拔牙后牙槽嵴轮廓发生显著变化，按照早期的种植观念:拔牙后至少需要6个月才能进行种植，这种方法已不被医师采用。自2003年起，种植的植入时机成为口腔种植界研究的热点。随着骨引导再生技术的逐渐流行，生物屏障膜在手术中使用越来越频繁，骨引导再生技术应用于种植外科，为术前牙槽骨局部骨量不足及术中种植体周围骨缺损的情况提供了新的有效方法。
现阶段，前牙美学区即刻种植已经成为一种常见的治疗方法，该法治疗周期短、成功率较高，但在美学效果上也面临着较大的风险。早期临床研究认为，即刻种植难以获得较理想的美学效果。
近年来，国内外大量学者的研究认为上前牙即刻种植要想获得最佳的功能和美学效果正确的种植体植入位置及维持软硬组织的轮廓是至关重要的。拔牙后牙槽骨会快速发生生理性吸收(骨宽度平均丧失3.8mm，骨高度平均丧失1.24mm)及软组织退缩导致即刻种植后期美学效果不佳。当前研究共识认为，上颌前牙美学区种植体唇腭向的植入位置应在新鲜拔牙窝腭侧1～2mm的骨组织内，种植体边缘与唇侧骨板间的间隙应＞2mm，在该间隙中植入适当的骨替代材料能保证种植体唇侧骨板的厚度，过于偏唇的植入轴向，会导致唇侧骨板的吸收和软组织的退缩。现就种植体植入深度、软硬组织美学风险进行综述。
1.软硬组织的美学风险
上颌前牙区因为其独特的解剖结构，牙齿发生外伤率较大，上颌前牙缺失的主要原因是根折、根尖周病变，牙周病变及龋齿。2008年第4届国际口腔种植学会共识会议将美学视为即刻种植的风险，主要表现在种植体唇侧骨板吸收及牙龈的退缩造成的美学效果欠佳。而薄的牙龈生物型、种植体不理想的唇舌轴向以及薄或缺损的唇侧骨板被认为是引起牙龈退缩的危险因素。完整的唇侧骨板和唇侧骨板厚度≥1mm是即刻种植理想骨量下最重要的两个条件。当这两个条件均存在时，种植体颈部唇侧牙龈退缩、软组织形态平坦的风险较低。因为长期受到根折、根尖周病变病理过程的影响，上颌前牙的唇侧骨板通常欠完整。国外学者利用锥形束CT影像评估唇侧骨板状态的研究结果显示，唇侧骨板的缺失比例高达24%～57%。
上颌前牙的唇侧骨板的形态主要是菲薄或有缺损，骨板的平均厚度为0.5～0.6mm，同时唇侧骨板的厚度与不同牙位具有相关性，Braut等对125例上颌前牙唇侧骨板厚度的回顾性研究发现，中切牙唇侧骨板厚度＞1mm的比例只占4.6%，第一前磨牙却高达27.5%。此外，Kan等研究23例患者发现唇侧骨板的缺损主要呈V、U、UU型。V型缺损主要发生在唇侧，U型缺损可以延伸至患牙邻牙的近远中，而UU型缺损甚至可以到达邻牙的近远中面。而经过1年后的结果显示，V型缺损唇侧龈缘吸收量＞1.5mm的比例为8.3%，U型及UU型所占比例分别为42.7%、100%。
另一方面牙龈的生物型对即刻种植非常重要，即刻种植唇侧牙龈的退缩在多个研究中均有发现，当牙龈生物型为薄龈型时，后期修复的美学风险较高，而厚龈型更利于牙周维护，附着重建以及可以获得更佳的美学结果。Kan等对45例进行上颌前牙即刻种植患者的软组织进行观察分析，平均观察时间为32.5个月，牙龈生物型为薄龈型和厚龈型。结果显示厚龈型的近远中龈乳头及唇侧龈缘软组织退缩量更少。Buser等总结2008年以后完整拔牙窝及中厚型牙龈生物型的即刻种植的研究发现，唇侧牙龈的退缩量较小。虽然即刻种植已被越来越多的医师选择，但手术本身仍存在较大的风险。在临床病例选择中，尤其对于年轻医师要严格把握手术适应证:拔牙位点应有厚且完整的唇侧骨板，且唇侧骨板的厚度≥1mm；牙龈生物型为厚龈型或者中间型；拔牙位点没有急性感染，并且根据软硬组织的状况评估患者可能出现的美学风险。
2.即刻种植植入深度
2.1以牙槽嵴顶为植入基准
拔牙后牙槽骨会迅速发生重建，唇侧骨板较舌侧骨板薄，唇侧骨吸收会更明显。Chen等研究发现2个月内唇(颊)侧骨板会发生显著变化，完整唇侧骨板随着牙槽骨的吸收会逐渐演变为骨开窗和骨开裂。而在此前有研究表明，拔牙窝唇侧骨板的吸收更明显是因为唇侧骨板主要由束状骨组成，同时研究发现唇侧骨板较舌侧骨板更薄，这也就能清楚解释唇侧骨板更容易吸收的原因。当前的共识认为上前牙即刻种植并不能有效阻止唇侧牙槽嵴水平向和垂直向的骨吸收，但较拔牙后骨吸收的量相对减少。另外，有研究显示上颌前牙美学区即刻种植在负载后1年，唇侧骨板的高度平均吸收近1mm，相较于拔牙后的骨吸收，吸收量相对减少。
上前牙即刻种植植入的三维方向在唇腭向及近远中向现已达成较为一致的共识，但在植入深度上还没有一个准确的范围。要想达到较理想的美学效果，种植体的植入深度应在合理的范围内，过浅或过深的植入将增加美学风险。一些学者的早期动物实验已经证实，即刻种植植入深度至少应位于嵴顶下1mm，防止骨吸收导致种植体粗糙螺纹的暴露。Calvo-Guirado等认为嵴顶下植入种植体时，种植体的骨结合率较佳，同时种植体周围的骨吸收更少。相似的是，Calvo-Guirado等也选择Foxhound犬建立动物模型，发现骨下种植体可以相对减少牙槽骨的吸收，也可以增加骨结合的面积。
当前即刻种植在嵴顶下的植入深度并没有达成一致的共识，有学者认为，种植体平台应位于牙槽嵴顶下2～4mm。然而，在前牙选择颈部膨大设计的种植体时，膨大的颈部会阻碍种植体到达嵴顶下2mm的位置，种植体冠方软组织的空间不足，容易导致骨组织吸收及唇侧龈缘的退缩，牙龈乳头高度降低等美学风险。Chen等进行的研究发现，33%的上前牙即刻种植患者牙龈退缩量1～3mm，该研究认为这与其使用颈部膨大的种植体相关。而当使用颈部密螺纹种植体时，种植体与牙槽骨有更好的接触，骨结合面积更大，软硬组织表现更稳定，能显著减少边缘骨的吸收。
Calvo-Guirado等研究表明，种植体颈部密螺纹的设计使种植体与骨组织接触的表面积增大，种植体颈部应力分布情况较理想。近年来，种植体肩部设计彼此存在差异，最主要的区别就是两段式端端对接种植体和平台迁移设计种植体。最初，标准的两段式连接种植体的肩部深度的增加被认为是为了补偿垂直骨高度的损失，但是一些学者证明，两段式植体的设计如果过深的植入将会增加牙槽骨的吸收。而当选择具有粗糙颈部及有变化平台设计的种植体时，可以允许外科医师将种植体放置在嵴顶下较深的位置。
2006年，Lazzara首次提出平台迁移概念，即两段式种植体采用直径小于种植体肩台的基台，修复基台的边缘止于种植体肩台边缘的内侧。大量临床研究证明，种植体周骨组织在具有平台迁移设计的种植体中能更好地保存，主要是该设计可显著减少微动、微间隙的细菌作用，增加种植体的生物学宽度，分散种植体颈部的应力，从而减少骨吸收。此外，研究证明，基台直径与种植体直径差值越大，种植体颈部的骨组织丧失越少。基于大量学者的研究成果，在前牙区选择平台迁移的种植体能避免大量骨的吸收。Weigl和Strangio认为当种植体需要植入更深来确保初期稳定性时，应考虑有平台迁移的种植体。
Degidi等对68例患者进行即刻种植，在嵴顶下2mm植入具有平台迁移设计的锥形种植体，经过24个月的跟踪观察，种植体周软硬组织均较为稳定。Lemes等并未选择嵴顶下2mm的深度作为植入标准，他们以嵴顶下1～2mm为基准即刻植入莫氏锥度连接的种植体，评估6个月后种植体唇侧骨板及嵴顶牙槽骨的变化。结果显示，唇侧骨板平均吸收1.68mm。虽然种植体唇侧牙槽嵴顶会发生吸收，但也只是替代骨改建的过程，同时该学者认为，因微间隙远离骨组织及可以抑制细菌生物膜的发展，相比内六角连接种植体，莫氏锥度种植体能更有效维持种植体周软硬组织的结构。
当前大部分学者建议种植体的植入深度应低于嵴顶，但也有学者采用平齐嵴顶植入的方法，他们认为带有平台迁移设计的种植体即使平齐嵴顶植入，术后仍能获得较好的美学效果，同时种植体周软硬组织能维持稳定的状态。Canullo等在22例前牙即刻种植的双盲随机临床对照试验中评估软组织的变化，平均随访时间为25个月。结果显示，平台迁移设计的种植体在平齐嵴顶植入时不仅能维持软硬组织的稳定，更能促进软组织的增长。
为对比不同植入深度下种植体软硬组织的变化，郑群英等使用三维有限元分析软件分析平台转换种植体分别在牙槽嵴水平、牙槽嵴顶下1mm、嵴顶下2mm植入时应力分布的情况，实验结果表明，在平台转换种植体中，随着种植体植入深度的加深牙槽嵴顶骨质的应力值有效降低，且较对照组小。而常规种植体植入深度变化时种植应力没有发生较明显变化。垂直加载下，平台转换种植体的应力分布与植入深度无明显相关性；而常规基台的应力分布随植入深度的增加逐步呈现上升的趋势。因此认为，平台转换种植体在嵴顶下植入时可以改善牙槽嵴顶应力分布，相较于常规种植体具有较大优势。
2.2以釉牙骨质界为植入基准
近年来，相关研究揭示，天然牙的生物学宽度同样适用于种植牙。种植体周围软组织的体积维持在相对恒定尺寸，大约3mm。种植体的生物学宽度主要由牙槽嵴顶上方1mm的结缔组织以及连接上皮和龈沟上皮组成的2mm的上皮结构组成。牙槽骨的骨量在保持前牙美学区种植体软组织的稳定中起关键作用。当近远中以及唇侧牙槽骨发生吸收时，唇侧龈缘、近远中龈乳头会发生退缩。在前牙美学种植中，种植体与修复体之间的位置关系主要取决于种植体平台的位置，因为它会影响软硬组织的反应。在植入深度上，种植体平台太偏根方会导致大量的骨吸收，不仅近远中骨会发生吸收，唇侧牙槽嵴顶也会发生吸收，从而导致软组织的退缩。
目前认为上颌前牙美学区种植体植入深度要求种植体颈部的位置应位于邻牙或理想种植体龈缘线的根方3～4mm，当种植体肩台与龈缘或邻牙釉牙骨质界之间的距离＜2mm时，种植体的植入深度不足，种植体上部修复体与邻牙的形态难以协调。当种植体肩台在冠根向低于釉牙骨质界4mm时，为了补偿植体植入深度过深造成的美学效果不协调，通常需要上部结构位于更深的龈下位置和增加较多的软组织来覆盖修复体。因此，上颌前牙区种植体在冠根向的植入深度不应大于邻牙釉牙本质界4mm。相关学者分别在釉牙骨质界下3mm植入种植体时，对种植体周软组织和硬组织的保存进行了研究。Groenendijk等分析16例上前牙即刻种植后唇侧骨板的变化，平均随访113周，结果显示唇侧骨板厚度维持在1.8mm，同时唇侧嵴顶骨高度平均增加1.6mm。
在2年的随访观察期间，种植体周硬组织虽较为稳定，但对于上前牙即刻种植，短期的临床观察并不能成为得出结论的依据，同时该研究的数量较为有限，具有一定的局限性。而Ｒoss等对47例患者种植体周围软组织变化5年的回顾性研究发现，牙龈的平均退缩量在戴冠、3个月、1年、5年分别为0.17、0.27、0.3、0.3mm。同时5年内有24例患者牙龈未发生退缩。该试验结果较有力地证实了在距釉牙骨质界下3mm的深度植入种植体，5年内软组织情况较为稳定，同时表明，种植体周围骨组织同样维持在一个稳定的状况。
3.结语
当前即刻种植在嵴顶下的植入深度虽未达成共识，但在嵴顶下合理范围内植入种植体，能代偿骨改建过程中骨吸收导致种植体螺纹暴露，避免美学风险。植入植体时不应完全参考种植体肩台与嵴顶的关系，同时也要参考种植体平台与邻牙釉牙骨质界间的关系，以此来获得最佳的治疗效果。此外，上前牙即刻种植植入深度对种植体周软硬组织的影响，短期内并不能评判软硬组织的稳定状态，还需从中长期来观察，大样本的研究也是重要的依据。
