图1　术后2个月X光片，可见V型透射区内充满海绵状新骨

图2　术后6个月植体周骨质均匀一致，并与种植体紧密结合

　　临床检查，有12例在术后10天～4个月，膜有不同程度的暴露，在膜与龈瓣之间形成“口袋”，袋内易积聚食物残渣，龈瓣红肿，有时在“口袋内”有脓性渗出物，甚至从膜下流出。对这些病例，经口服抗菌素和局部膜下流出，可使炎症得以控制。9例于术后2～4个月将膜取出。3例膜暴露较晚，炎症不明显，X光片显示无明显吸收，于术后6个月拆除。这些病例拆除膜后，可见膜下为鲜红肉芽组织。13例膜一直封闭良好，术后6个月拆除膜时，见膜下为骨组织，有3例种植体完全埋在骨内；未发现种植体松或脱落；所有病例唇、颊龈沟有不同程度变浅。
　　随访观察1年左右，未发现种植体松动脱落，X光片见种植体骨结合良好。

讨　论

　　即刻种植与延期种植的主要区别在于：即刻种植体的形状大小于拔牙创不相吻合，二者不能紧密接触，除根尖部分外，种植体周围有一个V型或U型骨缺隙，而以往的研究证实，种植与骨必须紧密接触，若二者之间的距离大于0.35～0.85mm即不能形成骨融合［4］；此外，由于拔牙创的存在，粘骨膜相对缺少，伤口的关闭存在一定的困难，易于感染和种植体早期外露，导致种植失败。本研究的25例中，种植体周骨缺隙的平均宽度为1～4.5mm，最大深度为4.5～15mm，采用GTR技术，于术后6个月均形成骨组织愈合，种植体与骨结合紧密，无一例松动或脱落。完成修复后，随访观察一年，也未发现种植体骨结合异常，说 明GTR即刻种植术能取得与延期种植相同的临床效果。
　　连续X光片观察发现，无论前牙或后牙，上牙或下牙，术后1个月开始，新骨由缺隙的底部和侧壁呈向心性生长，2个月以后新生海绵状骨小梁才能充满缺隙，据此，作者认为PTFE膜屏障作用至少应该保持2个月。术后2个月开始，皮质白线逐渐变淡、模糊、消失，由缺隙边缘及底部向种植体表面新骨逐层钙化，术后6个月，种植体周缺隙才能完全形成正常骨质，并与种植体紧密结合。因此，最佳的拆膜时间应为术后6个月。
　　25例中，牙槽嵴顶骨都有不同程度的吸收。膜未暴露的13例嵴顶骨吸收未超过种植体顶点的水平，有些种植体甚至完全被埋在骨内。12例膜早期暴露的患者，5例骨吸收达种植体顶点以下2～3mm，而其余7例牙槽嵴顶吸收也未超过种植体顶点水平。牙槽嵴顶骨的吸收有两种因素引起：一是拔牙后牙槽骨的正常重建过程，如膜未早期暴露的病例；二是病理性吸收，即由于膜的暴露，膜与其上的龈瓣形成“口袋”，袋内细菌大量生长繁殖而导致龈瓣的炎症，炎症逐渐扩展到膜下，导致嵴顶骨的吸收。对于这些病例，作者采用定期H2O2和生理盐水交替冲洗，上碘酚，口服抗菌素等方法来控制炎症，并嘱患者保持患部清洁，于手术后2个月以后视炎症的程度和X光片上骨再生的情况而将膜早期取出，使嵴顶骨的吸收减少到了最低限度，仅5例骨吸收达种植体顶点水平以下， 这说明膜的早期暴露，以及膜早期暴露后处理是否得当将影响种植体周骨缺隙的骨愈合。
　　由于存在牙槽嵴顶骨的吸收，故当种植体植入时，其顶点必须低于拔牙窝边缘嵴2mm左右，以保证种植体能获得最大的骨结合面积。
　　本研究采用了PTFE膜，该材料韧性好，不易破裂，且膜内含有钛增力支架，使其易成型又不易塌陷，能保证膜下有足够不受干扰的骨再生空间。但其有一定的硬度和弹性，手术中固定其位置也有一定的困难，加上为了封闭PTFE膜，必须将唇颊侧龈瓣与腭侧龈瓣拉拢缝合，使龈瓣存在一定的张力，故伤口有可能被膜刺破或裂开，而使膜早期暴露。从本研究的结果来看，固定好PTFE膜，尽量减低龈瓣缝合时的张力，防止PTFE膜过早暴露是手术成功的关键。
　　对于早期拆除PTFE膜，膜下为肉芽组织，并与其上的龈瓣形成“口袋”者，作者先切除龈瓣，尽量消除“口袋”，待肉芽组织表面角化龈形成后才作Ⅱ期手术，暴露种植体。经观察证实，这更有利于形成正常的种植体软组织“袖口”。而对于唇龈沟变浅的病例，影响美观和发音者，作者采用唇龈间加深术，取得了满意的效果。

责任编辑：姚红祥