直接盖髓术和牙髓切断术预后效果的影响因素分析

    微创生物学治疗以保存牙髓的活力和健康，预防根尖周疾病，是当代临床牙髓病学的发展趋势，近些年来，学者们越来越重视龋源性牙髓暴露的现代化治疗策略。2019年欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）指南提到直接盖髓术和牙髓切断术将是深龋露髓、可逆性牙髓炎或部分不可逆性牙髓炎等疾病的首选微创治疗方法。
    临床上，保持牙髓健康、促进牙髓修复的活髓治疗技术也得到广泛应用。本文将结合国内外专家共识以及ESE相关指南，对直接盖髓术和牙髓切断术治疗的临床适应症选择、初期牙髓状态的评判、术中牙髓感染的控制以及影响预后效果的相关因素进行综述。
    1.牙髓状态的评估和临床检查对预后的影响
    针对龋源性露髓，不论直接盖髓术还是牙髓切断术，适应症选择关键是准确评估牙髓炎症的状态；术前对牙髓状态进行准确评估与分析，能够最大程度提升直接盖髓术和牙髓切断术实施的成功率。
    1.1　根据病史和临床检查评估牙髓炎症状态
    美国牙髓病学协会（American Association of Endodontists 2013）指出不论是可复性牙髓炎还是不可复性牙髓炎的诊断都应以临床体征和症状为基础。目前，临床上推荐使用牙髓感觉测试即冷热诊测试结合牙髓电活力测试（electric pulp test，EPT），热诊可对牙髓炎诊断有帮助，但总体来说热诊准确度略低，而冷诊刺激疼痛仍是急性牙髓炎的主要诱因。
    年轻恒牙牙髓感觉测试易出现误诊，且诊断方法主观性较强，继而衍生了牙髓血流测试方法，其主要通过特殊仪器来测定牙髓内的血流强度或血流量来确定牙髓活力，包括激光多普勒血流测试（laser Doppler flowmetry，LDF）、血氧饱和度测试（pulse oximetry，PO）和超声多普勒血流测试（Doppler ultrasound flowmetry，DUF）3种方法。但也有研究认为临床牙髓感觉测试方法在一定程度上能够真实反映牙髓的组织病理学状态。
    一项关于牙髓切断术的荟萃分析（Meta）显示：术前对牙髓状态进行准确评估能够最大程度提升牙髓切断术成功率。11例术前开展过准确评估的病例长期随访追踪发现，术后6个月成功率为96%，术后1年为94%，术后2年为91%。由此可见，对牙髓状态的准确评估是选择有效治疗方案的重要因素。
    1.2　牙髓活力状态的组织学基础
    Ricucci等对263颗龋齿相关的牙髓组织病理学切片观察发现，当龋坏渗透达到釉质时，牙髓即出现了局部炎症规律性反应；龋坏继续发展，炎症细胞数量增加，将诱导继发性牙本质沉积和牙髓成牙本质细胞减少，直到细菌到达髓腔时方才出现坏死区。该项组织病理学研究为牙髓活力状态评估提供了基础，若龋源性牙髓炎仅龋洞附近的牙髓发生局部炎症反应，牙髓组织可能未发生细菌定植或坏死，此时可认为牙髓炎症处于可逆状态。一旦龋源性牙髓炎出现初期坏死，虽然范围很小但由于细菌长期定植，牙髓炎症可能将不可逆。
    Ricucci等对95颗患牙进行5年追踪，临床诊断与牙髓组织学诊断对比显示可逆性牙髓炎5年内临床与组织学诊断一致性为96.6%（57/59），不可逆性牙髓炎为84.4%（27/32）。因此，临床医师病史询问及临床检查，结合牙髓炎性状态的评估，进行全面的牙髓活力测验后，能够保证较高的确诊率，从而指导临床治疗。
    1.3　X线影像辅助诊断
    有报道指出新的牙髓炎分类系统应结合临床上检查的牙髓症状表现与X线影像，拍摄X线根尖片应采用平行投照方式，且根尖周3mm范围的组织影像都应显示清楚，影像不存在重叠、失真、外观伪影等。
    有学者指出高质量的X线片对于早期根尖周病变的检查必不可少，也作为评估牙髓切断术后成功与否的方法。临床医生在判断牙齿、牙髓状况之外，应结合影像学进行辅助诊断，具体考量牙根或牙周膜周围是否存在窦道、有无窄而深的牙周袋、根周膜宽度是否正常和根尖周骨质是否存在密度降低区等。除此之外，针对乳牙的生长，可根据牙齿发育的Nolla分期进行影像片的初判。
    总之，X线辅助检查可长期追踪监测牙髓切断术和直接盖髓术患牙的牙周状况和充填材料密封性能。
    2.增龄性变化和根尖孔形态对预后的影响
    牙髓的发育受增龄性变化影响，不同的发育阶段，其继发性或修复性牙本质的形成、损伤的累积程度都对牙髓组织具有不同影响。有学者指出虽然牙本质与牙髓在组织结构和解剖形态上有所不同，但是两者在胚胎发生、组织学构成和功能等方面有密切的关系，简称为牙本质-牙髓复合体，就其单纯的防御和修复再生能力会随着年龄增长而逐渐减弱。
    同时，除了增龄和牙齿结构对牙髓再生影响之外，临床医生还要考虑牙齿的根尖孔大小，或许也是牙髓再生的一个重要因素。一项组织工程学牙髓再生研究表明：根尖孔直径≤1mm，则无法形成有效的侧支循环，不利于牙髓组织再生。
    综上所述，随着年龄的增长，牙髓会出现增龄性改变，年轻的牙髓状态更具备有效的牙髓再生能力，因此，直接盖髓术或牙髓切断术的术式选择可根据患者的年龄和牙根根尖孔直径进一步分析和评估。
    3.感染状况对预后的影响
    牙髓感染的3种主要途径中以龋源性感染最为常见，感染机制是细菌及毒素通过牙本质小管或穿髓点侵入牙髓组织，龋源性导致的牙髓感染程度与龋坏的持续时间和破坏程度呈正相关。
    3.1　慢性龋和急性龋
    慢性龋和急性龋在组织学变化中具有不同特点：慢性龋牙本质渗透性低，牙髓组织改变较少；而急性龋牙本质渗透性快，牙髓组织常伴有炎性反应。慢性龋在成牙本质细胞和前期牙本质区组织学改变微小，可见反应性第三期牙本质的增加。
    急性龋由于微生物产物可通过有通透性的牙本质，在受影响的成牙本质细胞和前期牙本质区可见明显的牙髓炎症反应，且严重的急性龋无第三期牙本质形成。提示临床医生进行慢性龋去腐备洞时应注意保护硬化的牙本质，而对急性龋可采取分阶段方法去除龋损组织，部分脱矿牙本质再矿化，并刺激牙本质的硬化和第三期牙本质的形成，避免去龋时露髓。
    3.2　原发性龋和继发性龋
    目前关于原发龋与继发龋的龋病来源的相关研究则较少。但Lipski等研究发现，原发性和继发性龋在直接盖髓术后2~3个月和1~1.5年成功率分别为88.6%和76.2%；两者之间没有明显统计学差异（P=0.1608）。
    Marques等亦就该因素对直接盖髓治疗成功的影响情况进行研究，结果显示经过3.6年追踪，因继发龋行使生物活性材料三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）直接盖髓后，其成功率为88.9%，而原发龋成功率为94.7%，也无统计学差异。
    3.3　龋坏范围
    临床上牙体龋坏程度和范围通常使用浅龋、中龋和深龋来表示，那么根据龋坏的程度不等，牙髓组织中微生物的表达是否有所不同，学者任蕾等针对龋坏引起的慢性牙髓炎细菌观察显示：中龋-若仍有一定厚度的健康牙本质，细菌检出率明显较低，而深龋-虽未穿髓，但牙髓组织中也存有大量细菌，电镜下观察牙髓组织中有微生物存在，多为深龋和慢性牙髓炎症状反复出现的患牙。
    且微生物均存在于冠髓接近龋坏部位，而周围组织和深层根髓组织中则未见。龋坏露髓并不意味着细菌已经侵及牙髓，通常情况下，近髓处软化牙本质含有的细菌产物已到达牙髓，但细菌本身并不一定侵及牙髓，通过直接盖髓和牙髓切断术，可以很大程度上保存活髓。
    3.4　龋坏的位置
    龋坏可发生在牙齿的不同位置，临床医生进行相关的分类利于进行描述和沟通。目前，咬合面和涉及牙颈部面龋坏所致牙髓暴露的情况在临床上最为多见，根据相关报道该因素也可影响两种术式的成功率。Cho等直接盖髓术后7个相关影响因素分析中，通过3.7年的观察发现I类洞型较II类洞术后存活率高，分析原因可能是II类洞由于操作角度不够理想，易造成龋坏组织去除不彻底，牙颈部的龋洞在修复时也很难隔离口腔内唾液等污染物，放置盖髓材料和封闭暴露牙髓组织时操作难度较大。
    一项牙髓切断术术后5年观察研究显示，牙齿类型（前牙、前磨牙、磨牙）以及牙髓暴露位置（牙合面洞、邻面洞、邻牙合面洞）均不是影响术后成功的相关因素。临床操作过程中，单面洞相对于多面洞操作简便，不论是棉球隔湿还是橡皮障隔离，相对无菌操作的环境都能保证且达到良好效果，操作视野良好也能够进行精准操作；更能够实现后期良好封闭，保证长期相对较高成功率。
    4.感染控制和手术创伤对预后的影响
    4.1　感染控制
    直接盖髓术和牙髓切断术感染控制大量研究认为：去除感染过程中应尽可能彻底清除龋坏周围大量的腐败软组织，从而避免坏死和感染的牙本质向牙髓组织渗透，且去除坏死感染组织时尽量动作轻，不要过多刺激牙髓组织，造成医源性牙髓暴露。也有学者指出手术过程中尽量使用橡皮障进行唾液、污染物的隔离，避免操作过程中污染牙髓组织而引起并发症，腐质的清除以牙体组织的颜色和硬度作为标准，术中最好辅以使用显微镜。
    ESE专家组指出在进行感染控制时，去腐过程可分为一步选择性去腐技术：去腐达软或韧牙本质，将生物盖髓材料置于牙本质屏障上；两次间接选择性去腐技术：第一次选择性去腐，去除湿软牙本质，窝洞制备能够保证暂时修复材料固位即可，6~12个月后重新打开进行第二次去腐，可渐进性去除坚韧的牙本质，行永久修复，将生物盖髓材料置于牙本质屏障上。
    4.2　创伤控制
    随着龋洞内腐质的清除，洞型深度越来越靠近牙髓组织，清除感染时尽可能遵循微创理念，建议取用新的微创车针、慢速钻针或者挖匙轻柔地去除腐质，操作过程谨慎且动作温柔，配合冷水降温，勿用力过大或涡轮钻转速过快，产热过高，避免造成牙髓医源性损伤。
    5.盖髓过程操作的影响
    首先选择无菌棉球进行露髓点干燥，继而使用次氯酸钠清除牙本质凝固物，控制出血，清除牙本质碎片，促进牙本质桥的形成，建议使用生理盐水进行有效长时间冲洗，将龋洞内次氯酸钠冲洗干净，推荐使用生物活性材料；建议盖髓剂厚度1.5~2mm，且牙髓暴露点周围2mm范围均覆盖，盖髓材料与牙髓组织紧密接触不留空腔，但尽量用力不要过猛、过大容易压迫牙髓组织面。且盖髓剂应分布均匀，否则将无法改善牙本质过敏症状。盖髓剂上方修复体厚度应足够，从而保证密封性能，应对较高的咬合力，且达到盖髓剂上方修复体持久可靠的固位，利于修复性牙本质的形成及牙髓组织能力的恢复。
    6.封闭对预后效果的影响
    目前，国内外学者对永久修复的时间仍存争议，焦点集中在是立即恢复（>1d），还是延迟放置永久充填（2~3个月）。研究表明牙髓盖髓后，放置永久性修复体前的时间跨度对暴露牙髓的愈合有重要影响。与临时充填相比，永久性修复能更有效地保护牙齿结构免受微渗漏。Barthel等报道与永久性银汞合金、复合材料或金铸造修复体相比，临时修复体的失败率较高。
    7.术后随访对预后的影响
    研究显示996颗牙齿直接盖髓术后，6个月~1年成功率为87.5%，1~2年成功率为95.4%，2~3年成功率为87.7%，3年后的成功率为72.9%。Horsted等报道患牙牙髓存活率从1年后的96.7%下降到5年后的81.8%。然而Jang等认为大多数直接盖髓术术后的失败都发生在前3个月内。有关恒牙牙髓切断术综述结果显示，2年、3年、5年随访中，成熟恒牙伴不可逆牙髓炎的牙髓切断术预后均较好。
    不论盖髓术还是牙髓切断术失败的主要因素多见于牙冠部修复所产生的微渗漏，且微渗漏很可能是术后牙髓成活率随时间推移而下降的主要原因（1年成活率94%，2年成活率92%）。因此，定期进行术后评估和维护至关重要，防止修复材料边缘完整性随时间延长所造成的渗漏；前3个月的临床追踪复查非常必要，同时建议至少随访观察12个月，随访内容不限于检查患牙症状、体征、牙齿颜色、牙髓电活力测试、温度测试以及X线片影像学的检查，有条件还需要使用LDF长期监测牙髓的血运状况。
    总之，随着生物活性材料的不断研究和应用，材料自身性能不仅能够促进修复性牙本质形成，还具备覆盖暴露牙髓后减轻炎症，材料与牙本质之间形成良好的粘结性能和生物相容性，且材料操作时间和方便程度更加理想。
    然而，直接盖髓术和牙髓切断术两种治疗方式的生物学基础都源于牙髓自身的修复能力，通过利用生物材料盖髓剂促进牙髓中的牙本质基质和细胞外基质分子释放转化因子，诱导干细胞或者牙髓细胞分化为成牙本质细胞，从而诱导修复性牙本质桥的形成，其最佳结果就是修复性牙本质桥与围绕露髓所形成的反应性牙本质直接组成一个连续的统一体，重建牙本质的缺损。保证直接盖髓术和牙髓切断术的成功和长期良好的预后，需要临床医生注重适应症选择、牙髓状态判断以及预后评估等，两种术式可作为保持牙髓活力的替代治疗方法，成功避免牙髓摘除术后的一系列不良反应和后果。