五、下颌骨缺损游离髂骨移植即刻牙种植修复术
过去基于"爬行替代"学说理论，认为游离骨移植必须等待其完全置换后才能植入种植体，否则会影响种植体的骨结合。"爬行替代" （creeping substitution）学说Phemister1914年定义为：游离自体植骨块上的大部分骨细胞死亡形成死骨， 它仅作为新细胞向内生长的支架，最后被新骨完全替代。二十世纪八十年代以来， Moore、Mazur、Zehr、Stevenson等人先后对此学说提出质疑。争论焦点为：新骨形成细胞是来源于植骨块还是来源于受植床？ 1997年金行晴、邱蔚六"下颌骨血管化与非血管化骨移植的比较研究"证实：两者骨愈合并无差别。刘宝林等通过实验研究和临床验证认为：非血管化游离骨移植同期牙种植重建术适用于髂骨移植且植骨床健康、血供良好者。由于其存在大量松质骨的网织骨结构，在周围血管长入之前，植骨块内部存活的成骨细胞即表现出一定的成骨功能；然而，植骨块的离体时间应控制在30分钟以内，以保存尽量多的存活成骨细胞
【适应证】
⑴恶性肿瘤手术所致体部缺损，2年后无复发者，均可在植骨的同时植入种植体，以重建牙颌外形及功能，提高其生存质量。
⑵局部植骨床血运良好并有充足的软组织包绕。
【禁忌证】
⑴肿瘤怀疑有复发或转移者；
⑵放疗后短期植骨受植床血供不良者或缺乏软组织包绕者；
⑶全身情况差，不能耐受手术者。
【手术步骤】
按常规行下颌骨缺损游离髂骨移植术，牙种植手术步骤同前"全口缺牙下颌牙种植术"。
术后一般常规给予鼻饲5d～7d，经常检查颌间及植骨块固定是否牢靠。给抗生素等预防感染，24h～48h去除引流条，5d～7d天拆线。术后6mo～8mo行种植体第二次手术及义齿修复。
【术中注意事项】
⑴粘膜伤口应严密关闭，至少应作粘膜及粘膜下双重缝合，以免术后与口腔相通而导致感染。
⑵植骨块塑形时应与种植方向一致，而且此操作尽量加快，以缩短骨块离体缺血时间。
⑶植骨块周围软组织应作包绕缝合，尽量消灭死腔。
⑷种植体植入部位及方向的设计，要符合上下颌正常的雅关系。
⑸植骨块固定应确切可靠，否则可因骨块移位而导致种植体轴位改变，将影响种植义齿的修复。
【主要并发症】
⑴感染：多因口腔伤口关闭不良或原佩戴义齿基托组织面缓冲不够而致伤口裂开或粘膜破损，造成与植骨创口相通。可致植骨块感染坏死。
⑵植骨块移位：主要是植骨块与下颌骨断端固定不牢靠而引起，如纲丝或接骨钢板松脱，使种植体第二次手术的基桩连接困难，甚至使种植义齿不能修复。
⑶畸形：可因植骨块过多或过少而导致下颌前突或短小畸形。
⑷种植体松动 因种植体植入床损伤、早期暴露、感染而致骨结合失败。

六、下颌骨缺损带血管髂骨移植同期牙种植修复术
因肿瘤所致下颌骨体部部分或全部缺损的患者，曾放疗而不宜采用游离骨移植者常采用自体带血管髂骨或腓骨移植，在修复骨缺损恢复其外形的同时植入牙种植体，待6个月种植体与骨组织产生骨结合后，即可镶装种植义齿，在恢复面部外形的同时较好地解决了咀嚼功能，可达到下颌骨功能重建的目的。
【适应证】
⑴一侧或双侧下颌骨体部缺损，而肿瘤无复发和转移者。
⑵局部放疗后6mo以上，不宜用游离骨移植者。
⑶颌下区面动脉及面前、后静脉或面总静脉正常者，或者有正常的甲状腺上动脉及颈外静脉者。
⑷具备明确的旋髂深血管，且髂骨发育良好者。
【禁忌证】
⑴肿瘤切除不彻底，或易复发的下颌骨恶性肿瘤。
⑵下颌骨缺损区有炎症感染者。
⑶颌下受区无正常动、静脉能作为血管吻合者。
⑷供区髂骨已切取或旋髂深血管不正常者。
【术前准备】
术前准备按移植骨部位（髂骨、腓骨等）的不同常规准备，但由于要在植骨的同时植入种植体，应做与种植体设计相关的准备。
⑴正确测量下颌骨缺损的部位、范围及大小。应确定肿瘤范围，可通过Ｘ线片或CT等判断。
　 ⑵对受区及供区动脉，术前用超声多普勒仪探测其行径及强弱。

责任编辑：姚红祥