慢性牙周炎患者种植体周围炎预防的研究进展

    根据国家卫生计生委发布的第四次全国口腔健康流行病学调查显示：中老年人群牙周健康与口腔卫生情况较差，55~64岁年龄组人群牙龈出血的检出率88.4%，人均13.8颗牙；牙石检出率为96.4%，人均19.46颗牙；深牙周袋（≥6mm）的检出率为15.1%，人均0.36颗牙；附着丧失检出率（≥4mm）69.9%，人均5.17颗牙。本文对近年来慢性牙周炎患者的种植体周围炎相关影响因素、流行病学研究、评估工具、干预方法及未来研究趋势进行综述，以期提高我国人民的口腔健康水平与生活质量。
    1.种植体周围炎产生的机制及临床意义
    文献报道种植体周围炎的发病率为1.8%~56%，Jepsen等发现种植体周围炎的发病率在22%左右；Fransson等进行662例患者回顾性研究，报道种植体周围炎发生率在27.8%；在对1070颗种植体周围炎回顾性研究中得以发现40%的种植体存在骨吸收。有研究学者发现，在平均8年的回访中，种植体周围炎发生率为47.1%。种植体周围炎是影响种植牙远期存活率、导致种植体失败的主要原因。
    2.口腔种植诊疗术后种植体周围炎发生的影响因素现状研究
    种植体周围炎发生的个体因素包括性别、年龄、牙齿缺失部位、术前牙周炎严重程度，慢性牙周炎患者在种植体上部修复结构完成后边缘骨吸收量明显增加，吸烟、口腔卫生不良是牙周炎患者种植体边缘骨吸收的独立因素。种植体周围炎发生的种植体相关因素包括种植体直径、种植体长度、种植体长轴角度以及种植术的附加手术。
    2.1性别
    Matarazzo等的研究认为种植体周围炎与男性患者显著相关[比值比（OR值）=1.954]。然而，在Renvert等回顾性研究中则有相反的观点。Chou等对超过1500例患者种植体功能负载3年后进行随访分析，结果显示种植体周围炎和性别没有相关性，出现差异的原因可能与男性抽烟比例比女性更高有关。
    2.2年龄
    研究表明高龄是种植体成功率的影响因素，老年人身体机能、病理状态及心理都会有着一定的特殊性。随着年龄增长，种植体周围矿物质的丢失，骨质疏松，口腔颌面组织结构和功能都发生改变，颞下颌关节发生退行性变及神经功能减弱等，唾液分泌减少，以及新陈代谢随之降低，但年龄不能作为种植的限制因素，需要结合全身状况来综合评估。
    种植的成功关键在于种植点位的骨量和骨质，点位的骨量和骨质反应了牙齿缺失时间的长短。研究表明，老年患者和年轻患者的种植体成功率没有区别，年龄既不是危险因素，也不是预防因素，两者无相关性（OR=1）。
    相关系统评价纳入2221篇文献，11项研究的结果显示老年人（>65岁）种植体5年、10年的成功率在96.2%和91.2%，年龄不足以成为种植诊疗术的限制因素，而种植后老年人口腔健康自我维护至关重要。
    2.3牙齿缺失部位
    在Jemt等回顾性研究中，不同牙位种植体周围炎发生率有差异性，与上颌牙相比，下颌牙的种植体周围炎的发生率高。上前牙区有着特殊的解剖结构和手术要求，并且前牙牙齿缺失后，骨吸收速度较后牙迅速。前牙牙槽骨基于美学要求，如上前牙牙槽突前倾，前牙由于牙龈软组织薄，前牙的种植体周围炎发生率较后牙的种植体周围炎发生率高。
    2.4术前牙周炎
    Lopes等评估了牙周炎患者的种植体周围炎，虽然种植体有着稳定长期的修复结果，但种植体周围存在75%的牙周疾病，患者术前牙周炎严重程度的不同在术后种植体周围炎发生率有明显差异。Arunyanak等评价了200名患者种植体健康状况与牙周状况的关系，发现患有慢性牙周炎病史的患者，尤其是患有严重牙周病的患者，种植体周围炎的风险增加了2.5倍。
    2.5吸烟
    吸烟患者的种植体周围炎的发生率高于不吸烟患者。香烟的有害成分可降低龈沟液中白细胞数目、趋化运动率及减弱吞噬功能；在口腔内，有害成分通过口腔黏膜的吸收入血而产生局部血管收缩作用，影响牙龈微循环，损伤血管内皮，有利于细菌及其他毒素的侵入而发生感染。Chrcanovic等一项回顾性临床研究调查了2670名种植患者的10096颗种植体的种植体周围炎的危险因素，发现吸烟是种植体周围炎的独立危险因素，病理学研究表明尼古丁能促进破骨细胞的繁殖和生长；另外两项横断面研究也证实这一点，报告的OR值分别为3和5。
    2.6口腔卫生不良
    在患者完成种植体牙冠修复后，如果口腔卫生得不到重视，堆积的菌斑是种植体周围炎的始动因素；菌斑、牙结石等在种植体周围堆积，粗糙的种植体表面、基台及种植体上部修复结构、基台与修复结构中的间隙均是牙菌斑附着的最佳点，进而引起宿主的免疫炎症反应。
    由于菌斑的不断累积，口腔内软硬组织表现出牙龈指数、探诊深度增加，最终导致牙槽骨吸收、萎缩。金晓华等在297例患者共计454颗种植体中进行分析，其中198例口腔卫生差，骨吸收值（1.72±0.21）mm；99例患者局部卫生良好，骨吸收值（0.71±0.15）mm，两组骨吸收值具有统计学差异。
    3.种植体周围炎发生的种植体相关因素
    3.1种植体直径
    对于种植体直径的分类目前没有统一定义，临床上大多数学者认为，种植体直径>5mm被界定为宽直径种植体。Small等研究结果表明种植体直径是牙周炎患者种植体周围炎的影响因素，宽直径植体在维持种植体早期稳定性方面有着支持作用；然而Rodrigo等在临床研究发现窄直径（直径≥3.5mm）种植体周围炎的发生率在95.1%，窄直径植体更易诱发种植体周围炎。两者观点不同可能与样本量、样本中心单一以及宽窄直径的定义不一有关。
    3.2种植体长度
    目前对短的种植体定义并不明确，一般认为种植体长度越长与骨结合面积越大，相应稳定性越好，种植体周围炎发生率越低。
    3.3种植术的附加手术及种植系统
    由于牙周炎或者牙周炎导致的牙列缺失，根据时间的长短，牙槽骨会有不同萎缩、吸收，最终给种植手术带来骨量缺失和骨质不佳的风险，引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）能有效维持种植体所需的骨高度与骨宽度，研究显示行GBR手术的种植体周围炎发生率略低于常规种植体诊疗手术，但无明显差异。不同种植系统的植体表面处理技术、手术与修复方式虽有不同，有学者比较了种植体系统ITI、DENTIUM、BEGO，不同种植系统的种植体围炎发生率没有明显差别。
    4.干预方法
    目前对于慢性牙周炎患者导致牙列缺失后的牙种植术后的并发症，种植体周围炎的干预方法主要集中指导正确巴氏刷牙，掌握正确的刷牙方式与时间。在对如何使用牙间隙刷、牙线、含氯漱口液及口腔相关知识的健康教育方面我国人群的知晓率与使用率普遍不高。在针对慢性牙周炎患者在接受口腔种植诊疗技术后，建议通过以下4个方面的口腔专业维护，来降低慢性牙周炎种患者的种植体周围炎的发生率。
    4.1正确的巴氏刷牙法刷牙
    正确有效的刷牙方法推荐美国牙科协会的巴氏刷牙法，这种刷牙方法可有效清除牙齿表面及牙龈沟内菌斑，减少菌斑在种植体周围的附着与繁殖。牙龈与牙齿交界的地方沿着牙龈刷牙，该部位是牙菌斑、牙结石最易堆积的地方。上颌牙齿刷毛与牙龈线呈45°，刷毛朝上；下颌刷毛朝下，与牙龈线呈45°。牙膏在刷牙过程中起到摩擦剂的作用，牙膏对于预防牙周炎和种植体周围炎的作用上有无确定作用尚无文献报道。
    4.2正确使用牙线牙缝刷
    牙线、牙缝刷可弥补刷牙的盲区和死角。慢性牙周炎患者当牙龈萎缩、牙槽骨吸收时，牙齿近远中形成黑三角，牙刷刷毛很难对黑三角区域进行清洁，根据牙龈萎缩、牙槽骨吸收的程度，合理选择牙线和尺寸大小符合自己的牙缝刷对牙齿的近远中进行清洁，避免食物残渣的堆积、牙菌斑的形成。
    4.3氯己定漱口液的使用
    人类的口腔环境如同一个细菌培养基，存在着数以万计的细菌，由于种植体与牙槽骨之间缺少自然牙的牙周膜，在抵御细菌侵袭时，种植牙没有自然牙的天然优势，细菌繁殖与代谢产物均较自然牙严重。低浓度的氯己定含漱液具有抑菌作用，而高浓度氯己定含漱液有杀菌作用，可有效降低牙龈沟内细菌数量，提高口腔免疫水平，增加牙龈防御能力，减少蛋白酶与细菌给口腔组织带来的损伤，改善种植体周围牙周组织的健康；慢性牙周炎患者行种植术后建议能够养成每日用氯己定漱口液漱口的习惯。
    4.4口腔健康相关知识的健康教育
    在医院里让患者掌握牙周炎及种植体周围炎发生的原因、临床表现、患者相关的影响因素及预防方法，认识到定期复诊的重要性；在离院后可通过医院的公众号、视频号、微信群等多媒体技术让患者多接触口腔健康相关知识，分享牙周炎患者行种植诊疗术后种植体周围炎预防、治疗的成功经验。
    5.展望
    在老龄化社会背景下，慢性牙周炎在人群中普遍存在，是牙列缺失的主要原因。慢性牙周炎最终导致牙列缺失后的主要治疗方案是牙种植术，而种植体周围炎是种植体失败的首要原因，因此维护好种植体周围组织健康至关重要。目前对种植体周围炎的研究逐渐增加，预防慢性牙周炎患者种植体周围炎研究重点在加强对慢性牙周炎患者种植后的健康教育，提高人群对种植体周围炎的认识。
    借鉴国外对种植体周围炎的研究经验，完善适合我国人群口腔健康评估量表。积极调查我国种植体周围炎现状，特别是地区差异较大的地方，结合质性研究分析慢性牙周炎患者的种植体周围炎的影响因素。积极有效地探索慢性牙周炎患者的种植体周围炎的干预及预防措施，制定适合我国慢性牙周炎患者的种植体周围炎的干预措施，促使形成积极健康的口腔健康行为。