临床上，龈下牙体缺损的修复常常涉及到生物学宽度(biological width，BW)的问题，为保证修复后牙周健康，建议修复边缘与牙槽嵴顶之间的距离不小于3mm，以往常采用牙冠延长术(crown lengthening，CL)或正畸牵引术(orthodontic forced eruption，OFE)将龈下边缘暴露至龈上后再行冠部修复。
然而，CL常累及邻牙牙槽骨，术后可能出现根分叉、根面凹陷暴露或冠根比例失调的风险；OFE临床治疗时间长、费用高，同时受患牙牙根解剖形态和冠根比的影响。随着数字化技术、粘接材料的发展及微创修复理念的普及，龈壁提升术(deep margin elevation，DME)作为一种高效微创的修复方式，越来越多地被口腔医师使用。因龈壁提升术涉及到龈下缺损的充填修复，其提升材料的选择、不同界面的完整性、生物学宽度等因素均与牙周组织健康密切相关。本文将从以上几个方面的研究进展进行综述。
1.龈壁提升术
Dietschi等早在1998年提出“龈壁提升术”的概念，随后又被称为“深部边缘提升术(deep margin elevation，DME)”、“颈部边缘重塑(cervical margin relocation，CMR)”、“邻面洞型提升(proximal box elevation，PBE)”。该技术是在良好隔湿的条件下，通过安放成型片，运用合适的充填材料将位于龈下或釉质牙骨质界(cementoenamel junction，CEJ)下的边缘重新定位于龈上，以利于后续冠部修复的印模制取、操作隔湿和修复体粘接。
但是，在龈壁提升术中，龈下牙体缺损的修复往往易发生唾液与血液的污染，导致后续修复失败，且充填体悬突与牙周炎的程度存在相关性。因此，术区严格隔湿和成型片的放置对修复成功至关重要。Bresser等对197例经龈壁提升术修复后的病例进行了长达12年随访调查，结果显示龈壁提升术具有良好的修复效果，总存活率达96%，其中152例未行根管治疗的患牙的存活率是96.7%，45例经根管治疗的患牙的存活率达93.3%。修复失败的主要原因为继发龋、修复体折裂、牙髓坏死和牙周炎症。
2.龈壁提升材料对牙周组织影响的研究
目前，有关龈壁提升研究的材料包括玻璃离子类和复合树脂类。玻璃离子因固化后与牙体组织之间的界面为亲水性界面，溶解性大，且氟离子的释放会增加材料表面的粗糙度，抛光性能欠佳等，不建议用于龈壁提升术。因此本文重点介绍复合树脂类材料，包括膏状纳米树脂、流动复合树脂、大块充填树脂和生物活性树脂。
复合树脂材料的表面粗糙度和聚合收缩产生的微渗漏是引起牙周炎症的主要因素。当树脂表面粗糙度>0.2μm时易发生微生物黏附，龈下粗糙的树脂表面更有利于牙龈卟啉单胞菌和放线菌等牙周致病菌的生长，增加患牙周疾病的风险。树脂因聚合收缩引发的微渗漏易导致菌斑生物膜的形成，细菌诱导的炎症反应会刺激牙龈组织，诱导宿主免疫细胞释放巨噬细胞抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)，MIF持续分泌可能直接或间接导致牙槽骨吸收，促使牙龈炎向牙周炎转化。
2.1 膏状纳米树脂
纳米树脂是将纳米级大小的填料颗粒(0.1~100nm)添加至复合树脂基质中形成纳米粒子或纳米团簇。填料尺寸和表面粗糙度存在相关性，在两种不同抛光方法下，纳米树脂较其它两种颗粒直径为0.4~4.0μm 的复合树脂，表现出最低的表面粗糙度。纳米树脂在扫描电镜下未观察到填料颗粒和周围基质之间的纹理特征，纳米团簇在抛光过程中得以保留，因而表现出最光滑的表面形态特征。同时，纳米树脂单位体积内填料颗粒含量增高，聚合收缩率较传统复合树脂平均降低了1.5%~2.5%，在Ⅱ类洞龈壁边缘表现出低微渗漏值。有学者认为，将膏状树脂预热可降低其粘性，增加洞型边缘适应性，预热后的膏状纳米树脂边缘间隙减少约7%。
2.2 流动复合树脂
与传统复合树脂相比，流动复合树脂减少了无机填料，增强了流动性，能与Ⅱ类洞龈壁边缘更好地贴合，虽然低填料比的特点会增加聚合收缩和吸水率，但可通过自身的变形补偿树脂聚合时的体积收缩。在Ⅱ类洞充填修复中，当龈壁缺损位于CEJ根方1mm 时，与膏状树脂相比，经流动复合树脂垫底修复后的龈壁表现出更小的边缘微渗漏。
在临床操作中，可先用流动复合树脂薄层垫底后，配合膏状树脂行龈壁提升术，以此来增加边缘适应性。王瑞莉等对比了3种流动树脂及相同品牌的3种膏状树脂的抛光性能，研究表明流动复合树脂可获得与膏状树脂相近甚至更好的抛光性能。
2.3 大块充填树脂
通过对无机填料、有机基质和光引发剂的改良，提高了大块充填树脂的聚合反应速度和转化率，同时降低了收缩应力。大块充填树脂一次性充填厚度可达4mm，对龈下深部缺损的充填具有一定的优势。Warad等对比了两种大块充填树脂(SDR和x-Tra Fil)和纳米树脂(Z350XT)在Ⅱ类洞充填修复后的龈壁微渗漏情况，结果显示：大块充填树脂较纳米树脂表现出更少的微渗漏，无微渗漏的样本量分别为73%和72%，而纳米树脂无微渗漏的样本量为69%。
关于大块充填树脂和纳米树脂表面粗糙度的研究显示，经老化处理(5~55℃水浴循后3000次)后，大块充填树脂的表面粗糙度较老化前增加了2~3倍，而纳米树脂表面粗糙度增加不明显。由于大块充填树脂基质中含有大颗粒玻璃填料，老化后的大块充填树脂表面粗糙度可达纳米树脂的2~4倍。
2.4 生物活性树脂
生物活性树脂是一种离子树脂混合物，通过吸收水分释放钙磷离子形成矿化层提高边缘密合度，但溶解度较高。Ismail等比较了人牙龈上皮细胞黏附在不同修复材料上的存活率，培养72h后，人牙龈上皮细胞黏附于生物活性树脂和低黏度大块充填树脂的存活率分别为61.48% 和66.48%，与黏附于牙骨质的存活率(62.48%)比较无显著差异。该学者还认为，虽然生物活性树脂表面粗糙度大于大块充填树脂，但钙、磷的释放对细胞活力和增殖有促进作用，行龈下充填后与牙周组织有良好的生物相容性。
3.使用树脂材料进行龈壁提升术的边缘完整性研究
龈壁提升术在牙体组织与修复体之间增加了树脂中间层，存在牙体-树脂粘接界面和修复体-树脂粘接界面。除操作因素外，影响界面完整性的因素主要包括粘接剂的粘接强度和修复材料自身的性质。在口腔环境中，温度变化和咀嚼应力会进一步促进界面的化学和机械降解，导致边缘完整性降低出现微间隙，进而发生边缘染色、继发龋甚至牙周炎症。因此，不同粘接界面之间的牢固结合是龈壁提升术成功的关键。
3.1 牙体-树脂粘接界面的边缘完整性
Spreafico等运用流动复合树脂提升2mm 至CEJ水平，经热力循环后，使用扫描电镜进行边缘完整性检测，未发现牙体-流动复合树脂界面有明显间隙。然而，Elbanna等体外模拟口内6个月的咀嚼效能，并通过染料渗透法观察边缘完整性，结果显示纳米树脂组无染料渗透的情况占30.4%，而流动复合树脂组均出现染料渗透现象。
可能是因为流动树脂的聚合收缩量较大，且由于其粘性，注射尖端在取出时在充填深部留下微小空隙。Zhang等发现，低黏度大块充填树脂的热膨胀系数较膏状纳米树脂更接近牙体组织，在受力时能与牙体组织同步变形，减少粘接界面的应力，经冷热循环后，前者无微渗漏的样本量百分比较后者多5%。Ismail等认为低黏度大块充填树脂和生物活性树脂均可作为龈壁提升材料，经温度疲劳后，两种材料的边缘连续性分别为90.83%和93.82%，但该实验未进行载荷循环，且生物活性材料吸水后易膨胀，需要进一步研究。
当龈下缺损延伸至CEJ以下时，DME的粘接界面多为牙本质结构。按对牙本质的处理原理不同，粘接系统可分为全酸蚀粘接系统和自酸蚀粘接系统，前者难以把控干燥程度，且过度酸蚀易导致粘接界面发生微渗漏；后者无需湿粘接，使位于龈下深部的粘接修复更加简便。Juloski等发现，行DME时使用通用型自酸蚀粘接剂比全酸蚀粘接剂的龈壁边缘连续性增加了9.28%。Da Silva等研究证实，经温度疲劳后，行DME时使用两步法自酸蚀粘接后边缘微渗漏百分比仅为31.2%，而使用全酸蚀粘接后边缘微渗漏百分比为100%。因此，为确保牙体-树脂粘接界面的边缘完整性，在临床上可以优先选用自酸蚀粘接系统。
3.2 修复体-树脂粘接界面的边缘完整性
与传统粘接修复不同，经DME后的修复方式是将修复体部分粘接于树脂材料上。Alahmari等采用流动复合树脂提升3mm后行二硅酸锂玻璃陶瓷全冠修复，结果显示经温度疲劳后，修复体-树脂粘接界面的边缘完整性和修复体直接粘接于牙本质上的边缘完整性相当，均在60%~80%。Elbanna等运用膏状纳米树脂或流动复合树脂行DME后用氧化锆全冠修复，经老化处理后，两者边缘间隙分别为(55.5±6.8)μm和(64.4±10.9)μm，在修复体-树脂粘接界面完整性上并无明显差异。
关于修复体材料，Ilgenstein等利用热-器械加载试验模拟5年口内咀嚼效能，发现树脂基陶瓷(Lava Ultimate)嵌体-树脂粘接界面的边缘连续性可达95.2%，显著高于长石质瓷Vita MarkⅡ嵌体-树脂粘接界面46.9%的边缘连续性，可能是由于树脂基陶瓷的弹性模量与牙本质相近，较玻璃陶瓷能更有效地吸收和传递应力，减少了牙-修复体边缘的应力累积。Spreafico等认为，龈壁提升术结合二硅酸锂陶瓷IPS e.max CAD全冠或树脂基陶瓷Lava Ultimate全冠修复，两者在冠-树脂粘接界面边缘完整性上均无明显间隙。
综上，运用膏状纳米树脂、流动复合树脂、大块充填树脂行龈壁提升术后的龈壁边缘完整性良好，经龈壁提升术后可选用二硅酸锂玻璃陶瓷或树脂基陶瓷作为冠部修复材料。对于不同的粘接界面：(1)牙体-树脂界面：选择合适的自酸蚀粘接系统可使牙本质获得良好的粘接强度；(2)修复体-树脂界面：修复体粘接于树脂层上与粘接于牙本质上并无明显差异，龈壁提升术并不会对龈下缺损修复造成不利影响。
4.侵犯生物学宽度与否对牙周组织的影响
生物学宽度是指龈沟底至牙槽嵴顶约2.04mm 的距离，包括结合上皮(0.97mm)和结缔组织(1.07mm)。因龈壁提升术的提升边缘位于龈沟内甚至延伸至CEJ下方，修复边缘位于龈下或侵犯生物学宽度可能会影响牙周组织健康，发生牙龈炎症、附着丧失甚至牙槽骨吸收等牙周疾病。
4.1 未侵犯生物学宽度
Discepoli等经12个月的临床随访发现，Ⅱ类洞龈壁龈下缺损修复后易出现牙龈炎症，主要原因与菌斑累积相关。Paolantonio等通过对龈下修复体术区微生物的检测发现，置于龈沟内的复合树脂在修复1年后，龈下菌斑数量比对照组正常牙增加约200CFU/mL，同时革兰阴性厌氧菌比例增加8%，包括牙龈卟啉单胞菌。然而在良好的口腔卫生环境下，术区并未出现探诊出血和附着丧失，自身免疫与菌斑生物膜处于相对平衡的状态，牙龈表现为亚临床炎症状态。
Bertoldi等认为，当修复边缘位于龈沟内但不侵犯生物学宽度时，精细抛光树脂和严格控制菌斑将不会损伤牙龈上皮组织，经甲苯胺蓝染色发现，牙龈组织与龈下充填树脂的生物相容性良好，上皮下炎症细胞的分布与附着于天然牙根表面的牙龈组织相似。可见，龈下修复边缘对牙周组织的刺激因素主要是由于口腔卫生不良和未经抛光的修复体表面导致的菌斑生物膜形成。
4.2 侵犯生物学宽度对牙周组织的影响
维持正常的生物学宽度一直被认为是龈下牙体组织缺损修复成功的关键。然而新的观点则认为，所谓的“生物学宽度”应被称为“嵴顶上附着组织”，其宽度受个体差异的影响，并非为恒定距离。Muscholl等报道了1例使用龈壁提升术修复缺损近牙槽嵴顶的患牙，同时进行了9.5年的临床随访，该患牙探诊深度仅为2mm，未观察到软硬组织出现慢性炎症或附着丧失，X线片未见骨吸收等不良反应。
Ismail等经6个月的随访发现，对缺损至CEJ根方的患牙行龈壁提升术后，术牙探诊深度和出血指数较术前均得到改善，并认为光滑的充填体表面有利于牙龈上皮细胞向冠方迁徙。Sarfati等认为，在侵犯生物学宽度的情况下，龈下充填树脂经精细抛光后，虽然没有在其表面形成牙周附着，但在其根方重建新的生物学宽度。经过1~3年的临床随访，未见探诊出血和牙周袋，术区探诊深度3mm。
目前，对于侵犯生物学宽度的情况，如何正确选择龈下缺损的治疗方案并没有统一标准。牙冠延长术保留了生物学宽度，曾被当作龈下缺损修复的经典术式。有学者提出，选择龈壁提升术或牙冠延长术取决于其缺损的深度以及是否能有效隔湿。
若缺损位于沟内上皮，应选择龈壁提升术；若缺损位于结合上皮，在能严格隔湿以及安放成型片的条件下可选择龈壁提升术，否则应选择牙冠延长术；若缺损位于近牙槽嵴顶位置时，由于此种情况难以做到完全隔湿，并且严重破坏了生物学宽度，建议行牙冠延长术或可先行牙冠延长术后再结合龈壁提升术修复。
综上，树脂的精细抛光和良好的口腔卫生环境是龈下充填物与牙周生物相容性的关键因素，在满足上述条件的前提下，少量侵犯生物学宽度不会导致牙周病变，且生物学宽度会做出相应改变，牙周可形成良好的耐受。当严重破坏生物学宽度时，建议行牙冠延长术或者两种术式结合修复。
5.展望
龈壁提升术作为龈下牙体缺损修复的新方法，更微创、便捷，具有一定的临床应用价值。但其操作技术敏感性较高，龈壁提升材料本身、粘接界面的处理以及对生物学宽度的侵犯，都是影响牙周组织健康的重要因素。为了达到良好的远期修复效果，临床上应选择抛光性能良好的复合树脂材料，提高树脂粘接和抛光等过程的可视性和精确性，不侵犯或少量侵犯生物学宽度，并进行定期牙周维护。然而目前相关的体内研究较少，且缺少长期的临床试验观察，需要进一步研究探讨。
