

    Ravidà等通过meta回归纳入分析了66篇原始研究总计4525枚植体后发现,在上颌区域种植体长度显著影响其留存率;就术后3~5年而言,上颌植体长度每减少1mm,其留存率就降低2%。体外实验发现,种植体的直径增大时,潜在骨结合面积和初期骨接触面积均显著增大(P<0.001);10mm长的植体,直径从4mm增大到5mm时,初期骨接触面积增加约15mm2。种植体直径的增大也能显著地减少折断的风险;术后90个月内,窄直径植体的折断风险高于常规直径植体6倍。

    相较于失败的原位植体,多数再植植体的长度和直径均更长更大或与之相当。He等对比研究了15例直径大于原失败植体((4.5±0.6)mmvs.(4.1±0.7)mm,P<0.05)的同位点再植植体,术后平均33.5个月的留存率达100%。而在Machtei等的研究中,成功的再植植体其直径也普遍大于失败的再植植体。即刻再植更被推荐选用更宽的植体以保证较好的术后稳定性。

    综上,在植入位点骨量充足时,建议选用更宽的植体进行同位点再植;对小于10mm的短种植体应用需更为谨慎,尤其是在上颌区域。

    6.再植种植体的表面处理

    机械加工的光滑表面种植体目前已罕有报道,得益于喷砂、酸蚀、电蚀刻等表面处理方法,疏松多孔的粗糙表面植体已广泛应用于临床。系统性回顾认为粗糙表面的种植体再植术后留存率要显著高于光滑表面植体(90%vs.68.7%)。Alsaadi等对比了29枚二氧化钛表面处理(Tiunite)的植体和29例机械加工表面植体同位点再植的临床效果,结果显示前者的留存率要显著高于后者(96.55%vs.79.31%,P=0.05)。在确保良好清创的前提下,表面处理优化的植体更适合同位点再植的应用。Chrcanovic等的研究也支持经粗糙加工表面积增大的种植体再植成功率要显著高于机械加工的光滑植体。

    综上,发生过植体失败的位点,其健康状况往往较差,推荐选用经过良好表面处理的植体,以期获得较好的预后。

    7.修复方案的选择

    种植牙上部修复方案的选择,需考虑功能、美观、经济等多方面的因素;现代口腔种植学更是强调以修复为导向的种植理念。纳入1569枚植体的前瞻性研究认为修复方式对于种植预后具有一定的影响:牙+种植体共同支持式的修复方式能显著减小修复后种植体水平并发症率(危害比=0.34,P=0.04);而可摘式种植修复(套筒冠、杆卡式和locator式)相较于单冠修复则表现出更高的种植体水平并发症率。

    在再植修复中,单冠和固定桥的应用被报道最多。Machtei等对79例同位点再植研究后认为,修复体连接方式并不影响短期预后疗效(平均30个月)。更多研究也支持修复方式的选择对同位点再植的疗效无显著影响,其留存率无差异。受限于研究和样本数量,上部修复方式在同位点再植中的意义和重要性仍有待讨论。

    8.患者的全身状况

    8.1磨牙症

    作为确切的风险因素,磨牙症会导致更高的种植修复失败率。磨牙症指以反复性牙关紧缩、研磨牙齿及下颌紧绷为特点的颌骨-肌肉异常活动,按生理节律可分为清醒磨牙症及睡眠磨牙症两大类。DeAngelis等通过回顾研究明确了患者有磨牙症且伴随负重风险因素(有末端悬臂、冠根比>0.8或受力角度>25°)时,种植修复成功率会显著降低,这类情况应被视为种植修复的禁忌证。

    Chrcanovic等对比分析了12名磨牙症患者,却未发现磨牙症对再植修复预后的明显影响,这并不排除样本量过少造成的偏倚。磨牙症的分级诊断中患者自我的主诉是非常重要的,临床医生应当仔细询问是否有磨牙史,必要时可结合问卷、查体及多导睡眠描记等检查。对于确诊磨牙症的患者,应行相关治疗纠正后择期种植。

    8.2吸烟

    吸烟习惯可显著增加种植修复的失败风险,尤其是上颌种植修复的早期失败率,且对于已形成骨结合的植体也存在不可忽视的危害。大样本系统性回顾和meta分析显示,吸烟患者接受牙种植修复的失败率要显著高于非吸烟患者(6.35%vs.3.18%),其失败危险比高达2.23,且术后感染风险升高,边缘骨丧失加重。尽管多数再植临床研究并不强调吸烟习惯对同位点再植临床预后的影响,但不排除与较小的样本量有关。在临床实践中,种植医生应当对患者进行戒烟宣教,嘱循序渐进地减少吸烟量;对于有种植失败案例的患者更应强调吸烟的危害和戒烟的重要性。

    8.3抗抑郁类药物用药史

    抗血清素再吸收抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)在临床中多用于治疗抑郁症和焦虑障碍。报道显示2012年中国城市地区的重度抑郁症患病率高达6.0%。SSRIs已被证明通过抗骨组织合成代谢作用损害骨矿物质密度和小梁微结构,而且抑制了成骨细胞的分化和矿化作用。Carr等回顾研究5456枚植体后发现,舍曲林类抗抑郁药物的既往用药史可提高60%的种植体修复早期失败风险。对已形成骨结合的种植体经术后3~67个月随访发现,未服用过SSRIs的患者失败率为4.6%,而有SSRIs用药史的患者失败率为10.6%,危险比6.28。

    Chrcanovic等在同位点再植研究中也发现,服用抗抑郁类药物的患者同位点再植成功率较对照组明显下降,且表现出显著性差异(P<0.05)。同时此类患者身上更易出现聚集性的种植体失败。在精神类疾病高发的现代社会,口腔医生不应忽视此类疾病及用药史对种植修复的影响。

    9.种植失败的患者聚集性

    值得注意的是,种植修复的失败情况可表现出一定的聚集性,即在少数患者中频繁地多次出现种植失败。回顾性研究显示,在1406名患者的8337枚种植体中,有56.8%的失败植体集中出现在4.77%的患者身上;服用抗抑郁药物的或有磨牙症的患者,其出现频繁种植失败的概率显著增大;而切削植体、短种植体、骨质情况不佳、吸烟等也易诱发聚集性的种植失败。临床医生在再植前应当更充分的分析评估患者相关的风险因素,判断其是否易出现聚集性的种植失败,特定风险因素能否改善,而不能贸然地行再次种植。

    10.结论与展望

    综上所述,在骨量充足、骨质条件好的位点进行再植预期疗效更优,可积极行骨增量以改善位点状况。失败的原位种植体在确诊后应尽早取出,采用微创的手术方式可保留更多骨质,必要时可以扩大清创减少感染风险。推荐选用更宽、更长植体,位点情况良好时可行即刻再植。但注意磨牙症、吸烟、抗抑郁药服用史等高风险再植患者。在合理把控适应证的前提下,种植失败后同位点再植能获得较好的临床预后。

    然而对于“同位点再植”这一概念,现有文献缺乏统一的定义,文章中多借由“implants placed insites of previous failure”、“replaced implants”等加以描述。临床工作中再植植体植入位置可与原植体接壤而不完全重合,这在即刻再植和全牙列种植修复中尤为普遍。再植植体越是远离原失败位点,在生物学上受初次失败的影响势必就越小。初植植体和再植植体在三维空间位置上的重合率达到多少时,方可视作为“同位点再植”?这一定量标准及其对再植修复预后的影响则有待进一步的研究。

编辑: 陆美凤

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