牙内陷是一种牙发育异常，其产生来自冠部形成期成釉器过度卷叠或局部过度增殖内陷入牙乳头，也可来自牙冠发育完全后的上皮根鞘向牙乳头内部卷叠而形成牙根的形态异常。牙内陷在牙体组织钙化之前就已形成，待钙化后在牙冠表面形成向内的深袋，内常含食物残渣与菌斑，易引起龋病。
根方的牙内陷会导致牙周膜封闭不全，形成根尖周组织与外界相连接的通道，破坏了牙周膜的完整性。牙内陷的临床表现多样，解剖结构复杂，给口腔临床的诊断与治疗带来了困难，因此针对不同种类的牙内陷，提出针对性治疗策略，是提升牙内陷治疗成功率的关键。
1.牙内陷的病因
牙内陷(DI)病因尚不明确，其与遗传因素、外部压力刺激、生长异常、创伤、感染、精神因素等有关。有研究表明ADAR1的1个位点的突变会导致DSH(常染色体显性遗传皮肤色素沉着)和牙内陷。同时，Nance-Horan综合征也会引起牙内陷，该综合征属于一种罕见的X染色体连锁遗传病。
在牙齿发育过程中，牙乳头与内釉上皮层之间的信号系统会调整成釉器的生长与折叠，某些分子如FGF3与MK的缺失会导致牙胚的发育缺陷，因此遗传因素具有一定的可信度。起源于成釉器的牙内陷在病理学上表现为牙冠发育形成期成釉器的内釉上皮层出现生长异常；有学者认为是局灶性生长停滞，周围正常的内釉上皮层正常发育所致；或牙弓的生长压力导致的局部蜷曲；或此时内釉上皮层反向侵入牙乳头，是一种“局限性良性肿瘤”。
起源于上皮根鞘的牙内陷在病理学上表现为上皮根鞘增殖异常。在上皮根鞘诱导牙根形成过程中，局部的异常增殖凸起到牙囊之中形成了釉珠，反之向牙乳头内卷则会形成牙根内陷。由于异常增殖的上皮根鞘细胞保留成釉细胞功能，因此会在腔内表面形成牙釉质、牙骨质等结构。而伴行于牙根长轴方向的纵行内陷沟往往会与外界相连通，引发牙周病变，临床上称之为“畸形根面沟”。
2.牙内陷的流行病学
我国最近的一项调查分析表明牙内陷患病率约为0.21%，男女性患病率持平。上颌侧切牙最常见，占受累牙总数的87.05%，其次为上颌中切牙，占比7.91%，尖牙约占1.44%，前磨牙约占0.72%，正中多生牙约占2.88%。牙内陷大多数情况下为单发，偶有单个牙出现2个内陷的情况，鲜有单个牙有3个内陷结构的报道。
3.牙内陷的分类
近年来有学者将牙、根管与根管异常进行了新分类，着重阐述了牙冠内陷(coronal dens invaginatus，CDI)的分类，同时也有局限于牙根的牙内陷(radicular densin vaginatus，RDI)；CDI是成釉器内陷导致的形态异常，而RDI是牙冠发育成型后上皮根鞘局部向牙乳头侵入导致的根部内陷。
基于内陷结构的深度各异，所侵犯的结构不一，CDI可分为3类：
①Ⅰ型较为常见，内陷水平较轻，局限于牙冠，仅累及牙本质和牙釉质，并未跨越釉牙骨质界，发病率为69.8%～93.8%。
②Ⅱ型较Ⅰ型更为罕见，内陷超过釉牙骨质界侵入根管系统中，但仍局限于牙根的盲袋中，不与牙周膜相贯通，且不超出根尖孔，发病率为3.1%～26.6%。Ⅱ型可进一步分为A，B，C三型，分别代表内陷延伸到冠部、中部，或根尖1/3。
③Ⅲ型最为稀少，临床表现更严重，它是一种贯通性牙内陷，可以分为两型；ⅢA型内陷侵入牙根，在牙根的侧方开孔与牙周韧带相连通，形成较为严重的发育异常；ⅢB型内陷侵袭牙根，并且纵贯牙根，在根尖位置形成假性根尖孔，与牙周韧带相连通，不累及根管系统，发病率为3.0%～12.5%。
新加坡学者Oehlers在1958年对RDI牙内陷进行了阐述，上皮根鞘局部异常增殖凸起向牙乳头内卷，形成盲囊，同时牙根随之膨隆，凹陷内面由牙釉质和牙骨质覆盖。RDI牙内陷在临床上可以与CDI牙内陷同时出现，形成同一个牙的多个内陷结构。有学者提出畸形根面沟(palato-gingival grooves)概念，此类型被认为是对Oehlers提出的RDI牙内陷的有力补充，它同样起源于上皮根鞘的异常增殖。畸形根面沟以舌隆突为始，纵行于牙长轴内卷增殖，与RDI牙内陷相似，内陷部位同样有牙釉质和牙骨质的形成。
4.牙内陷的临床表现与诊断
4.1牙内陷的临床表现
牙内陷的临床表现多样，畸形舌侧窝是其中最轻的一种，舌侧窝呈囊状深凹陷，形成盲袋，易堆积食物残渣与菌斑。畸形根面沟可与畸形舌侧窝同时产生，形成一条越过舌隆突延伸至根方的裂沟，可延伸至根尖部将根部一分为二，易被诊断为双根管，临床不易鉴别。畸形根面沟由上至下纵贯冠根部，导致上皮附着封闭不良，产生根部与外界相连通的裂隙，食物残渣和细菌易侵入，导致牙周组织的破坏并形成骨下袋。
舌侧窝的内陷会导致舌隆突相对高耸，呈圆锥状，甚至形成牙尖，容易产生磨损，导致牙髓组织与外界相通，产生牙髓牙周病变。牙中牙是牙内陷最为严重的表现形式，其内陷深入部分的中央为含有残余成釉器的空腔，X线片显示为类似于包含在牙内的一个小牙。
4.2牙内陷的诊断
牙内陷的诊断往往依赖于X线片与CBCT等放射学检查。牙冠内陷Ⅰ型(CDIⅠ型)的影像学表现为不超过釉牙本质界的，局限于牙冠内部的袋装或裂隙样的低密度透射影。牙冠内陷Ⅱ型(CDIⅡ型)的影像学表现呈多样化，可以是高密度影内陷包裹低密度影，超过CEJ进入根方，形成类似“牙内小牙”的图像，影像局限于根方，不与牙周膜相通；也可以是单纯的高密度阻射影形成袋装或腔隙状，超过CEJ但是不连通牙周膜。牙冠内陷Ⅲ型(CDIⅢ型)的影像学表现为高密度阻射影呈根管状延伸至根部且超过CEJ，ⅢA型可见内陷影像超过CEJ，在根部横向走行，形成假性侧方根尖孔与牙周膜组织相连；ⅢB型可见凹陷影像超过CEJ进入根部，纵向走行至根尖处开孔与牙周组织相连。
RDI的影像学表现多样化，其影像学表现为牙根内的圆形袋状阻射影，内有低密度腔。针对畸形舌侧沟，当凹陷发生于牙根近远中面时，X线片显示为从根颈1/3到根尖的根部凹陷；当凹陷发生于牙根的唇舌面时，由于投照角度的影响，可能出现重合影甚至无异常表现。CBCT作为诊断方法的内陷牙的患病率明显高于二维成像的数据。因此，CBCT是准确诊断牙内陷的有效手段。
5.牙内陷的治疗
5.1CDIⅠ型
在没有龋坏的情况下，CDIⅠ型牙内陷首选流动树脂或窝沟封闭剂行预防性充填。当同时存在畸形舌侧尖时，可在麻醉的情况下一次性磨除，检查是否露髓，制备洞型后行间接或直接盖髓治疗；也可在调磨对颌牙的同时少量多次调磨牙尖，促进髓角处修复性牙本质的形成，避免露髓的风险。当存在龋坏时，常规去龋，去净囊袋内腐质，严密充填。当龋坏局限且累及牙髓，可考虑行活髓切断术。若牙髓病变广泛不可逆，则应行根管治疗术。
5.2CDIⅡ型
在无龋坏时，CDIⅡ型可行预防性充填。如已发生龋坏，则去龋后使用氢氧化钙或MTA等材料盖髓处理。如龋坏已累及牙髓，则应行根管治疗术。最新研究表明，在临床操作时，可使用亚甲基蓝染色确定入口，同时使用显微镜进行辅助，使用次氯酸钠溶液配合超声对根管以及内陷处进行清理，能有效去除根管内的粪肠球菌等顽固性致病菌。同时，在超声处理完成后，使用光动力疗法(Photo dynamic therapy，PDT)对菌群进行处理，可以达到91%～100%的清除率：将亚甲基蓝作为光敏剂处理根管内2min，使用波长630nm，2000mW/cm2强度的红外发光二极管处理根管。
5.3CDIⅢ型
Ⅲ型牙内陷的情况最为复杂，在临床上大部分都伴有牙髓与牙周病变。当牙内陷处于早期，未伴随牙髓和牙周症状时，则行预防性充填即可。当伴随牙髓牙周病变时，需评估根管系统与内陷结构的形态及牙髓的活力，通过物理和化学手段实现根管系统和内陷结构的完善隔离。如果存在“内陷结构周围炎”，而牙髓组织健康，则首先保护牙髓，将内陷结构与根管系统分离开来。
上述目标一般只能在ⅢA型病变中实现，ⅢB型的假性根尖孔开口于根尖孔附近，不可避免的会对主根管产生影响。在主根管牙髓状况良好时，应当只对变异结构进行处理。在进行内陷结构的处理时，应尽量避免使用镍钛旋转器械，以免造成折断或造成主根管与内陷结构的交通，可考虑使用超声或长柄手用锉进行处理。在根尖孔未封闭的情况下，需使用血运重建术来封闭根尖孔，与以往的观点不同，应当尽量避免使用氢氧化钙，而使用MTA等材料来降低根折风险。
在牙髓已坏死或是ⅢB型时，则考虑行根管治疗，根据主根管与内陷结构的邻近程度来判断是否将两者打通或分开处理。对Ⅲ型牙内陷的治疗，菌斑的彻底清除尤为重要，可使用EDTA，超声以及激光进行处理。在根管消毒中使用6%的高浓度次氯酸钠进行消毒并联合使用大剂量双联抗生素糊剂(double antibiotic paste，DAP)对于根尖需要继续发育的病例具有较强的效果。
5.4RDI
RDI的根管系统较为复杂，在牙髓状况正常且牙周无破坏时，一般不处理患牙。RDI患牙根面凹陷的小开口深埋于牙槽骨之中，有病例报告使用富含血小板的纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)引导组织再生的方法来治疗RDI，通过三维成像技术获悉根部详细结构，使用脱矿物质冻干同种异体骨进行移植，效果良好。最新的研究中，使用纳米纤维支架，丝素支架等作为细胞黏附与生长的支撑结构，除了促进细胞生长，分化外，还能促进牙髓再生过程中的血管生成和神经再生。对于对于承担咀嚼功能或美学功能的患牙，拔除不再是首要选择，应尽量保留患牙。
5.5畸形根面沟
畸形根面沟的临床表现较为复杂，治疗方式呈多样化。畸形根面沟会破坏牙周组织，当牙髓未与牙周组织相通，牙髓活力正常时，应着重考虑根部凹陷的充填和牙周的维护。当在牙髓与牙周组织相通，患牙出现牙髓症状时，则应行根管治疗。在行根管治疗后，可行牙周翻瓣进行根面的清理与成形，再通过引导组织再生术等方式来治疗。也有医师倾向于实行意向性再植术，拔除患牙后在体外行根部凹陷区域的充填，随后再次植入。由于畸形根面沟病变常伴牙周组织破坏，意向性再植后的患牙留存率并不尽人意，因此是否应当在出现牙周破坏之前行意向性再植术也是一个值得商榷的问题。
6.总结
牙内陷根据起源不同分为冠变与根变两大类，根据内陷深度不同将CDI分为三型，而RDI分为两型。牙内陷临床表现多样，X线表现复杂不一，其诊断和治疗是目前口腔临床医生面临的难题和挑战。牙内陷诊治的关键在于借助CBCT进行确切的分类诊断，制订针对每个患牙的个性化治疗方案，以提高牙内陷治疗的成功率，尽量避免病程迁延为牙周牙髓联合病变，引起拔牙或牙丧失等不良后果。
