种植失败原因分析

    自20世纪70年代Branemark首次提出骨整合理论以来，种植义齿修复已成为目前牙齿缺失后最常见的修复方案之一。尽管种植体的存留率和成功率均较高，但种植失败仍时常发生。目前国内外关于种植失败的原因已经有大量的文献报道，但其相关影响因素的分析缺乏同质性，也存在争议。本文总结了近年相关的文献报道并结合笔者团队的临床经验，通过对种植失败的原因及其影响因素进行述评和典型病例的举例，以期为临床工作者提供参考。
    1.失败类型和典型病例
    种植体植入后与周围骨组织形成直接、稳定的结合，其间不存在骨以外的其他结缔组织等，这种种植体-骨组织间牢固、稳定和持久的连接称为骨整合，对种植体的生存至关重要。当骨整合丧失，随之而来的便是生物性失败以及继发的种植体脱落。早在1998年，Esposito教授根据种植失败的原因将失败归为以下四种类型：生物性失败、机械性失败、医源性失败和患者适应性不足。
    1.1 生物性失败
    种植体的生物性失败指的是宿主不足以建立或维持骨整合，种植体周围被大量纤维结缔组织包裹。通常根据失败的发生时间，可进一步将种植体失败分为早期失败和晚期失败。这个分类法相对较简单，在众多研究中也受欢迎。
    1.1.1 早期失败
    早期失败是指种植体植入后初始骨愈合过程受到了干扰，未能实现骨整合，发生在功能性负荷之前。研究表明早期失败的发生率为0.76%～7.47%，这类失败通常发生较快，有研究显示30%左右的早期失败发生在种植体植入后1个月以内。影响早期失败的因素很多，包括全身疾病、口腔局部因素、手术条件以及患者习惯等，术中骨灼伤、术后感染和青霉素过敏是重要的失败原因。
    1.1.2 晚期失败
    晚期失败是指骨整合建立后的失败或者种植体的功能性失败，无法维持已实现的骨整合，发生在功能性负荷之后或者第一次临时性修复去除之时。晚期失败的发生率为2.1%～11.3%。当涉及晚期失败时，种植体周围炎、负荷超载以及修复体设计不当等因素对晚期失败的影响更大一些。
    1.2 机械性失败
    机械性失败是指由种植体机械并发症引起的失败，比如种植体折断、种植体颈部折裂、基台折断和中央螺丝折断等，可能是因种植体上部修复设计不当、负荷过重或感染引起。感染和创伤经常同时存在或相继发生。种植体折断的高度往往与种植体-骨接触的界面相一致。感染引起的种植体周围骨丧失(种植体周围炎)可能导致种植体折断，反过来种植体周围感染也可以继发于咬合创伤，导致种植体骨丧失而发生失败。
    1.3 医源性失败
    种植体植入后能实现正常的骨整合，但是由于三维位置不理想，出现严重的美学并发症和种植体周围炎，需要拔除重植；或者种植体轴向不对，不能用作支撑修复的一部分；由于侵犯邻近解剖结构(如下牙槽神经)而被移除的种植体也属于此类失败。
    1.4 患者适应不足
    此类主要是由于患者的审美不满或者期望值过高，修复后在美学或者功能上未能满足其要求，从而引发医患纠纷。也有个别患者种植修复后一切正常，功能正常、美观良好、局部没有炎症等任何问题，但患者自觉心理不能接受这颗种植体，需要医生拔除。
    2.种植体失败相关危险因素
    近年来，国内外学者对种植体失败的原因及其相关因素分析开展了一系列研究，全身疾病、不良习惯、口腔卫生状况、手术条件、服用药物等均可能导致种植体的失败。临床医生对种植体失败危险因素的认识至关重要，失败的风险更是值得监测和讨论的。
    2.1 患者因素
    2.1.1 性别和年龄
    关于性别方面，大部分临床研究认为性别是影响种植体失败的重要因素。Chrcanovic等的系统性回顾研究分析了性别对种植失败的影响，结果表明男性患者更容易出现失败。但也有部分文献认为性别与种植体失败之间不存在相关性。
    年龄曾经被认为是影响种植体预后的重要因素之一，随着年龄增大，种植失败的风险也增大。然而，近些年的研究表明年龄本身并非影响种植体失败的直接因素，多数研究结果表明高龄患者也有着较好的种植远期效果。一项系统性评价纳入了11项研究，结果显示老龄患者(>65岁)种植体的5年、10年存留率分别为96.2%和91.2%，认为高龄患者不能作为种植治疗的禁忌证。
    目前直接比较青年和老龄患者种植体存留率的研究较少，但是总体认为年龄与种植体最初的骨结合无关，老龄患者的成功率与青年患者相似。因此，认为年龄并不能作为种植治疗的限制因素，只是年龄越大，往往可能伴随有更多的全身性疾病，如骨质疏松症(osteoporosis， OP)、糖尿病等，相对较差的骨质条件和可能更长的愈合时间。另一方面，老年患者尤其是老年男性患者常常缺乏口腔保健意识，口腔卫生较差，从而无法维持种植治疗的长期稳定。
    2.1.2 个人习惯：吸烟和磨牙症
    吸烟是普遍公认的对种植体失败影响较大的因素之一。吸烟产生的尼古丁等有害物质会降低白细胞活性，导致趋化迁移率降低，吞噬活性降低，感染抵抗力降低和伤口愈合延迟。吸烟产生的一氧化碳和氰化物等残留物也会延迟伤口愈合，并与尼古丁一起抑制细胞增殖。吸烟还通过增加外周阻力和血小板聚集而降低血流量，从而影响骨整合过程。
Chrcanovic等指出，吸烟患者的种植失败率比不吸烟患者的种植失败率高2.23倍。2020年的一篇系统性评价筛选了5 035篇文献，纳入23篇研究(31 129枚种植体)，指出与非吸烟者相比，每天吸烟超过20支的患者种植失败的风险显著增加，并且吸烟数量越多，失败的风险就越高。
    磨牙症是咀嚼系统的一种运动障碍，表现为颌骨肌肉的重复活动和上下颌牙齿的无功能接触。磨牙症最重要的特征是咬紧牙关或异常的磨牙。基于临床医生的经验，磨牙症通常被认为是种植的禁忌证。研究表明有磨牙习惯患者的磨牙区咬合力更大，更容易发生负荷过载，导致种植体机械并发症。另外，负荷过载还会引起骨重建和骨吸收的失衡，从而导致种植体周围炎的发生。
    2015年的一项系统性分析指出虽然磨牙症患者的种植体存活率低于非磨牙症患者，由于磨牙症并没有一致的诊断标准，因此，磨牙习惯对骨内种植体的骨整合和存留率的真正影响尚不明确。临床上如果患者患有清醒状态时的磨牙症，临床医生应该建议他/她自我监测和控制这类问题。如果患者患有夜磨牙症，则建议使用夜磨牙保护垫来减少种植牙并发症的发生。
    2.1.3 全身和局部因素：OP、糖尿病、药物服用和牙周炎
    OP是以骨量减少和骨微结构变化为特征的全身性骨代谢疾病，临床上多发于50～75岁的绝经后妇女。由于绝经后雌激素水平的降低，新陈代谢的变化，导致骨质流失加快。在考虑种植手术时，由于骨密度降低，OP会影响种植体植入的初期稳定性。因此，对于OP患者，建议延长种植体的骨愈合时间或采用更保守的治疗方案。
    曾经OP被认为是种植体失败的高危因素，是口腔种植手术的禁忌证，近些年该观点逐渐被否定。多项研究和系统综述表明，OP和无OP患者的种植体存留率差异无统计学意义。然而，OP患者的种植体周围骨质流失较无OP患者明显增加，被认为是种植体边缘性骨吸收的危险因素。双膦酸盐类药物是治疗OP的常用药物，口服双膦酸盐后发生颌骨坏死风险显著提升已经被证实，种植手术时需要慎重。
    糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和(或)作用缺陷而引起的代谢性疾病，主要表现为慢性高血糖，并引发一系列心、脑、肾、眼并发症。患者常伴有钙磷代谢紊乱、继发性骨质疏松以及免疫系统功能受损。长期的高血糖可通过抑制成骨、促进破骨来影响骨代谢，降低种植体骨结合能力和种植修复的长期成功率。
    针对有种植需求的糖尿病患者，血糖水平的控制是整个治疗中都不能忽视的。此外，糖化血红蛋白也是反映糖尿病患者血糖水平的重要指标，并且是血糖控制的金标准，Tawil等通过临床研究发现当其小于7%时，患者的种植体存留率和边缘骨吸收与健康人群并无明显差异。糖尿病患者由于长期高血糖引起的免疫系统的缺陷会增加术后感染的发生率，因此要更加重视局部和全身的抗炎处理，Keenan等认为糖尿病患者术前服用2 g阿莫西林能足够起到预防感染的作用。
    在口腔种植手术中是否要预防性地使用抗生素是一个争议的话题，临床医生在面对这一问题时常常陷入两难。目前较多的方案是建议在种植手术前1 h服用2～3 g阿莫西林，以控制术区的早期感染和预防种植体的早期失败。有研究观察了行种植手术的2 060例患者，术前服用阿莫西林，青霉素过敏者服用克林霉素代替，结果发现未使用阿莫西林的患者，种植失败率翻倍。
    青霉素过敏本身并不是构成种植体早期失败的直接因素，而是克林霉素的使用影响了骨整合，增加了感染风险和种植体失败的风险。临床上青霉素过敏的发生率为10%～20%，然而这个发生率被夸大了，其中80%～99%自诉对青霉素过敏的患者在测试后并没有真正的过敏，因此，鉴于青霉素过敏对种植体失败的负面影响，临床上建议对自诉青霉素过敏的患者再次测试，以确认他们是否真的过敏。
    牙周状况与种植修复的长期稳定密切相关，牙周疾病已被视为是种植失败的重要局部因素，特别是对于患有侵袭性牙周炎的患者。一项纳入13项研究的meta分析发现，牙周炎患者的种植失败率是牙周健康患者的1.69倍，并且边缘骨吸收也更多。
    慢性牙周炎状态下，局部过度的炎性反应以及异常的免疫细胞功能会延缓新骨形成，种植体-骨界面内会有更多的软组织介入。有研究表明牙周炎区域的菌群会逐渐扩散至邻近的种植体，即使在无牙颌全口种植的情况下，也会成为种植体周围骨吸收的一个促进因素。因此，对于牙周炎患者，种植术前需要全面的评估和牙周治疗，同时在种植手术和上部修复后也要格外关注并定期复查，以减少种植并发症和失败的发生。
    2.2 临床条件
    2.2.1 种植部位
    充足的骨量及理想的骨质为种植的先决条件，据报道后牙区的种植体是晚期失败的一个重要因素，尽管一些研究没有发现明显的相关性，可能是由于后牙区承受的咬合力明显比前牙高。与前牙区相比，后部区域的牙菌斑积聚风险也更高，牙菌斑的积聚与牙龈炎症更容易导致种植体周围炎从而继发失败。而上颌后牙区曾被报道为种植体早期失败的风险因素，这可能跟上颌后牙区的骨质条件相对较差有关。
    2.2.2 种植体尺寸
    大多数研究认为长度和直径是影响种植体存留率的因素之一。当使用短植体(6～9 mm)时，种植体的早期失败率更高。有学者发现细直径种植体植入时(<3.5 mm)，发生种植失败的风险更高，这可能是由于细植体通常植于骨量不足的区域的原因。然而，Flanagan等认为种植体直径控制在4.7 mm以内为佳，更粗直径的植体其周围骨量减少、血供较差，在种植体的早期愈合阶段更容易发生骨愈合失败。
    2.3 医生因素
    2.3.1 手术因素
    手术操作不当，容易造成种植体早期骨结合失败。有研究表明，骨组织在47 ℃ 1 min可使骨细胞坏死，60 ℃ 1 min便可造成骨细胞不可逆的坏死。当骨质较硬且术中操作时间较长时，应选用锋利的钻针进行窝洞预备，反复上下提拉并使用大量冷却水冲洗，及时有效的降温，避免因冷却不足造成骨灼伤。
    2.3.2 修复因素
    修复设计与技术不当，特别是基台没有完全被动就位，会导致种植体颈部折裂或种植体颈部骨吸收严重。在进行修复操作时，必须达到牙合与力学因素的和谐、功能与美学的统一。种植义齿修复后如果存在早接触、牙合干扰，则形成牙合创伤，破坏种植体骨整合界面，导致种植义齿失败。后牙区的种植修复体设计与咬合管理最主要的目的是达到良好的咀嚼功能同时避免过负荷导致的种植体骨整合失败。种植修复体的被动就位和咬合管理是保证种植修复长期成功的重要措施。
    3.结论
    口腔种植技术虽然在快速发展，种植体的失败并不是单一因素引起的，而是多因素共同作用的结果。现阶段的研究还是以回顾性研究为主，建议今后多一些前瞻性的研究以及控制变量因素和加大样本量等以期获得更可靠可信的研究结果。
    除了上述考虑因素以外，患者术后随访和依从性对种植成功预后也很重要，大多数患者在实际失败之前植入部位有黏膜炎症或刺激的迹象，因此，患者依从性良好和植入手术后实施维护计划可以提高种植预后。还有一些目前不明原因的失败，需要我们经过更深入的研究来探寻其原因。临床医生在接诊患者时建议提前与患者进行适当的风险讨论，有助于医患双方提高重视程度，从而获得更佳的种植预后。