牙周辅助成骨加速正畸研究新进展

    牙周辅助成骨加速正畸技术（PAOO）于2001年由Wilcko等率先提出，将骨皮质切开术与扩增牙槽骨骨量相结合，在正畸治疗过程中结合翻开全厚瓣，选择性地切开正畸需要移动牙齿牙根周围的颊舌侧骨皮质，并在局部植入骨材料，复位缝合组织瓣。该技术可使正畸治疗时间缩短1/4～1/3，同时提高牙周病患者的术后牙周稳定性，增加骨量，达到扩大牙移动范围等目的。
    其机制目前普遍认为与Frost提出的“区域加速现象（regional accelerated phenomenon，RAP）”理论有关，即骨组织外伤使周围骨组织发生短暂的爆发性重建，骨密度降低，待稳定后牙槽骨发生再矿化，新骨形成。基于这一理论，PAOO的相关术式不断多样化，尽量减少手术创口，同时达到破坏骨组织启动RAP的目的。
    目前，国内外已有学者对PAOO的适应症、临床效果等进行了相关综述，但对近年来PAOO术式及手术工具、生物材料的发展总结归纳较少，故本文就此作一综述，旨在为PAOO的临床应用提供参考。
    1.术式及手术工具的改进
    1.1外科高速手机钻针
    外科高速手机配合使用钻针是PAOO术中最经典、最常用的骨皮质切开工具，其创伤大，翻开颊舌侧全厚瓣后，使用钻针切开颊舌侧骨皮质约3mm，以达到破坏骨皮质但未损伤骨松质的效果。2006年Germe等对Wilcko术式进行了改良，省去了舌侧垂直切口和颊舌侧根尖下水平切口，使用不锈钢球钻切开骨皮质，然后用骨凿从唇侧贯通切到舌侧骨皮质，避免损伤舌侧多余的解剖生理结构，提高术后牙周情况。对于使用钻针单侧或双侧骨皮质切开，术后术区骨密度、拔牙间隙关闭时间没有明显的差异。
    1.2牙槽骨穿孔术（micro-osteoperforations，MOP）
    为了减少翻瓣带来的手术创伤，有学者提出使用微种植钉在手术区域打孔，达到破坏骨组织启动RAP现象的过程，即牙槽骨穿孔术；此术式被证明能够在关闭拔牙间隙的过程中使尖牙平均每个月移动距离增加0.45mm，短期内骨组织再矿化更佳。
    此术式也存在术中无法进行直接大量骨移植的缺点，对需要骨增量的正畸患者需慎重。且其加快牙移动的效果仍尚存在争议。Agrawal等将使用6mm、7mm和8mm种植体打孔的牙槽骨穿孔术MOPs组和传统碳化钨球钻骨皮质切开PAOO组比较，术后6个月两组牙齿移动距离差异无统计学意义，正畸治疗时间都较传统正畸治疗时间缩短了50%，都无其余并发症。但由于传统PAOO组进行了骨粉移植，颊侧骨厚度增加1.15±0.3mm，MOPs组颊侧骨厚度增加（0.45±0.1）mm，PAOO组明显高于MOPs组。
    Propel系统是为牙槽骨穿孔术加速牙齿移动而设计的不锈钢微种植体，有研究指出Propel系统打孔与常规微种植钉进行打孔加速正畸牙齿移动的时间没有明显差别。
    1.3超声骨刀
    超声骨刀具有可控的三维超声振动，很强的硬组织识别能力，最大程度避免损伤神经、血管和软组织，目前在口腔临床中广泛应用。Vercellotti等将超声骨刀应用于PAOO术，充分利用超声骨刀创口小、安全精确的优点，避免了外科高速手机进行骨皮质切开时过多产热对牙齿和牙槽骨造成的损伤，这种翻瓣后使用超声骨刀行骨皮质切开并植骨的技术，称为Piezosurgery术。
    但有研究发现使用超声骨刀与外科高速手机球钻切开骨皮质相比，关闭拔牙间隙时间更长，牙根吸收更明显。另一种是不翻瓣使用手术刀做黏膜切口，超声骨刀插入切口做骨皮质切开，称为Piezocision术。
    与传统PAOO术相比植骨空间不足，该术式植骨方式为隧道植骨，但研究发现术后6个月牙槽骨骨量仍显著增加。Piezocision术后前2个月牙移动速度明显加快，可能与Frost提出的RAP现象仅在前2个月最明显，6个月后逐渐减弱有关。在尽量减少翻瓣、减少骨皮质切口创伤的理念下，还有更加微创的不翻瓣、使用超声骨打孔的方法，称为Piezopuncture术，但其能否有效加快牙齿移动还存在争议。
    1.4 3D手术导板辅助
    3D打印的个性化导板在口腔医学中广泛应用，带有切口定位凹槽的手术导板引导更精确的切口位置。通过患者口内扫描获得术区准确的软硬组织解剖结构，结合CBCT术区颊侧骨皮质厚度，个性化凹槽准确设计切口长度、深度，避免术后并发症，如解剖结构损伤、异常出血、肿胀，但存在后牙区视野不清，术区切口过热效应，因此需要充分的冲洗冷却以及间歇性切割。
    Hou等为了提高术区的视野，使用透明度更高的导板材料，以及增加导板上的孔性结构排出热量，提高了患者术中舒适性和术后效果。
    2.PAOO生物材料的发展
    2.1骨移植材料
    PAOO术骨移植材料有自体骨、同种异体骨、异种骨、人工合成材料和各种材料的混合物。Wilcko等在术中使用脱钙冻干骨移植物、牛骨提取移植物以及生物可吸收人工合成骨的混合骨粉，正畸治疗结束后8.5个月只有部分牛骨提取移植物没有完全吸收，上颌牙弓尖牙间的横向距离增加了7mm，新骨完全掩盖术前第一前磨牙牙根颊侧骨开窗。
    PAOO骨移植术后，牛骨提取移植物骨密度大于人工合成骨粉，其原因可能与动物提取的骨材料比人工合成的骨材料成分与人类骨更近似有关。PAOO术中进行骨移植骨量增加有限，临床上仍需要警惕有可能发生的上下前牙唇侧骨开窗、骨开裂。
    2.2生物膜材料
    Ma等发明了“饺子技术”，在龈乳头下方做水平和纵向切口，保留龈乳头，在根尖下方将骨膜切开冠方分离，暴露骨面后进行骨皮质切开，植入骨粉材料后将骨膜覆盖骨粉并缝合，可防止骨粉下沉，能够有效增加牙根冠方1/3骨厚度和牙根唇侧垂直向牙槽骨量，防止骨开窗、骨开裂的发生。
    Liu等进一步改进了“饺子技术”，在植骨材料表面覆盖生物膜，并进行了骨膜下缝合固定，避免因为咬合力或者外部压力使生物膜移动，导致植骨后骨形态不完整。此外，还有学者通过在生物膜中添加不同因子减少术后并发症，研究发现重组人形态发生蛋白（recombinant human bone morphogenetic protein-2，rhBMP-2）制成的凝胶或者膜放入术区，能够增加术后骨密度，减轻疼痛；富白细胞富血小板纤维蛋白（leukocyte and platelet-rich fibrin，L-PRF）膜固定骨粉，术后疼痛和水肿可明显降低，对薄龈生物型、颊侧明显骨缺损可得到明显的改善。
    3.总结
    PAOO术中使用外科高速手机配合钻针是最常见的骨皮质切开工具，但是手术创口大、产热多。超声骨刀是目前新兴的手术工具，其精确性、安全性得到提高，避免损伤神经、血管和牙周软硬组织。牙槽骨穿孔术创口非常小，但不能进行骨粉移植，对于能加快牙移动速度的效果存在争议。术中骨移植材料以同种异体移植物在临床应用最多，其中脱钙冻干骨移植物具有骨诱导、骨引导活性，是目前较佳的材料选择。术区缝合覆盖生物膜能够防止骨粉塌陷，添加促进软硬组织生长的因子能更好的提升PAOO术效果。