美观稳定是正畸治疗的主要目标，上颌中切牙的空间位置影响正畸患者的中线协调、面型突度及龈笑线等，对正畸后的美观发挥重要作用。对于上颌前突的患者，临床上常采用拔牙减数的方式以提供间隙使前牙内收。一般认为，上颌切牙内收移动时，上颌骨腭侧骨皮质是其移动的后界，若突破易发生牙根吸收。
随着CBCT的普及，学者们发现在上切牙根与上颌骨腭侧骨皮质之间存在一形态多变的骨性通道——切牙管。在上切牙根移动至上颌骨腭侧骨皮质之前或是在调整上颌牙列中线的过程中，其牙根有可能先与切牙管接触碰撞而发生牙根吸收。
为避免上述情况发生，正畸医生需充分把握切牙管的临床特征。了解切牙管的形态特征及其在正畸治疗中的意义将有助临床医师术前正畸治疗计划的制定、过程监控以及术后评估。本文就切牙管的形态结构及其在正畸矫治中的临床意义的研究状况作一综述。
1.切牙管形态的多样性特征
1.1 切牙管的解剖学构成
切牙管，又称鼻腭管或前腭管，一般位于上颌中切牙与上颌腭侧骨板之间及两上颌中切牙牙根之间，是上颌骨内连接口腔和鼻腔的一个由皮质骨围成的管状结构。切牙管在口腔内开口于腭正中缝与两侧尖牙连线交汇处的切牙孔，在鼻底开口于双侧鼻腭孔或Stenson孔。切牙管内包含纤维结缔组织、脂肪组织、小唾液腺、鼻腭神经及腭大动脉和蝶腭动脉分支等。
1.2 切牙管复杂多变的形状
从解剖学角度，鉴于切牙管呈双侧鼻底端和单侧切牙孔端的性质，切牙管多呈典型的“Y”或“V”形。根据Bornstein等的研究，切牙管还可以表现为其他形状，包括A型、B型和C型。其中A型为单一管道型，B型为平行双管道型，C型为变异的“Y”形。从影像学角度，Mardinger等将切牙管形态在CBCT矢状面上分为4类：沙漏状、漏斗状、香蕉状和圆柱状。
Etoz等在文献的分类基础上添加了2种不同的类型，包括树枝状(1.4%)、圆柱状(8.6%)、香蕉状(14.7%)、漏斗状(27.3%)、锥形(9.2%)和沙漏形(38.8%)。Mardinger等和Etoz等的研究报告均指出性别和切牙管形态之间没有显著关系。
1.3 切牙管空间位置与体积的不一致性
1.3.1 距离唇、腭侧骨板厚度不一
从矫治安全的角度，为避免出现牙根吸收、骨开裂、骨开窗等正畸并发症，临床医师应注重切牙管唇侧骨板厚度以保证牙齿只在牙槽骨内移动。而对于需要在腭部打种植钉以推磨牙向后或行上颌扩弓的患者，为了避免损伤鼻腭神经，切牙管腭侧骨板厚度同样需要考量。T.züm等利用CBCT测量933例患者切牙管的唇、腭侧骨板平均厚度，分别为(7.17±1.49)mm和(4.78±1.29)mm。
颜冬等在切牙孔和鼻腭孔相应水平测量切牙管唇侧骨板厚度分别为(7.98±1.61)mm和(8.17±1.83)mm。Güncü等发现有牙颌患者的唇、腭侧骨板厚度大于无牙颌患者，男性唇、腭侧骨板厚度大于女性。
1.3.2 切牙管直径和长度各异且会发生增龄性改变
不同学者对切牙管的直径和长度的定义不同，其测量结果存在较大差异。Fukuda等以切牙孔中点和鼻腭孔中点的直线距离作为测量指标，测得有牙颌和无牙颌切牙管平均长度分别为11.75mm和10.84mm，切牙孔平均直径分别为4.28mm和5.40mm，有牙颌和无牙颌的切牙管直径差异显著，说明失牙导致的骨吸收可能会对切牙管产生影响。
Soumya等对切牙管长度的定义是矢状面上切牙孔到鼻腭孔的切牙管长轴距离，其测量指标更大，平均长度为(18.63±2.35)mm，性别之间不存在显著性差异，而切牙管长度和直径与年龄的增加呈正相关。Costa等也发现，切牙管体积随年龄的增长而增大，特别是50岁以后改变更加显著。
1.4 切牙管与上颌中切牙的关系密切
从水平面上观察，Costa等利用CBCT对切牙管与上颌中切牙的位置关系进行定量分析，研究表明在上颌中切牙根尖水平两上颌中切牙牙根近中缘连线与切牙管切线的直线距离为(3.84±1.44)mm，在切牙孔水平为(2.44±1.04)mm，其中骨面型及性别对该距离无显著影响。但也有学者指出，骨面型与切牙管到上颌中切牙的前后距离存在一定的相关性。
柯华峰等对40例骨性Ⅰ类成年人进行两上颌中切牙牙根近中最内侧点的连线到切牙管最前点的前后距离进行测量，发现在上颌中切牙根尖水平该距离为(4.8±1.27)mm，在切牙管腭侧开口水平为(5.1±1.02)mm。倪洁丽等采取相同的指标对成年骨性Ⅱ类患者进行测量，结果显示该距离在根尖水平和切牙管腭侧开口水平分别为(3.07±1.35)mm 和(3.27±1.02)mm。根据上述研究可以推断，骨性Ⅱ类上颌中切牙与切牙管之间的距离小于骨性Ⅰ类，可能与骨性Ⅱ类患者常表现为上颌骨矢状向与垂直向发育过度有关。
从矢状面上观察，倪洁丽等发现在切牙孔水平，唇倾的上中切牙牙根更接近切牙管；相应在根尖平面上，舌倾的上中切牙牙根更远离切牙管。Matsumura等的研究指出，以腭平面为基准平面，切牙管的倾斜度、上颌中切牙的倾斜度以及牙槽骨倾斜度，三者之间两两表现为显著的正相关。还有研究指出，上颌中切牙的缺失会导致切牙管及牙槽骨的倾斜度发生变化。
2.切牙管在正畸矫治中的临床意义
2.1 切牙管可造成内收上颌中切牙牙根吸收
上颌中切牙具有很高的美学价值，与日常语言和咀嚼功能密切相关。根据传统牙齿差异性移动理论，单纯正畸治疗可使上颌中切牙最大内收约7mm，而采用种植钉支抗可使上颌中切牙产生更大的内收。
若是考虑到切牙管就不一样了。根据现有的切牙管形态学测量数据，上颌中切牙到切牙管的平均距离不超过3~5mm，远远小于上颌中切牙最大内收量。也就是说在上颌中切牙内收的移动过程中，可能先接触切牙管的皮质骨。大量病例报道指出，当上颌中切牙与切牙管发生接触时，易导致牙根吸收等医源性并发症。
Chung等采用支抗钉最大程度内收上颌前牙(>8mm)以改善患者侧貌轮廓，矫治结束后发现其中1例患者的右上颌中切牙与切牙管接触并发生中重度牙根吸收，但患者并无明显自觉症状，右上颌中切牙在3年随访期间也没有出现牙髓活力下降、牙齿敏感等症状。Imamura等对1例安氏Ⅱ类的患者采用支抗钉内收上颌前牙后发现，右上颌中切牙同样出现明显的根吸收，根吸收的部位与切牙管皮质骨接触的部位相吻合。
Nakada等的研究发现，上颌中切牙牙根吸收量与受压侧的根尖移动量呈正相关。从解剖学角度分析，正畸牙齿移动后侵犯切牙管的高危部位是根尖1/3的内侧，因为该部位距离切牙管最近。此外，切牙管位置过低会增加与上颌中切牙接触的风险，从而导致明显的牙根吸收。也就是说上颌中切牙内收时需充分了解切牙管与上颌中切牙的位置关系以明确内收的后界。若解剖条件不允许大量内收，则需改变矫治方案以规避牙根吸收风险，必要时采用正颌手术解决骨性畸形。
2.2 切牙管可妨碍牙中线调整
牙列中线尤其是上颌牙列中线与面中线的一致性，是影响矫治结束后笑容美观的重要因素，也是每个正畸医师在治疗过程中所追求的目标之一。Khan等对117例受试者的肖像照片进行分析，发现面中线与上颌牙列中线的重合度为47.9%，牙列中线的左侧偏斜比右侧更常见。Jayalakshmi等观察到男性面中线与上颌牙列中线的偏离平均值为(1.62±0.43)mm，女性为(1.32±0.16)mm。牙列中线偏斜在正畸病例中十分常见，严重影响患者的颜面美观及咬合功能，应尽可能调改。
既往研究认为切牙管位于上颌骨正中，移动上颌中切牙调整牙列中线时一般不会与切牙管发生接触，继而导致牙根吸收。但Jia等对切牙管解剖位置的CBCT影像分析发现，多数人切牙管在口腔和鼻腔的两个开口均偏向右侧。Imamura等在1例用支抗钉最大限度内收上颌中切牙的病例中发现，矫治结束后右侧中切牙牙根吸收量明显大于左侧，同时切牙管向右弯曲接触右上颌中切牙牙根，这与切牙管位置右偏的研究结果相符。
切牙管右偏与上颌牙列中线左偏可能是切牙管与上颌中切牙互为适应的结果。因此，在调整牙列中线时，不能仅考虑面中线，还需要兼顾切牙管的形态和空间位置避免出现牙列中线无法对齐等不良后果。
2.3 切牙管影响腭部种植钉的定位及稳定性
对于上颌前突或双颌前突畸形的患者，临床上常采用拔牙减数的方式以提供间隙使前牙内收，必要时可辅以支抗钉推磨牙向远中。潘一春等指出，腭中部种植钉与颊侧种植钉相比，能加强后牙支抗，高效控制后牙的矢状向和垂直向移动。再者，腭中部种植钉在上颌扩弓及前方牵引中也能发挥良好的作用。
但是腭中部种植体植入位置不当不仅会影响其稳定性，还有可能导致鼻腭神经的损伤。Ichinohe等认为当支抗钉植入骨质的深度大于4.5mm 时才能保证腭部支抗钉的稳定性。在临床中腭部支抗钉植入位置需综合考量切牙管的位置及其腭侧骨板厚度。
Lyu等对不同年龄、性别患者测量分析，发现硬腭部骨厚度由前向后、由中部向外侧呈“V”型递减，并受性别、年龄及其相互作用的影响，其中男性成年患者的骨厚度最大。Chhatwani等对180例患者进行CT扫描研究后指出，切牙孔后方0~8mm(男性)或0~6mm(女性)，和腭中缝两侧10mm内的区域骨量充足，适合作为种植体植入的部位。而Winsauer等对多篇文献进行回顾性分析，发现适合腭部种植体植入的部位位于切牙孔后方3~4mm和腭中缝外侧3~9mm的区域。不同患者的腭中部骨板厚度存在个体差异，为明确种植体植入的位置并选择种植体长度，术前应拍摄CBCT判断切牙管的位置及硬腭骨板的厚度。
2.4 切牙管形态可随正畸牙移动发生一定程度的改建
切牙管作为一容纳神经血管束的骨性通道，与其它包含神经血管的硬组织一样，具有对刺激做出反应的潜力。Yu等的研究发现成年患者在上颌中切牙接受最大程度内收(>4mm)后，切牙管周围皮质骨厚度显著降低，其中11.4%的患者切牙管方向从斜直型变为斜曲型。Chung等采用支抗钉最大程度内收上颌前牙(>4mm)，矫治结束后发现53%的患者出现上颌中切牙牙根侵犯切牙管的情况，24%的患者出现切牙管空间位置及形态的改建，这部分患者的牙根吸收量明显少于未改建组。
根据上述研究结果可以推断，切牙管在一定程度上能够进行三维空间重建。这相当于一种保护机制，即使是在切牙管与上颌中切牙距离较近且需要大量内收上切牙的患者也可以减少根吸收。据报道，切牙管的形态变化以及周围骨皮质对机械刺激的整体改建潜力因宿主因素(如年龄)而异。
也就是说，在适当的矫治年龄和采用适当的矫治方法可能使切牙管发生一定程度的改建，从而尽可能减少牙根吸收量。未来比较不同宿主及矫治因素的研究可能提供更深入的切牙管改建的临床信息。
2.5 切牙管改建术方法与风险
对于严重骨性上颌前突且拒绝正颌手术的患者，为了减少在最大程度内收前牙过程中与切牙管接触导致牙根吸收等风险，不少正畸学者主张在矫治前进行切牙管改建术，其中常见的是切牙管缩小术及鼻腭神经移位术，前者包括去除部分神经血管束和使用骨移植物填塞切牙管，后者是指游离鼻腭神经血管束于一侧。
切牙管内的鼻腭神经和蝶腭动脉与腭大动脉的吻合允许该区域在切牙管改建术后发生即刻血运重建和逐渐再神经化，一般需3~6个月。由于上颌前牙的牙髓和牙周受上牙槽前神经而非鼻腭神经支配，这两种方法都不会造成牙齿损伤。但需要注意，这两种技术常伴随感觉亢进或感觉减退，以上颌中切牙腭侧黏膜区发病风险最高，因此在行切牙管改建术前一定要告知患者相关风险。
3.总结
综上所述，切牙管在正畸矫治中具有突出的临床意义。在矫治之前，需结合CBCT综合判断切牙管的形态结构及其与上颌中切牙的位置关系，以规避发生牙根吸收等不良医源性后果。虽然已有研究指出切牙管能发生一定程度的空间改建，但具体机制未明。后续的工作应集中于研究切牙管发生空间改建的诱导因素，包括随年龄发生的生理性改建和随正畸矫治发生的功能性改建等。
