口腔作为人体消化道和呼吸道的开端，是连接人体与外界环境的重要通道，口腔湿润、温暖、富含营养的环境使其成为细菌粘附和增殖的理想场所，超过700多种微生物定植在人类口腔中，组成人体最重要、最复杂的微生物群落之一。
口腔微生物也是人类微生物组计划（HMP）五大研究重点之一（口腔、鼻腔、阴道、肠道、皮肤）。随着测序技术的发展和研究的深入，口腔微生物与口腔及全身疾病的关系越来越受到关注。口腔微生物稳态平衡对人体健康至关重要，许多生理及病理过程会影响这种平衡，本文主要围绕近年来关于口腔微生物变化与不良妊娠结局的研究进展进行综述，为维护孕期健康、预防不良妊娠结局的临床和研究提供参考。
1.健康口腔的微生物组成
口腔是一个开放系统，伴随每次呼吸和饮食进入的微生物使口腔微生物组成高度动态变化，大约由500～1000亿个细菌组成并受pH、温度、湿度、氧浓度和营养等环境因素影响，也受宿主代谢、免疫和激素水平的影响。细菌遍布整个口腔，不同组织部位环境不同，其微生物组成也不同。口腔组织表面主要是兼性厌氧菌，如链球菌和放线菌可早期定植在牙齿表面，促进多种细菌的共聚集，最终形成空间上高度组织的生物膜。而在龈沟内，氧含量降低，严格厌氧菌（如拟杆菌）的丰度增加。
正常生理状况下，宿主和微生物群落间保持着稳态平衡（homeostasis），微生物群可竞争和排除外源性病原体并促进组织和免疫系统发育，是维持人体健康的重要部分。宿主通过分泌唾液缓冲口腔环境、提供营养和分泌具有抗菌作用的因子来保持口腔生态系统的稳定，然而在一些疾病或特殊条件下，口腔稳态平衡会被打破，研究特殊条件下口腔微生物的特性可为预防和治疗相关疾病、维护人类健康提供新的途径。
2.妊娠期口腔微生物变化
妊娠期女性会经历一系列激素、代谢和免疫变化，影响肠道、阴道和口腔等部位的微生物群。大量研究证实与非妊娠女性相比，妊娠期女性口腔菌群发生了明显的变化。Fujiwara等比较了育龄期女性的口腔微生物组成，发现在妊娠各个阶段，尤其是孕期前三个月，孕妇唾液中可培养微生物总数高于非妊娠妇女,牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis,Pg）、放线菌、链球菌、葡萄球菌和白色念珠菌显著升高。
Lin等证实，妊娠期妇女龈上微生物多样性明显升高，奈瑟菌、卟啉单胞菌和密螺旋体数量显著增加。而Balan等分析了妇女唾液和龈下的菌群后发现口腔微生物多样性在孕期保持稳定，但Pg、聚核梭杆菌（Fusobacterium nucleatum,Fn）、中间普氏菌（Prevotella intermedia,Pi）、伴放线聚集杆菌（Aggregatibacter actinomycetemcomitans,Aa）和念珠菌等致病菌在妊娠期丰度增加，Huang等也证实孕妇，尤其在孕晚期，唾液样本中黑色普氏菌（Prevotella nigrescens,Pn）检出率更高，而Pg、Pi和Pn已被证实与妊娠期龈炎有关。
尽管有研究显示妊娠和非妊娠妇女口腔白色念珠菌携带率无差异，但也有研究证实妊娠期妇女白色念珠菌和Pi的检出率显著增加。另外，早期的研究证实吸烟可减少益生菌、促进形成富含病原体的微生物群落从而改变口腔微生物、增加牙周炎的风险，而更近的一些研究发现，孕期吸烟者口腔中发现单独孕妇和吸烟者都没有的菌群，如慢生根瘤菌（Bradyrhizobium species）、草螺菌（Herbaspirillum）等。
妊娠期口腔微生物变化不同研究的结论存在一定的差异，推测有多方面原因，首先，口腔内寄居的微生物群落复杂，且处于高度动态变化中，早期文献中研究者往往仅能针对某几种标志性微生物进行研究，因而难以取得研究对象上的绝对一致，进而导致结果的不同；其次，受试者生活习惯、营养饮食状况等均会对研究结果有所影响。然而，近年来随着高通量测序技术的普遍应用，妊娠期内口腔微生物菌群发生明显改变已经成为了共识，这种改变使孕期妇女面临被有害口腔微生物感染的风险。
妊娠期口腔微生物变化是多因素影响的结果，其中最重要的是妊娠期激素水平的巨大变化。一方面，有研究证实，Pg与妊娠前三个月的孕酮水平呈正相关，Pg和Pi与孕激素水平呈正相关。妊娠期激素变化会促进一些革兰氏阴性厌氧菌生长，特别是Pi、Pn和直肠弯曲菌（Campylobacter rectus,Cr）。另一方面，妊娠期免疫功能的改变则可能导致牙周组织对口腔微生物的炎症反应增强，如牙龈组织对菌斑的敏感性，进而恶化相关牙周参数，从而加剧微生物组的改变，形成一个新的复杂的反馈网络即激素-免疫-炎症-微生物组改变。
3.妊娠期微生物变化与口腔疾病
口腔微生物与宿主间的稳态平衡对维持口腔功能、预防口腔乃至全身疾病具有重要意义。孕期激素变化、饮食习惯改变、呕吐或高糖摄入等引起的口腔pH变化均可能会破坏这种平衡，使致病菌或条件致病菌过度生长，增加孕妇患口腔疾病的风险，如龋齿、牙龈炎和牙周炎、智齿冠周炎、根尖周炎、口腔溃疡等，其中以牙周疾病最常见。
妊娠期常见的牙周变化包括牙龈肿胀、探诊出血、龈沟液增多及牙齿动度增加等。研究推测这与激素水平变化有关，妊娠期升高的雌激素和孕激素会影响牙龈血管，增加牙龈红肿和出血的发生率和程度。雌激素还会影响细胞因子的产生，使牙龈对炎症的抵御降低。
Tilakaratne等报告在菌斑指数相似的情况下，孕妇的牙龈指数和牙周探查深度明显高于非妊娠妇女。除此之外，孕期口腔微生物变化导致机体炎症反应增强，预先存在的牙龈炎或牙周炎会在妊娠期明显恶化。有研究发现，妊娠期牙龈炎症与Pg、Pi、Aa、Cr、齿垢密螺旋体（Treponema denticola,Td）、福赛坦氏菌（Tannerella forsythia,Tf）的水平呈正相关，而与唾液中的龋齿罗氏菌（Rothia dentocariosa）水平呈负相关。
4.口腔微生物与不良妊娠结局
早产、低出生体重儿、死胎和流产等不良妊娠结局每年威胁着全世界20%以上的新生儿，妊娠期微生物变化与不良妊娠结局的相关性属于研究热点之一。目前认为口腔微生物失衡会增加孕妇患病风险，若同时患牙周疾病更会极大增加不良妊娠结局概率，其中牙周致病菌起重要作用。
多项研究表明，龈下菌斑中较高数量的Pg、Fn、Aa会增加早产和先兆流产风险。患有先兆子痫并导致不良妊娠结局的妇女往往患有牙周病并伴有较高的Pg、Pi、Aa和Tf。口腔菌群失调也被证实与妊娠期糖尿病有关，Wang等比较了健康妊娠组和妊娠期糖尿病患者的口腔、肠道和阴道微生物后发现，口腔微生物的变化最大，孕妇口腔奈瑟菌/纤毛菌的丰度与葡萄糖水平呈正相关，这表明口腔微生物或可成为预测妊娠并发症的生物标志物。
口腔微生物与不良妊娠结局的关系仍在探索中，目前推测有三种机制：第一种认为，口腔致病菌可通过血液途径进入宫腔，穿过胎盘进入羊水内造成菌血症直接影响胎儿，这也是目前被普遍认可的机制。多项研究证实早产、先兆流产、妊娠期高血压妇女的胎盘和羊水中可检测分离出Pg等口腔致病菌。
动物研究也证实Pg可通过胎盘导致绒毛膜羊膜炎和胎盘炎。Fn是另一个被广泛研究的口腔致病菌，多项人体和动物研究报道了羊水Fn感染导致早产的情况。Fn可通过表达粘附素FadA侵入、同时促进其他非侵入性细菌侵入宿主细胞、进入血液并到达口腔以外的远端器官，如羊水、胎盘组织和胎儿。
第二种机制认为其与口腔病原体诱发母体免疫反应有关，当受到细菌病原体刺激时，细胞释放的促炎细胞因子、炎症组织分泌的毒素和/或炎症介质可经过循环系统传播至胎盘，引起炎症反应进而影响胎儿发育，导致流产或早产。临床研究发现，妊娠妇女龈沟液中炎症因子的增加与早产等不良妊娠结局相关。研究者通过构建Pg感染动物模型，证实炎症细胞因子的释放增加了胎儿生长受限和死亡的发生率。
动物研究证实，口腔感染Pg会使母体血清中TNF-α、IL-17、INF-γ、IL-6、IL-1β升高2倍以上，并增加胎盘组织中toll样受体和Fas/FasL途径介质的释放，导致早产和低出生体重儿。而妊娠引起的牙龈血管化、血管通透性增加和口腔微生物变化增加了口腔来源菌血症的风险，进入血液的口腔微生物与胎盘中的受体结合，增加了炎症反应、导致不良妊娠结局。虽然这一机制在动物模型中得到证实，目前人体相关研究还较少。
第三种机制认为，口腔病原体可通过胃肠道传播、定植于孕妇阴道，影响阴道菌群进而导致不良妊娠结局。Cassini等在早产孕妇泌尿生殖道中检测到牙周病原体Td、Tf和Pi，证实阴道中的牙周致病菌会对妊娠产生不利影响。
5.益生菌与孕期口腔健康
近年来，使用益生菌促进口腔健康引起了研究者的广泛兴趣，研究显示益生菌可以治疗菌群失调、改善与口腔健康相关的指标，如菌斑积累、唾液质量和流量。Krasse等研究发现，口服乳酸菌、唾液乳杆菌等益生菌可明显减少牙周致病菌和牙龈出血，促进牙周健康。有研究证实，产前和产后补充益生菌可以改善胰岛素抵抗，减少妊娠糖尿病的风险，同时有助于构建更健康的阴道菌群、减少炎性细胞因子，促进妊娠健康。
另一项研究通过对挪威70149例妇女单胎妊娠调查发现，怀孕早期摄入益生菌与较低的早产风险明显相关，怀孕晚期摄入益生菌则与较低的子痫前期风险明显相关。此外，也有研究认为益生菌还可能通过影响大脑活动而减少焦虑和抑郁症发生，Slykerman等人进行的一项研究中，招募了423名妊娠14～16周妇女接受安慰剂或益生菌，结果发现服用益生菌妇女产后抑郁症和焦虑的发生率更低。
目前关于益生菌与孕妇口腔菌群的研究尤其是高质量随机对照研究仍然还较少，但益生菌在疾病预防方面显示出了巨大的潜力和优势，通过使用益生菌促进口腔和妊娠健康是一种很有前景的手段。关于妊娠期间推荐使用的益生菌种类、剂量以及益生菌的作用机制，仍然需要更多的研究。
6.妊娠期口腔卫生保健的重要性
妊娠期女性身体经历着一系列重大而复杂的变化，口腔微生物的失衡紊乱增加了孕妇对口腔及全身疾病的易感性，甚至导致不良妊娠结局，改善孕妇口腔菌群可以减少口腔致病菌并降低其对孕妇和胎儿的影响，维护妇女和婴幼儿的健康。因此，妇产科和口腔科医生有责任和义务帮助育龄期妇女了解口腔健康的重要性、提高对口腔卫生的重视、定期检查、及时治疗，通过改善口腔健康状况促进孕期健康。
孕前应进行详细全面的口腔检查和治疗，包括龋病预防、牙齿修复、根管治疗、拔除严重龋坏和/或牙周受损的牙齿及智齿等。尽管目前认为在孕期进行常规牙科治疗是安全的，在孕21周之前为患轻中度牙周病的孕妇提供牙周治疗可降低早产发生率，但仍建议通过孕前检查和持续监测以避免孕期进行高风险口腔治疗，况且在妊娠中晚期治疗牙周病可能为时已晚，无法避免与不良妊娠结局有关的炎症。出现多种口腔感染时可考虑抗生素治疗，以防止长时间的菌血症和潜在的血源性口腔细菌转运至子宫。
随着科技进步，人类对口腔微生物的研究方兴未艾，微生物对人体的健康越来越受到关注，但仍有大量未知口腔微生物和生理机制等待探究，加之不同研究由于实验方法、种族、地理位置和饮食模式等不同，获得的数据具有一定的差异性，因此需要更多的研究来探索口腔微生物群与妊娠的关系。同时需要更多纵向前瞻性队列研究，以确定不同条件下微生物群演变对复杂妊娠过程的影响。此外，口腔微生物信息已显示出预测不良妊娠结局的潜力，但仍然需要进一步研究以确认其在不同妊娠并发症中的预测能力，为维护孕期健康、优生优育的临床和基础研究提供参考。
