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3.1多根牙与牙半切术
牙半切术，是基于尽可能保存患牙或者患牙之一部分的口腔治疗学原则而提出的。当具有2～3个牙根的磨牙出现外伤性牙折、根尖周病及牙周病等病损有时只危及其中之一的牙根，其余牙根完好无损，或者部分牙根受损较严重，另一部分受损较轻微，此时就没有必要将整个磨牙拔除。磨牙的病损，除外伤牙折有明显症状外，其他如牙内吸收与病理性根折、牙周病、根尖周病等，患者往往只感到患牙不适，咀嚼无力或轻微疼痛，常在临床检查及X线片下发现病变。关于牙折，可分为局部牙折、纵折、斜折、横折及根折等几个类型，并以折裂线通过牙冠长轴贯穿性折裂的纵折较常见，其中发生在磨牙的牙纵折占牙折的83.6％[1]，对此，牙半切术是保存可用牙体的有效方法。对于发生在磨牙的牙周病与根尖周病，如果病损发展不平衡，即一部分牙根的牙周、根尖周骨质明显破坏与吸收，另一部分牙根情况相对完好或者病损较轻，而整个牙齿又无明显松动（1度以内），这就为开展半切术带来了机会，一些学者还将半切术用于第二双尖牙萌出及根管治疗失败的情况[2,3]。特别强调的是牙半切术之前，对拟保留的半牙，需常规进行完善的根管治疗。本文所选用11例下颌磨牙患者，术前均进行了根管治疗，做到了恰填，半切术后被保留半牙的动度在1度以内，半年后摄片检查，根尖未见暗影或原有的根尖暗影基本消失。
3.2牙半切术后的修复
牙半切术后，经治疗而被保存的半牙，通常被当作修复时基牙使用。有时当切除的冠根部分较小，而保存的部分冠较大，牙根粗长，即有较好的支持力和固位形，可直接作单冠修复。但多数保留的半牙的固位形及支持力均有限，所以更多的是设计为固定桥修复，获得了较好的修复效果[1]。周书敏等[4]人依据牙半切术后临床上通行的修复设计方式对。①第一磨牙近中截根术后。②第一磨牙近中半切术后。③第一磨牙远中半牙与第二双尖牙作双端固定桥修复。④第一磨牙远中半牙与第二磨牙作单端固定桥修复。⑤第一磨牙远中半牙与第二双尖牙及第二磨牙作联合双端固定桥修复的这五种模式进行了应力分析与研究。认为牙半切术较单纯截根术更符合患牙的保健要求，指出患牙术后进行合理的修复，可减小其牙周膜内应力值并使其分布更均匀，提出了患牙术后与邻牙作双端固定桥较单端固定桥修复更合理的观点。
3.3牙半切术后的种植与修复
关于牙半切术后半牙与种植体联合修复的设计方式，目前未见文献报导，该设计是基于保存有用的牙体组织作为修复基牙的治疗学优点和避免对正常邻牙进行切磨的种植学优点而考虑的。下颌磨牙行半切术后，半切术部位就为牙种植术带来了机会。资料表明[5]，第一、二磨牙冠宽分别为11.2mm和10.7mm，根长分别为12.9mm和12.3mm，根尖距离下齿槽神经管通常有数毫米，一些下齿槽神经管位置偏低的病例，则会有更充分的骨高度可利用,即使术区牙槽骨有部分吸收，骨高度仍能够容许一枚较短的种植体（如8mm长)植入；因邻牙的存在，术区骨厚度常能维持在正常范围内；至于术区骨的宽度，除了个别牙冠倾斜、牙根变异的病例外，大部分磨牙半切术后，术区会留下6mm以上足够容纳种植体的间隙，即牙半切术及术区骨愈合后，其三维空间常能满足种植体植入术的条件。CDIC系列种植体中的螺旋锥状系列有直径3.0～3.6mm、长度13～17mm；组合式柱状系列直径有4.0～6.0mm、长度8.0～15mm的多种规格，为半切术后的牙种植提供了多种选择机会。将牙种植术引入牙半切术后，采用种植体与半牙联合支持的单冠修复设计方式，它最大程度地模拟和恢复了天然多根牙的颌力传递与应力分布方式，使力均匀分布，也使修复体获得充分的支持力和固位力。设想种植体与半牙各自承受施加于修复体上载荷的一半，那么对种植体来说，它比单独一枚种植体支持的修复设计时所受的力明显减小;而对保留的半牙来说，这种设计比传统的半牙与其邻牙作固定桥修复设计时所受的力也有所减小，即这种联合修复方式，对种植体与半牙都具有保护作用。同时还避免了按传统方法制作固定桥时，对正常天然牙的切磨，消除了患者对正常牙齿破坏的担心，充分体现了种植义齿的特点和优越性。另外，当过大的力施于种植体与半牙联合修复体时，半牙的牙周膜内压力感受器将发挥作用，调节和控制咬合力，这对只有骨整合而没有牙周膜的种植体来说起着一种预警和保护作用，“代偿性感受器”在这里发挥了作用[6]。本文对11例患者下颌磨牙行半切术后，术区按常规程序又行种植手术，种植体即刻稳固性好，修复前检查种植体牢固，周围软组织色泽正常；摄片见种植体达骨整合，种植体及半牙联合修复体完成后，牙冠稳固，患者自觉舒适美观。随访中患者述修复体功能行使正常，对修复效果感到满意。本文仅报告了下颌磨牙半切及种植和二者联合修复设计情况。这种方法用于上颌磨牙，或对修复体作更长时间的观察，将会得到更完整和客观的结果。总之，对于发展不平衡的多根牙病损，在严格的适应证选择下，可采用牙半切术及牙种植术进行治疗以及半牙与种植体联合进行牙冠修复，这种方法既消除了牙体的病变部分，又保存了牙体有用的健康部分，还避免了对正常邻牙的切磨；既使手术涉及的范围减小到最小程度，又能获得满意的治疗和修复效果。种植体半牙联合修复方法，不但是可行的，而且是有效的。
图6  半牙种植后单冠修复后情况 |
