精简病历可以减少医疗事故?
廖新波:精简病历可以减少一半以上医疗事故?

作者:廖新波  文章来源:新浪博客 2013-9-25 10:55:07 

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最近医政处给我一份邮件,说:“附件是一位医师给医政处发来的信件,阐述了作为一名医生对于现行病历制度的意见。不论观点对错,能够花这么多时间去整理和向管理部门主动提出建议本身很值得赞赏。在工作中我也常碰见类似的问题,也有困惑和思考。您如有时间可以看看,也许在您的博客上也许会引来更多的讨论,并提出更好的建议。”这位医生的原来的标题是没有问号的:“精简病历可以减少一半以上医疗事故”。我之所以加上一个问号,是对文中的一些观点不敢苟同。但是,原文照登,是为了大家了解一下医生在繁重的工作中有多少的责任与压力?中国的病历是否需要精简?如何精简?大家可以讨论,但是在没有精简的情况下,大家还是依法依规办事,否则不管你如何有理,也没有谁可以帮你。

医生为什么会发生事故?是因为病历没写好吗?不是,绝大多数是因为医生没有给病人做好而发生的医疗事故,比如该给病人做某个检查但没有做,或者做了什么医疗操作没有做好,或者对病人的观察不仔细遗漏重要的事项,或者该让病人签的知情同意书没有签,这样才发生了医疗事故,绝对没有因为医生的病程记录没有写好而发生了医疗事故。

目前中国各级卫生部门非常重视病历的书写,尤其是其中的大病历和病程记录,很多中国医生上班的大多数时间都用于写病历,而少有时间为病人做真正的医疗方面的事情,有时因此而发生医疗上的疏漏,因为医生上班工作的时间是有限的,在这有限的时间里,写病历方面的事做太多了,其它方面的事就做少了,这是常识,反正一天就八个小时。可以说,重视病历而忽视临床,这是本末倒置的作法。如果病历精简了,写病历的时间少了,医生可以用更多的时间观察病病情、与病人沟通,可以用更多的时间为疑难病人查找医学资料,这样反而会减少事故的发生。

外国的医生病历书写比较简洁,并且还有秘书帮着写,而中国医生完全是自己写,而且比外国医生写的篇幅大,所以从这一方面来说,中国医生不可能提供给患者良好的服务。外国医生务实,大部分时间都给病人做实实在在的医疗工作,而中国医生务虚,大部分时间都在写病历,所以外国医生比中国医生更赢得了病人的尊重,服务更好,更少发生医疗事故。虽然在给病人提供服务方面中国医生比外国医生少做了很多,但在工作强度方面中国医生一点都不比外国医生的少。

有时我对某些官员说,中国病历比外国的麻烦太多,我们应向外国学习。官员对我进行反驳:“人家外国医生受的医疗训练比中国医生更好,你为什么不比?人家医德更好,你为什么不比?为什么要向人家学少写病历?”我很困惑,难道因为外国的医生受的医疗训练和医德更好,所以人家就可以少写病历多看病人,而我因为医德低就必须多写病历少看病人?中国官员的逻辑思维是不是应该正常一些?

有人说,中国的病历是打官司用的,所以必须多写。其实国外的医生也要打官司,人家的病历为什么可以简单?

看一看国外的医生是怎样写病历的,非常简单

国内很多的医生大多数的时间都用于写病历了。在国外那种求实的科学环境下是不是这样的呢?我有幸到过日本看到过他们的病历,写出来分享一下。

首先说明,我看到的情况可能比较片面,因为我不可能在整个日本做全面的调查。

我曾在日本的一家市级医院呆了两个月,看了那里的医生的工作情况。我只说病历的情况吧。我看到的一份病历非常简单,现病史部分勾勾抹抹(勾抹后不用签名),既往史、个人史由于没有特殊的东西,整个就画一个(-),查体部分由于没有阳性体征,也是一个(一)。还有一份病历,是一个疑诊为肺癌的病人,入院的目的是要做支气管镜,住院了半个月才安排上,这半个月才记了一次病程记录,简单记了一下当天做支气管镜的情况,画了一张草图。医生自己也承认过于简单了,但是,没有病历检查制度。有朋友告诉我其它医院的医生比前述的要好一些,每天的病程记录也非常简单,就像是医生的备忘录。但是,护士要每天记录病人的情况,所以他们的护士很辛苦。

那家医院的呼吸科大约有20左右张床,一共有三名医生(加上主任,所有的),这三名医生都管床。这恐怕是我们伟大的中国医生所不能理解的,主任也管床?主任也写病历?是的,他们主任也写病历。但是,如果他们也有像我们一样的变态的病历检查,我估计他们的主任也不会管床写病历的,就像中国一样。这三名医生不但管病房的病人,还要出门诊,急诊有了病人他们也要去。如果病历书写就占了他们一大半的时间,他们能有时间兼管门诊和急诊?这样做的好处是医生的工作全部都为病人真正做事了,而不是把时间花在病历上。雇佣的人员也少了,病人的经济负担也轻了。我们医改是不是也要考虑一下让副高以上的医生亲自管床以减少医疗支出?

有人可能问,一共三名医生,如何值夜班的?他们是整个大内科统一值班(那个呼吸科主任也参加值夜班),只有一名医生,所以半个月才轮一个夜班。如果值夜班时,有的病人不是本专业的,实在太严重了,值班医生搞不定,也只好把主管医生从家里找来。当然一定会给加班费的,因为人家是讲人权的国家。

还有一家私人医院,只有2名医生(他俩可能都是投资人),每天门诊70多病人,病房有20张床,还要倒夜班。如果病历真如我们一样的变态,2个医生能够吗?这家医院要多雇佣多少医生?要增加多少成本?病人要为此多付出多少费用?

我回国后向一位当地很有名的老教授讲了日本的病历是如何的简单。这个老教授也多次去过日本,了解那里的情况,说:“是啊,日本的病历确实不如我们写得好。”我们应为此感到悲哀还是应感到引以为傲?

中国的副高及主任为什么不愿意管床?我估计很大的原因是不愿意写病历,也不愿意面对变态的病历检查者那苛刻的标准,所以只想发号施令。如果把病历的制度改一下,不要太复杂,我想副高们会喜欢直接管床的。

美国的医生的病程记录是如何记的,我不清楚,有一位美国医生写他在查房的时候就把病人的病程记录写完了。如果他们的病程记录也如中国一样的要求,能在查房的时候完成吗?

我不是说中国医生不该写病历,而是不该花太多的时间写。但目前的病历要求太苛刻,医生的主要精力都在写病历上,哪里有时间看病人?丁香园做过一次调查,发现50%以上的医生写病历的时间超过了4小时(注:医生每天工作是8小时,而不是24小时)。每天的总的工作时间就8小时,这方面的工作做多了,其它方面的工作就要少做,这本来是常识,但卫生部的观念好像没有8小时工作制,医生应是24小时工作。

那么病历应该怎么写?我认为,应该由医生自己定,只要这个医生认为能说明问题了就可以了,就像流水帐,这样最起码能保证最大限度的真实。而如果对病历要求苛刻,免不得医生为了迎合病历检查者的要求而造假(比如有些病历检查者要求写的病历必须像教科书一样的典型,否则重写)。有的变态的病历检查者虽然长期不搞临床,但对一个疾病的观点和他的不一样都要重写,搞得临床医生必须揣摸病历检查者的心理,投其所好,不敢写自己对疾病的认识。其实中国的“科研”又何尝不是如此?

我国的科研为什么假论文太多?这与脱离现实的规定有很大关系(比如全民搞科研)。

医生不应在书写住院病历上花太多的时间和精力

最近,著名医学专业网站《丁香园》做了一次专项调查,发现有百分之五十以上的住院医每天用于写病历的时间平均达四小时以上,这其中还有相当一部份写病历的时间超过七小时。有的住院医甚至说,他一上班就开始写病历,没时间看病人,病人有事来找他,他才看一眼。有很多医生呼吁,病历应简化,不应太复杂,应该让医生用更多的时间去看病人、思考病人的病情、与病人交流、为疑难病例查找最新的医学资料。

可以说,目前中国的病历书写制度已严重地阻碍了中国医学事业的发展,医生要用大量的时间书写大量的文字,而只用很少的时间去为病人解决实际的医疗问题,医生很累,而病人没得到良好的服务。目前的病历书写制度已经非常变态了,到了非改不可的程度了,住院病历中主要以书写住院记录及病程记录所花的时间最多,所以本文只针对住院病历中的住院记录及病程记录进行讨论,其实就是这两部分主观内容的书写占了住院医工作时间的绝大部分。至于各种知情同意书及影像、化验、手术记录等不在本文讨论范围内,这些东西是没有办法简化的。以下所称的病历主要是指住院记录及病程记录,特此说明。

国外的病历比中国简单许多。笔者曾看过相关资料,美国医生在做例行查房过程中就把当天的病程记录写完了。而按中国的病历书写要求,医生根本不可能这么快完成当天的病程记录,必须查完病人后回到办公室细细地写才可以。中国的住院记录和首次病程记录的书写要求很严格。在手写病历的情况下,一个很熟练的医生接一个新入院的病情比较平稳的病人,书写住院记录和首次病程记录要两个小时,一个医生一天接三到五个新病人是很常见的事,完成这些接诊要多长时间?何况还要下医嘱、开化验单,还要写其他病人的病历,还要做手术及换药等各项操作,遇到病情重的病人还要时时观察病情变化等等,请问这些工作在八小时内能完成吗?完成的质量会怎样?至于有疑难的病人还要查资料,根本就谈不上。如果遇到突发事件,一下子来十到二十个新病人,在这时对于医务人员来说,最大的、最难的、花费时间最长的任务就是写病历,这样用绝大部分精力和时间写病历会不会降低医疗质量呢?以上讲的是按卫生部颁布的《病历书写规范》的情况,但是各省在此基础上又做了更为“严格”的规定,出台各省的病历书写规范细则。如果按某省卫生厅发布的病历书写规范细则,手写一份住院记录和首次病程记录要三个半小时以上。医生一天到晚都在忙什么?主要精力放在给病人看病上了吗?

中国的住院记录及病程记录要求内容过多,要求苛刻,其原因是多方面的。有些领导错误地认为,住院记录及病程记录写得越“详细”越好,这样表明对病人的病情重视。很多的领导把这个“详细”理解为篇幅大,所以在临床上造成一些怪现象,有些上级医生或上级领导检查病历时看到篇幅没达到他们的要求,就认为病历“不详细”,就要求住院医重写。省市一级的领导来查病历也很苛刻,对于检查病历结果的反馈,大多数的领导都说住院记录和病程记录“不详细”。所以搞得有些医生在病历中多写一些废话,有时本来一句话能讲清的就分成三句写,增大篇幅,以满足上级检查的要求。而外国的病历在能说清楚问题的情况下,尽量用较小的篇幅,甚至用很多的缩写,比如把“双瞳孔等大正圆对光反射良好”简写成PERRLA(即 Pupils equal, round, and reactive to light and accommodation),把“心率正常心律规则”简写成RRR(即Regular rate and rhythm)。

有的医生写病历时没使用医学术语,而用了普通的汉语词汇,也被认为不合格,也要重写,这也加重了住院医写病历的负担。比如医生写病人“每日饮酒三两”,上级看了后认为这个“两”不是术语,应使用“毫升”,要这个医生重写。其实美国医生在病历中至今还使用“磅”、“夸脱”这样的单位,我们为什么不能使用“两”?还有一名医生写病人“每日咳痰三十口”,也不行,上级认为这个多少“口”痰不是术语,应使用毫升。但病人根本不知道自己每天能咳多少毫升痰,怎么办?医生只好瞎编,写成“每日咳痰六十毫升”。看看我们的领导在查病历时都要求些什么?

住院病历中有许多地方的内容重复,占用了较长的书写时间。比如,一份病历中,患者的住址要出现四处以上(病历首页、住院记录、护理记录、出院记录等等);现病史要重复写四次以上(住院记录、首次病程记录、主治医生查房记录、副高查房记录等等)。至于说病人的姓名性别年龄在一份病历中出现的频率就更多了。不知道重复写这些内容能避免纠纷?能使病人的病情好转?

有些上级医生要求住院医写上级医生查房记录时内容要多写,这样才能体现出这个上级医生的水平高,才能体现这个上级医生认真负责。其实如果真把上级医生每次查房时的讲话录音下来,根本没太多的内容,搞得住院医绞尽脑汁、挖空心思用大量的时间去“编写”更多的内容。如果病人真出问题了,上级医生完全可以矢口否认说自己没说过那些话。所以,我们应该借鉴外国的某些作法,上级医生查房时要有录音为证,录音要存档一定的时间,以分清责任,这样也能促使那些上级医生不断学习,也避免上级医生强逼住院医“多”写查房记录的内容。

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责任编辑:姚红祥

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