根管治疗临床热点问题——橡皮障隔离技术

    橡皮障隔离技术起源于1864年，由美国纽约的牙科医生Barnum博士提出并引入牙科领域，是目前口腔治疗过程中最理想的隔离方法。2013年美国牙体牙髓病协会（AAE）发表的立场声明中指出，橡皮障隔离是任何非手术牙髓治疗不可或缺的步骤，它可以最大限度地降低口腔微生物对根管系统污染的风险。
    然而，我国橡皮障隔离技术的普及和应用程度还远远不够，使用意识的薄弱和安装困难成为阻碍临床医生应用、推广的关键问题。因此，本文就橡皮障的优势、组成及应用方法做一介绍。
    1.橡皮障的优势
    在临床进行根管治疗、牙体修复等操作时都需要一个干燥、无菌的环境，而橡皮障最大的作用就是隔湿，它可以有效预防血液、唾液和龈沟液的污染，便于术区清洁，是保持牙齿表面及术区干燥最理想的方法。通过分隔口腔内外环境，橡皮障可以减少治疗引起的气溶胶中90%~98%的微生物含量，为治疗提供一个无菌环境，降低感染、再感染、交叉感染及罹患呼吸系统疾病的风险。
    除隔离患牙外，橡皮障也将治疗用的器械、未粘接的桩和冠、拆除或松动的充填体等与口腔隔开，防止治疗过程中上述物体滑脱、落入口腔，造成医源性损伤，或误吞误吸入胃肠道、呼吸道等。同时，避免刺激性的化学药物或冲洗剂（如次氯酸钠）与口腔组织直接接触，灼伤黏膜，保证其能够高浓度、大剂量的安全使用，提高感染控制质量；并保护“敏感区域”（如舌背、软腭）不被触碰，减少恶心、呕吐等反应，提高患者的舒适度。
    此外，橡皮障还可以发挥类似外科手术拉钩的作用，将待治疗牙齿与口内环境隔开，为医生提供一个良好的视野；并通过缩回软组织，有效地控制唇颊舌、牙龈等对术区的干扰，使治疗视野更加清晰，操作更为便利。同时，通过减少镜面雾化和增强视觉对比来提高能见度，使医生将注意力集中在隔离牙上，有助于治疗。
    橡皮障的应用还可以最小化治疗过程中与患者的对话、交流时间；避免频繁的冲洗、漱口及更换棉卷，从而大幅缩短治疗时间，提高治疗效率。1994年的一项回顾性临床研究结果显示，橡皮障隔离再治疗结果明显优于棉卷隔离，可显著提高患牙存留率。同时有证据表明，修复治疗过程中橡皮障的应用，可避免根管再感染导致的治疗失败，降低修复体的粘接失败率，有效改善修复质量。
    2.橡皮障的组成
    2.1橡皮障布（rubber sheet）
    橡皮障布是橡皮障的主体装置，起隔离作用，通常为边长15cm或12.5cm的薄正方形天然橡胶布；也有硅胶材质，用于橡胶过敏患者。橡皮障布弹性越好，越不容易撕裂。其通常有5种厚度：薄（0.15mm）、中（0.20mm）、厚（0.25mm）、加厚（0.30mm）、超厚（0.35mm）。
    随着厚度的增加，橡皮障布对夹的脱位力也逐渐加大，故临床中为了利于安装、获得更好的隔离效果，常用中、厚或加厚型橡皮障布。橡皮障布有绿、蓝、黑、自然透明色等多种颜色。其中绿、蓝、黑色等深色橡皮障布与牙齿颜色反差大，视野更清晰，临床中较为常用，但会干扰牙齿比色，故比色应在安装橡皮障之前完成。
    此外，蓝色或绿色的橡皮障布比较美观悦目，可用于拍摄临床病例照片。使用时，应将橡皮障布哑光面朝外，减少光线反射；不用时，为减缓材料老化，应将其保存于低温环境中。
    2.2打孔器（rubber dam punch）
    打孔器用于在橡皮障布的合适位置打孔，以将橡皮障布套在拟隔离患牙上。打孔器的工作端一边是尖锐的柱塞，用来刺穿橡皮障布；另一边是可旋转的带孔轮盘。轮盘上的孔径大小不一，分别对应于下颌切牙、上颌切牙、尖牙、前磨牙（乳磨牙）、下颌磨牙、上颌磨牙等。
    使用时，应根据治疗需要和患者口腔条件，确定隔离牙位和牙数，决定打孔的位置、大小及数量。合适的打孔位置应在橡皮障布的中央区域，略偏牙齿所在象限；打出的孔应为边缘整齐连续的圆形、安装橡皮障布时不会发生撕裂的最小的孔。
    一般情况下，牙髓治疗只需隔离单颗患牙，修复治疗（尤其是邻面洞的粘接修复）则需隔离多颗牙，至少隔离患牙和相邻牙，以便于尽可能地恢复患牙形态和颜色。孔间距离取决于牙间宽度，一般为2~3mm。
    2.3橡皮障夹（rubber dam clamps）
    橡皮障夹用于将橡皮障布固定在隔离患牙上，由拱起的弓和两侧的夹臂构成。夹臂向外伸展的部分为翼，夹臂上有孔用以安放橡皮障夹钳，夹臂内侧的边称为喙，喙的两端为喙尖。喙尖是卡抱牙颈部的主要部位。当4个喙尖均与牙齿接触时，可以防止橡皮障夹倾斜和摇动，起到稳定橡皮障夹、保留橡皮障布的作用。
    临床挑选合适的橡皮障夹时，翼和喙的结构是重要的参考因素。按照有无翼结构可以将橡皮障夹分为有翼和无翼。有翼夹可以撑开软组织，更好地暴露术区；无翼夹体积较小，可用于后牙或颊部较厚的患者。喙的长短与适用牙齿颊舌面的宽度相对应。按照适用的牙位，橡皮障夹分为前牙夹、前磨牙夹和磨牙夹3种。前牙夹有两个弓，形似蝴蝶，又称蝴蝶夹；上颌蝴蝶夹两喙长短不一，下颌蝴蝶夹两喙长短相近。磨牙夹和前磨牙夹形状相似，喙长不同，长喙夹用于磨牙，短喙夹用于前磨牙；上颌夹弓部较圆突，下颌夹弓部较扁平。
    此外，喙的方向也有两类，一类是水平方向的喙，卡抱在平齐或高于龈缘的牙体上，临床中较为常用；另一类是弯向根方的喙，卡抱在龈缘以下的牙面。部分喙为锯齿形，可增强对牙面的贴合度和稳定性；对于喙长不一致的锯齿夹，较长的一边为颊侧，较短的一边为舌（腭）侧。建议临床挑选橡皮障夹时先根据牙位确定夹子类型；再根据安装方式选择有翼或无翼；最后根据剩余牙体组织的多少确定喙的形态。弓一般置于隔离牙的远中，以免影响治疗操作。
    2.4橡皮障夹钳（rubber dam clamp forceps）
    橡皮障夹钳用于安装、拆卸橡皮障时夹持和撑开橡皮障夹，由喙、柄和中央可保持夹钳撑开的滑动定位器组成。使用时，将喙部插入橡皮障夹臂上的孔中，施加压力以撑开夹子，采用正手或反手握持手柄，进行安装或拆卸。
    2.5橡皮障支架（rubber dam frame）
    常见的橡皮障支架为U形或环形，周围有小钉突，用于固定并撑开橡皮障布；由塑料或金属制成，可进行冷、热消毒。U形支架应用时，开口朝向鼻部，支架下梁的弯曲顺应面形的突向，临床中较为常用。
    2.6辅助工具
    常见的辅助工具有牙线、弹性绳、隔离纸巾、封闭剂等。牙线用于评估牙的邻接关系；促进橡皮障布通过邻面接触点进入邻间隙；也可用来固定橡皮障夹，防止误吞或吸入。此外，牙线、弹性绳、楔子等还可替代橡皮障夹固定橡皮障布。隔离纸巾用于橡胶过敏的患者，垫在橡皮障布与患者面部皮肤之间，防止二者直接接触产生不适或过敏症状。封闭剂用于堵塞橡皮障布与牙面之间微小的缝隙，防止渗漏。
    3.橡皮障的安装方法
    安装橡皮障前，需清除隔离牙的软垢、结石和增生的牙龈，暴露牙体缺损龈壁根方的牙体组织；并确认两牙间牙线能够通过。牙体大范围缺损部位应先用玻璃离子水门汀或复合树脂制作假壁，以形成良好的封闭；当患牙剩余牙体组织过少、临床牙冠较短或为残冠、残根甚至外形高点位于龈下（多见于乳牙）时，可选用弯曲喙夹子，通过根向伸入，夹住龈缘下的牙面。
    对于隔离牙不规则、牙齿未完全萌出、牙冠外形固位力差（如预备后）的患牙，可选用锯齿样喙、两臂喙长不一致的夹子，也可用复合树脂在牙冠缺损处制作固位突或假壁，以利于橡皮障夹的卡抱固位；必要时还可采用冠延长术、增加隔离牙、将橡皮障夹固定于邻牙等方法完成术区隔离。
    安装橡皮障时，橡皮障夹的持续夹持力会造成隔离牙一种短时的压迫不适感，但患者一般可以承受，可不必局部麻醉。如患者不能耐受或是有可能在操作中触痛牙龈，例如需要将橡皮障夹固位在龈下根面时，应给予局部浸润麻醉减轻疼痛。若患牙治疗本身需在无痛措施下进行，局部麻醉应在安装橡皮障之前完成。常见的橡皮障安装方法有以下4种。
    3.1翼法
    翼法必须选择有翼的橡皮障夹。将翼穿过橡皮障布上的孔并用夹钳撑开，将夹和布一同安放到隔离牙的外形高点下方，撤除夹钳；然后，使用钝头器械（如水门汀充填器的扁铲端）把两翼上方的橡皮障布翻下，再用夹钳轻轻撑开橡皮障夹，待牙颈部的橡皮障布略微上移后再次撤除夹钳，使橡皮障夹卡抱在牙颈部的橡皮障布上，形成袖口，增加边缘紧密性，并使用牙线将橡皮障布压过邻面接触点；最后，安放橡皮障支架，将其置于橡皮障布上方，先把两侧游离的橡皮障布向内翻折，后依次上下拉伸支架下方、上方的橡皮障布，将其勾在橡皮障支架的侧突上，并将橡皮障布因翻折形成的三角底边反折至支架四角的突起上，以撑开橡皮障布、形成边缘封闭，防止治疗过程中冲洗液漏出、接触皮肤，造成医源性损伤。翼法是口内操作时间最短的一种方法，临床最为常用。
    3.2橡皮障布优先法
    橡皮障布优先法是双手撑开橡皮障布，将孔套入隔离牙的颈部，若有两个以上的牙和孔，应从远中向近中一一套入，必要时可借助牙线将橡皮障布压过邻面接触点；然后，使用夹钳将橡皮障夹固定到患牙外形高点下方的橡皮障布上，形成袖口，也可仅用楔线固定；最后，用橡皮障支架撑开游离的橡皮障布，形成边缘封闭。当充填修复时需暴露多颗牙齿，此时应用橡皮障布优先法比较方便。
    3.3橡皮障夹优先法
    橡皮障夹优先法适用于无翼夹。先将橡皮障夹放置在隔离牙的外形高点下方；再将打好孔的橡皮障布从夹子的弓部套入，因布需要通过整个患牙和橡皮障夹，故需要打较大的孔，以防橡皮障布撕裂；然后，使用水门汀充填器的扁铲端将夹臂上方的橡皮障布翻下，并借助牙线将橡皮障布压过邻面接触点；最后，用支架撑开橡皮障布的游离部分，形成边缘封闭。为防止夹子滑脱后误吞，应将约40~50cm长的牙线缠绕在夹子的弓部并将其牵至口外。橡皮障夹优先法可在直视下放置橡皮障夹，能够减少对牙龈组织的损伤并降低错放牙位的风险。
    3.4弓技术
    将打好孔的橡皮障布套入橡皮障夹弓部，翻转橡皮障布，露出橡皮障夹的夹臂，用夹钳撑开，在直视下将橡皮障夹固定于隔离牙的外形高点下方；然后，展开橡皮障布，用水门汀充填器将其拉开、翻转至翼的下方，使其紧贴于牙颈部，借助牙线将橡皮障布压过邻面接触点；最后，用支架撑开布的游离部分，形成边缘封闭。
    弓技术可在直视下放置橡皮障夹，减少对牙龈组织可能的损伤，但缺点是较易发生橡皮障布的撕裂。在橡皮障安装完成后，应检查橡皮障的位置及封闭性，确保安全无渗漏。橡皮障布应盖住整个口腔，上缘需露出患者鼻孔，以防影响患者呼吸。若未露出，可将布上缘放松、折叠翻卷或使用剪刀将对应鼻部的橡皮障布剪成豁口。如发现缝隙或闭水试验漏水，可涂布封闭剂予以改善。
    橡皮障拆除时，如果是单个牙齿，应先用夹钳取下橡皮障夹，再将支架和橡皮障布一并取出；如果是多颗牙齿，则先用剪刀剪除牙间的橡皮障布，再除去橡皮障夹，继而将支架和布一并取出。
    4.总结
    橡皮障隔离能够保持术区清洁、干燥、无污染，有效提高患牙治疗效果，改善修复质量；在提高疗效的同时，大大增强椅旁工作效率，保证医患双方安全，是一项口腔基本技能。临床中，应根据治疗需要，选择合适厚度、颜色的橡皮障布；用打孔器进行打孔；按照牙位、安装方式及剩余牙体组织的多少挑选橡皮障夹；使用夹钳将其固定于隔离牙外形高点下方；通过橡皮障支架撑开布的游离部分，完成橡皮障的安装。在牙髓治疗时，翼法因其操作时间短且仅需暴露单颗患牙，故应用较为广泛；牙体直接、间接修复时，需暴露多颗患牙以保证美学效果，此时橡皮障布优先法为首选。