种植修复中的软组织美学

    软组织和硬组织始终是种植领域两个最重要的课题。相对而言，人们对硬组织的探索起步较早，认识也相对成熟。在种植美学中软组织是外在的表现，骨组织是内在的基础。良好的种植美学修复首先依赖足够的硬组织的支持，但随着人们对种植美学认识的发展和技术的进步，软组织不仅是种植美学的外在表现，软硬组织美学之间存在更紧密的联系和互相作用的关系。
    这种相互关系伴随着种植治疗的始末。硬组织的“硬”和软组织的“软”共同构成了口腔种植的“美”。只有“软”“硬”兼施，才能达到最佳的种植美学效果。近些年，软组织美学已成为种植领域最前沿和最热门的话题。人们对软组织的处理（soft tissue management）已渗透到种植修复的方方面面，包括拔牙后的位点保存，种植手术中的各种转瓣技术，各个阶段的软组织增量技术，修复阶段的软组织引导和塑形，还有各种软组织缺陷的修复等。
    然而相对于硬组织，软组织的处理往往具有更大的未知性和不确定性。要想做好种植软组织处理，我们需要对软组织有一个更加全面而深入的认识和理解。本文综合目前软组织研究发展的现状以及本课题组在种植软组织方面的实践和思考，提出全面认识种植软组织的几大要素，包括两个角度（宏观和微观），三个维度（厚度、高度和宽度）和六个参数。
    从宏观的角度，需要在三个维度上立体地认识种植体周围软组织，包括四个重要参数：种植体周围软组织的厚度、种植体周围软组织唇/颊舌侧高度、种植体周围软组织近远中高度和角化龈的宽度。从微观的角度，有两个重要的参数：一是种植体周围的血供，二是由牙龈结缔组织内部的胶原纤维等组织结构所形成的软组织张力（soft tissue tension）。对于种植修复来讲，这些参数不仅是美学参数，还是非常重要的生物学参数，它们的背后隐含着很多重要的生理、生物学基础。本文将详细阐述这六个参数各自的美学、生理和生物学意义。
    1.种植体周围软组织的厚度
    从种植宏观美学的角度，种植体上方软组织的厚度与牙槽嵴的轮廓美学相关。Chu等的研究表明，当种植后唇侧软组织的塌陷量＜0.5mm时，大多数人肉眼无法辨认。从正面观我们很难辨认出右上中切牙为种植牙。只有从切端角度才能清楚地看到唇侧软组织丰满度的塌陷。而当唇侧软组织的塌陷量＞1mm时，就会出现明显的美学缺陷。种植体上方软组织的厚度还是一个非常重要的生物学参数。
    Berglundh等在1991年就已提出来，种植体周围的软组织在基台周围能够形成一圈封闭性很好的“袖口”，它能保护种植体免受刺激因素侵入，减少种植体周围炎的发生，减少骨吸收，同时维持牙龈形成良好自然的形态。Hermann等也指出，种植体基台与其周围软组织结合所形成的软组织屏障与天然牙的生物学宽度很相似，发挥了同样的作用。然而口腔是一个非常复杂的外环境，为了抵御外界的刺激，种植体和天然牙一样，在其穿龈袖口周围会有一个长期慢性的炎症细胞浸润，其浸润的深度大约1.5mm。因此为了维持种植体周围软组织的长期稳定性，软组织的厚度应＞2mm。
    2.种植体周围软组织唇/颊舌侧高度
    种植体周围颊舌侧软组织高度指的是颊舌侧龈缘正中到种植体骨结合最冠方的垂直高度。该高度是在连接愈合基台之后由软组织的改建形成的。Berglundh等于1996年发表的比格犬动物实验研究阐释了种植体上方软组织高度的形成过程。当缺牙区软组织的厚度足够（约4mm）时，基台连接之后不会导致骨吸收，在基台周围形成大约4mm的软组织高度（包括2.1mm的结合上皮和1.8mm的结缔组织）。当缺牙区软组织的厚度较薄（＜2mm）时，基台连接之后会导致一定量的垂直向骨吸收，最终形成大约3mm的软组织高度（包括2.0mm的结合上皮和1.3mm的结缔组织）。
    可见种植体周围软组织在颊舌向的高度为3.3～3.9mm。这也是软组织封闭所必需的一个高度，当高度不足时机体会通过骨吸收的方式代偿性地重建这个高度。近年来学者们针对这个问题又展开了进一步的研究。Linkevicius等的研究证实，对于厚龈生物型（或称牙龈表型）患者，即便采用平台对接式基台连接方式，种植后骨吸收并不明显。而对于薄龈生物型患者，即便采用平台转移式基台连接方式，种植后仍然会发生明显的骨吸收，与对照组（平台对接式种植体）相比没有统计学差异。
    也就是说，平台转移式种植体虽然能够在一定程度上减少骨吸收，但对于薄龈生物型患者却发挥不了作用。这些研究进一步说明了种植体周围必须要有一定的软组织高度，才能形成有效的软组织封闭（或称种植体周围生物学宽度）。因此对于薄龈生物型（或称牙龈表型）患者，在种植的同时有必要采取一定的软组织增量措施，以减少种植后的骨吸收以及由此带来的美学问题。
    3.种植体周围软组织近远中侧的高度
    种植体周围软组织的高度（近远中）对于形成龈乳头的外观起到了至关重要的作用。要想了解种植体周围龈乳头的形成机制，我们首先需要了解天然牙周围龈乳头的形成机制。Tarnow等的研究证实，天然牙从骨嵴顶到龈乳头顶点的距离大约为5mm。
    而唇侧骨嵴顶到龈缘的距离大约3mm（包括2mm的生物学宽度和1mm的龈沟深度），以此计算，唇侧骨嵴顶与近远中骨嵴顶的垂直距离应为2mm，近远中骨嵴顶与唇侧釉牙骨质界应在同一个水平高度上（笔者注：该计算为针对平均水平的一个比较粗略的估算，如果患者为尖圆形牙冠或者方圆形牙冠，可以以此类推）。对于单牙种植来讲，种植体和天然牙之间骨嵴顶到龈乳头之间的垂直距离为4.5mm，假设种植后完全没有邻面的骨吸收，种植修复后龈乳头的高度不会发生明显变化。这种情况通常发生在单牙即刻种植之后。当多颗牙齿连续缺失时，两种植体之间骨嵴顶到龈乳头之间的垂直距离仅为3.5mm。
    假设两种植体之间没有骨高度，则只能形成0.5mm的龈乳头（0+3.5－3=0.5），“黑三角”的形成是必然的。当多颗牙连续缺失伴有一定的垂直向骨吸收时，相邻两种植体之间很难达到一定的骨高度。此时可以采用种植体支持的双端固定桥或者单端固定桥修复，同样可以达到可接受的美学效果。
    种植体和桥体之间的骨嵴顶到龈乳头的垂直距离最多可以达到5.5mm。即便种植体近中或远中没有骨高度，最后仍然可以形成2.5mm的龈乳头高度（0+5.5－3=2.5）。
    4.角化龈的宽度
    虽然角化龈对于种植体的长期稳定并不是必需的，但是在美学区一定宽度的角化龈对于获得理想的软组织美学效果却是很必要的。各种角化龈增宽的术式不是本文讨论的重点。一个值得探讨的问题是天然牙或者种植牙周围的角化龈是如何形成的，或者由什么因素所决定的。有人认为牙龈的角化是由来自咀嚼的机械刺激形成的。也有人认为牙龈的角化是由基因决定的。如果是后者，牙龈的角化是由上皮的基因决定的呢，还是由结缔组织的基因决定的呢?Karring等的系列动物实验很好地诠释了这个问题。通过两个三角形的转位瓣，术者把角化龈转移到牙槽黏膜上，把没有角化的牙槽黏膜转移到牙龈的位置。
    4个月之后，原来的角化龈转移之后仍然是角化龈，而没有角化的牙槽黏膜处又长出了角化龈。进一步的组织学研究证明牙龈的角化上皮和牙龈的结缔组织是伴随存在的，牙龈的角化是由其下方的结缔组织的性质（或者基因）决定的，咀嚼的机械刺激只能是一个诱发因素，而并非是决定因素。本课题组的临床实践与该结论颇有相符之处。
    即刻种植的同时在唇侧骨板的唇侧，骨膜的上方锐分离制备口袋样（Pouch）的受植床，将取自上颌腭部角化黏膜的游离结缔组织植入受植床内。结果治疗后两中切牙附着龈的宽度明显增加，膜龈联合的位置明显向根方迁移。这说明移植的来自上腭角化黏膜的结缔组织很可能促进了受植位点局部黏膜的角化，或者最少实现了局部牙龈的附着而成为附着龈（是否实现了局部的角化尚待进一步求证）。笔者认为该术式有可能成为角化龈增宽的一种新的术式。当然其技术细节和适应证都有待进一步的研究。
    5.种植体周围的血供
    血供是所有手术都不可回避的问题。正常情况下牙龈的血供非常充足。主要来自：①牙周膜来源的血供；②骨膜上血管丛；③骨和骨髓来源的血供。然而很多种植手术的软组织瓣血供尤其是创缘血供非常有限。比如在GBR手术中，由于牙齿已被拔除，来自牙周膜的血供已经不复存在了；在骨面上盖骨粉和胶原膜，来自骨和骨髓的血供也被阻断了；软组织瓣需要做充分的减张，减张过程中骨膜上血管丛的血供也在很大程度上被破坏。因此GBR术后创缘的血供问题经常是很严重的。
    血供不足是导致术后创口裂开的重要因素之一。由血供不足导致的创口裂开和由张力过大导致的创口裂开在临床上的表现是不一样的。前者创口裂开创缘是整齐的，后者是不整齐的，而且可以看到组织坏死后形成的伪膜。因此在做种植软组织手术的时候，要特别注意尽可能保留血运，尤其是创缘处的血运。切口的位置、翻瓣的设计、缝合的方式、缝线及缝针的选择、软组织瓣的长宽比及厚度等都会影响血运，每个细节都需要特别关注。
另外，牙龈血运的流向主要是从近心端向远心端，在做瓣的设计和缝合的时候应尽量不要阻断垂直向的血运流向。水平褥式缝合如果应用不当，会阻断垂直向的血运，类似“紧箍咒”一样将血运“箍”住，从而影响创口的愈合。
    6.种植体周围的软组织张力
    牙龈内部含有大量胶原纤维，这些胶原纤维交错排列，形成环形组纤维（circular fibers）、龈牙组纤维（dentogingival fibers）、牙骨膜组纤维（dentoperiosteal fibers）和越隔组纤维（trans-septal fibers）。这些胶原纤维对于维持牙龈的张力、质地和形态都发挥了非常重要的作用。从分子的层面，牙龈的结缔组织内还含有大量的蛋白多糖和葡聚糖。这些大分子一方面起到分子筛的作用，维持牙龈内部稳定的内环境，另一方面还可以有效地抵抗外界的压力。当受到外界压力的时候，这些大分子会发生形变，当外界压力去除的时候，这些大分子又可以回复到原来的形态，从而保证牙龈一定的弹性和张力。
    由胶原纤维和大分子所形成的张力确保了牙龈能够很好地贴附在牙齿表面。当牙齿被拔除之后，牙龈的张力又可以使拔牙窝尽快关闭，保护下方的血凝块，从而促进创口的尽快愈合。拔牙之后拔牙窝口迅速缩窄，当把种植体植入之后，拔牙窝口又进一步缩窄。这原本是机体的一种积极的创伤愈合机制，然而对于种植却起到了负面的影响。拔牙后失去了牙齿的支持，软组织的张力便加载在了唇侧骨板上，从而加重唇侧骨板的吸收。林野等的研究也很好地证明了软组织的张力对于拔牙后唇侧骨板的吸收所发挥的作用，当通过钛板等装置把张力解除之后，唇侧骨板的吸收大大减小。
    因此拔牙之后，采用必要的措施，维持或抵抗牙龈的张力可以有效地减小唇侧骨板的吸收和塌陷，从而获得更好的美学效果。比如拔牙之后在拔牙窝内植入骨粉（即位点保存技术）、采用卵圆形桥体或者游离龈移植封闭拔牙窝口、在即刻种植的同时进行即刻临时冠修复等。本课题组对卵圆形桥体技术做过一个前瞻性临床研究，很好地证实了卵圆形桥体对于减少拔牙后骨吸收所发挥的重要作用。因此，软组织张力是牙周和种植体周围软组织美学的重要影响因素，本课题组提出了软组织张力理念（soft tissue tension，STT），通过调控种植体周围的软组织张力达到维持或改善种植软组织美学。
    软组织张力理念可以用于指导软组织美学的临床实践，除了用于减少拔牙后骨吸收，还可以用于指导天然牙及种植牙周围软组织的引导和塑形，通过改变牙周软组织张力可以改变牙龈的位置和形态。种植之后，右上中切牙牙龈缘的位置较低，通过调整穿龈轮廓的形态，改变种植体周软组织的张力状态，可以影响龈缘的位置及形态。
    在软组织张力理念的基础上，本课题组还进行了提高种植体周围软组织附着等的研究。我们通过化学改性（聚多巴胺涂层、RGD活性蛋白分子涂层及物理改性（低温等离子喷涂、紫外线照射）等方法，证实改性后的氧化锆基台表面能更好地促进成纤维细胞附着，同时抑制种植体周围炎主要致病菌的粘附。
    综上所述，要想做好软组织美学，需要对周围软组织有一个全面而深入的理解和认识。种植体周围软组织的厚度，种植体周围软组织唇/颊舌侧高度，种植体周围软组织近远中高度和角化龈的宽度、种植体周围的血供，以及种植体周围的软组织张力是影响种植软组织的六个关键因素。而通过表面改性促进种植体周围软组织附着以及增强表面抑菌是提高种植软组织美学，同时减少种植体周围炎发生的有效方法。