儿童第一恒磨牙大面积缺损永久修复时机的考量和展望

    龋病是儿童最常见的口腔疾病。据第4次全国和四川省口腔健康流行病学调查数据显示，我国12岁儿童恒牙患龋率分别高达34.5%和37.2%。儿童第一恒磨牙萌出时间早，牙体硬组织矿化程度较成熟恒牙低，患龋率高，龋病进展快，且父母常将其误认为是乳牙而不重视，容易造成大面积的牙体缺损，甚至进展成牙髓根尖周疾病。大面积牙体缺损的患牙常涉及多个牙面，患牙剩余牙体组织少、抗力差，发生牙体折裂的风险高。对于这类患牙，成年患者通常采用全冠、嵌体等修复方式来进行冠保护。
    由于儿童患者处在口颌系统发育的高峰期，如何对其大面积缺损的第一恒磨牙进行永久修复一直是临床上面临的难点问题。本文就目前儿童第一恒磨牙大面积缺损的永久修复方式及时机选择进行综述，以期对临床治疗给予一定的提示。
    1.儿童第一恒磨牙大面积缺损永久修复方式及其优缺点
    1.1 儿童第一恒磨牙大面积缺损的直接修复
    与全冠等间接修复方式相比，直接充填修复有着微创、操作简便、就诊次数和费用少等优势，但同时也存在一定的局限性。大面积缺损常累及多个牙面。研究表明，牙体每多缺失一个面，修复失败的风险就会增加30%~40%。如果患牙已经过根管治疗，牙髓被摘除后缺乏继发牙本质形成，根管预备过程中剩余牙体被削减，牙体组织的抗力被进一步削弱，发生冠折的风险明显增加。
    有学者认为，当窝洞宽度超过颊舌尖距离的2/3或者剩余牙体组织≤1/2时，直接充填难以提供良好的冠部封闭和抗折性，建议进行冠修复。第一恒磨牙在咀嚼功能中行使着重要作用，牙尖交错时单侧第一磨牙区所受力可达到全口的11.5%~13.6%。直接修复使用的充填材料的强度和耐磨性较差，无法精准地恢复牙体外形及咬合功能，可导致牙尖交错位时无法达到尖窝交错的广泛接触，难以完全恢复第一恒磨牙的咀嚼功能。由此可见，直接充填修复在严重缺损患牙的修复方面存在局限性，可能导致多种不良预后。笔者建议，充填治疗应作为儿童第一恒磨牙大面积缺损的过渡修复方式，而非永久修复方式。
    1.2 儿童第一恒磨牙大面积缺损的间接修复
    覆盖牙尖的间接修复方式能为患牙及修复体提供足够的强度，更好地预防牙折，恢复第一恒磨牙的咀嚼功能。以根管治疗后患牙为例，相较于直接充填修复，进行全冠等间接修复治疗根管治疗后患牙发生冠折和根折的概率更低，修复体的5年及10年保留率更高，冠部封闭效果更佳。因此，间接修复作为儿童第一恒磨牙大面积缺损的永久修复方式更为理想。
    近年来，随着牙体修复材料和技术的发展，严重缺损的年轻恒牙有了更多可选择的修复方式。高嵌体、部分冠等修复方式在近年来的发展方兴未艾，相较于传统的全冠修复，这些修复方式的牙体预备更保守，边缘为龈上设计，对牙周组织影响小，尤其适合剩余牙本质壁薄而不利于全冠预备的后牙。
    已有学者配合使用口腔数字化印模和计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）椅旁操作系统，尝试对儿童第一恒磨牙大面积缺损进行高嵌体和嵌体冠修复；然而并非所有大面积缺损患牙均适合进行嵌体冠修复，当牙体缺损较大或不能提供可靠的冠方粘接时，仍需要考虑传统桩核冠修复。目前间接修复方面的研究较少，儿童大面积缺损患牙进行永久修复的最佳方式仍存在争议。
    2.儿童第一恒磨牙大面积缺损永久修复时机的选择
    对于有保留价值的儿童严重缺损的第一恒磨牙，以往一般先采用过渡修复方式，如充填治疗、预成冠修复等，以等待永久修复时机。如前所述，直接充填修复在严重缺损患牙的修复方面存在局限性，可能导致多种不良预后。恒牙预成冠修复磨除牙体组织量少且操作简便，能为患牙提供冠部保护，然而其美观性不佳，是否影响牙周组织目前的意见尚未达成一致。因此，对于儿童大面积缺损的患牙，掌握永久修复的时机并及时引入相关治疗仍非常关键。关于儿童第一恒磨牙的永久性修复时机，根据考虑的主要因素不同而存在不同的观点，即18岁成年后才能行永久修复、待第二磨牙萌出后行永久修复和直接进行永久修复3种主流观点。
    2.1 待成年后再行永久性修复
    2.1.1 软组织改建
    儿童的恒磨牙即使已经建立咬合，釉牙骨质界冠方也往往被牙龈缘覆盖较多，临床牙冠高度不足，修复空间小，难以满足永久性修复对固位以及抗力等的要求。随着年龄增长，牙龈组织的上皮附着会逐渐根向迁移到釉牙骨质交界处，临床牙冠高度会发生相应变化。目前牙龈水平稳定的年龄尚存在争议。
    有研究发现，第一恒磨牙牙龈水平到12岁时可实现基本稳定；也有研究认为，牙龈水平的改变可以持续至18~19岁。若在此之前进行永久性修复，之后可能会面临冠边缘暴露的问题。
    2.1.2 颌面部的生长发育
    正常的建立，不仅取决于牙的正常发育、萌出和功能，还取决于牙槽骨、颌骨及整个颌面部的正常发育。颌面部的生长发育存在个体差异和性别差异。女孩一般在16岁左右、男孩在20岁左右，颌骨发育才基本完成。此外，下颌第三磨牙在萌出的过程中会向近中挤压，可能引起第一恒磨牙的近中移位，导致咬合关系改变。第三磨牙的萌出年龄在不同国家和人种间存在差异。中国人第三磨牙出龈的平均年龄为20.81~21.72岁，完全萌出则要等到22.18~22.95岁。若在此之前进行第一恒磨牙永久性修复，需考虑到对咬合和邻接关系可能产生的影响。
    2.2 第二恒磨牙萌出后进行永久性修复
    2.2.1 咬合关系
    第二恒磨牙通常在11~12岁开始破龈萌出。由于现代人第三磨牙先天缺失、萌出障碍等异常的发生率很高，因此一般在第二恒磨牙萌出并建立了咬合关系后，即可认为恒牙建完成。有学者认为，待第二恒磨牙完全萌出后，第一恒磨牙的牙龈位置和咬合关系基本稳定，可以考虑对其进行永久修复。此外，在第二恒磨牙萌出后进行永久性修复还能恢复良好的邻接关系，避免对第二恒磨牙的萌出产生不利影响。
    2.2.2 患牙解剖特点
    年轻恒牙由于缺乏继发牙本质及第三期牙本质的形成，往往具有髓腔宽大、髓角高的解剖特点。间接修复，尤其是全瓷修复体修复时，牙体预备时所磨除的牙体相对较多，存在露髓风险。正常情况下第一恒磨牙在儿童11岁左右牙根完全形成，根尖孔闭合，但如果牙髓受到损伤、感染等，其牙根发育将受到阻碍。
    牙根尚未完全形成的患牙，根管壁较薄，硬组织抗力差，冠根比不协调，一般不建议行永久修复。在牙根发育完全，或因牙髓根尖周疾病进行治疗待根尖屏障形成之前，可以考虑过渡性修复方式。孙浩等研究发现，采用嵌体或高嵌体修复14~17岁患儿恒磨牙大面积牙体缺损，对咬合改建过程的影响小于传统修复方式；但该结果仍需进一步验证。
    2.3 直接进行永久性修复
    2.3.1 冠部保护
    大面积牙体缺损患牙的剩余牙体组织少且抗力弱，如经根管治疗，牙体组织将进一步削弱，再加上第一恒磨牙所承受的咬合力大，因此剩余牙体折断的风险较高；如未经恰当及时的冠部修复，易出现继发龋坏、劈裂、充填体脱落等情况而造成治疗失败。尽早对缺损的第一恒磨牙进行冠保护，有利于增加其抗折力，降低不良预后发生的风险，尽可能地保存患牙。
    2.3.2 咬合自适应
    有学者认为，替牙列期，第二乳磨牙末端平面多为垂直型，第一恒磨牙建初期为尖对尖的远中咬合关系，之后可以利用乳恒牙替换的生理间隙逐步调整至中性咬合关系，因而混合牙列期修复对咬合精确性要求不高。同时，患儿正处在生长发育高峰期，颞下颌关节对咬合改变的适应性改建能力较强。因此，即使永久性修复时儿童的咬合关系没有达到平衡和稳定，修复后仍可能存在一定的空间进行自我调整。
    目前，国内外有小部分学者开始尝试对儿童第一恒磨牙大面积缺损进行即刻永久修复。有学者对患牙进行铸瓷高嵌体修复2年后，发现其在修复体评价和咬合功能恢复上均较直接树脂充填更有优势；但也有文献报道，高嵌体修复后出现了食物嵌塞和冠边缘暴露等问题；还有学者认为，如果选择颜色适宜的全瓷冠，龈上边缘将不会对美观产生太大影响。
总之，3个永久修复时机的选择各有利弊，由于缺乏临床证据，儿童永久修复的最佳时机尚无定论。
    由于恒牙预成冠能提供较强的冠部封闭和抗折性，较好地恢复患牙形态、咬合关系及功能，是目前儿童大面积牙体缺损相对理想的过渡修复方式。如果患儿及家属对美观要求不高，建议先使用恒牙预成冠进行过渡性修复，后期视患儿发育和预成冠磨损情况择期更换永久修复体。鉴于以往报道中嵌体及高嵌体等间接修复方式具有较好的修复效果，临床医生在综合考虑上述因素后，可以采取保守的治疗方式，谨慎尝试永久修复；但需向患者说明其临床修复效果难以保证，后续可能因冠边缘变化或咬合邻接的改变而需要更换修复体，并且密切观察预后情况。
    对于儿童第一恒磨牙大面积缺损永久修复的时机和方式，仍需要进行大量的实验研究、临床研究和循证医学分析，以获得充分的证据来制定更为可靠的治疗方案。
    3.小结
    以充填修复为代表的过渡修复方式在儿童第一恒磨牙大面积缺损的治疗中存在一定的局限性，因此进行永久性修复十分关键。对于儿童第一恒磨牙大面积缺损永久修复的时机如何进行选择，需要综合考虑患牙解剖、软硬组织改建和咬合发育等诸多问题。目前已有的文献资料仍缺乏确切的证据支持，存在较强的主观性。
    未来应加强开展年轻恒磨牙大面积缺损修复的相关研究，为形成相关诊疗规范提供高质量的循证医学证据。根据已有的经验，笔者谨慎推荐以下方案：对于儿童第一恒磨牙大面积缺损，在医患充分沟通的前提下，可以先以预成冠修复作为过渡性修复，再等待永久性修复时机；若牙根发育已经完成，也可以尝试进行永久性修复。
    鉴于目前第一恒磨牙大面积缺损整个修复治疗方案完成所需的时间长、难度大且预后不确切，为了避免面临这样的情况，临床医生在诊疗过程中应向患儿及家属强调对第一恒磨牙疾病的预防，并注重早发现、早治疗，阻止已有疾病的进一步发展。