下颌第一恒磨牙的形态识别及其临床意义

    随着人们生活水平和保健认识的提高，天然牙的保存愈发受到重视。下颌第一恒磨牙在恒牙列中萌出最早，是患龋率最高和最常接受根管治疗的牙齿，对承担咀嚼功能和维持咬合稳定有非常重要的作用。该牙位于口腔后方，操作空间狭小，视野受限，而且其解剖结构复杂多变，预先了解其形态特点对临床诊疗有重要的指导意义。
    1.牙根和根管数目
    下颌第一恒磨牙一般在近中和远中各有1个牙根。近中牙根以2个根管为多见，呈颊舌向分布，相距较近，偶见3个根管；远中牙根以1个根管为主，呈颊舌向的长圆形，少数远中可有额外牙根及根管。近中根管口和远中根管口一般相距较远。极少数仅有近远中2个根管或合并为1个根管。6～8个根管的下颌第一恒磨牙也有罕见报道。
    Baruwa 等应用锥形束CT（CBCT）扫描了2 305颗经根管治疗的牙齿，发现12.0%存在遗漏根管，这些遗漏根管中有82.6%发生了根尖周病变；其中下颌第一恒磨牙的根管遗漏比例为11.2%，远中根管遗漏占比高达62.9%。鉴于遗漏根管对远期成功率的不利影响，临床工作者应防微杜渐，提高重视程度，仔细寻找患牙可能存在的所有根管。
    2.近中根管形态特点
    de Pablo 等统计了全球各地共18 781颗下颌第一恒磨牙，发现近中根为2根管的有94.4%，3根管的有2.3%；近中最常见的根管结构为Vertucci分类法中的Ⅳ型（2-2型），占52.3%；其次是Ⅱ型（2-1型），占35%。Ni等在应用CBCT对中国人群下颌第一恒磨牙根管形态的临床研究中发现，近中根管中最常见的解剖形态也是Ⅳ型，占76.8%；其次是Ⅱ型，占16.6%。下颌第一恒磨牙近中根管初始形态一般为1个扁根管，随着继发性牙本质的生成而逐渐被分隔成颊舌2个根管，如在牙齿的发育成形过程中受到影响，颊舌根管之间的空间就可能畸变为根管峡部、管间交通支或形成近中中根管等特殊形态。
    2.1 根管峡部和近中中根管
    根管峡部是指根管之间存在的狭窄区域，多见于双根管结构的牙根。下颌第一恒磨牙近中根管峡部发生率较高，是该牙常见的根管变异。de Pablo等统计的下颌第一恒磨牙中，近中根管的根管峡部检出率为23.0% ~ 77.4%，平均为54.8%，近中中根管检出率为2.6%。
Hu等选取了823颗下颌第一恒磨牙，采用CBCT图像进行分析，根管峡部和近中中根管的总体检出率分别为64.6%和10.8%，其中近中中根管的检出率与根管峡部的检出率呈正相关。而且近中颊、舌根管口之间的距离每减少1 mm，近中根管在根尖1/3存在峡部的可能性就增加2倍。根管峡部和近中中根管通常存在牙髓组织及代谢产物，但其内部狭窄，清理和成形困难，预备后残留的坏死组织和牙本质碎屑更是不易彻底清除，增加了感染控制的难度。
    Versiani等在应用micro-CT对下颌第一恒磨牙近中根管进行形态学评估中发现，近中中根管的最小平均直径（0.16 mm）明显小于近中颊根管（0.46 mm）和近中舌根管（0.50 mm）。对于纤细的近中中根管，过度地预备可导致根管壁变薄、产生微裂甚至牙根纵裂。
另一方面，随着深龋、磨损等病理性修复性牙本质的沉积和增龄改变带来的生理性继发性牙本质增加，近中中根管会逐渐变细甚至钙化闭锁，在根管预备过程中容易发生器械分离、台阶及穿孔等并发症；且其根管口常被牙本质突起所覆盖，不易探查，再加上术野狭窄、操作空间局限、器械进入角度较小等不利因素都给治疗带来了挑战。
    2.2 危险区
    近中根管的远中壁是下颌第一恒磨牙的危险区（danger zone，DZ），临床在这一区域进行根管预备时，要注意避免带状穿孔，尤其是弯曲根管。De-Deus等采用micro-CT分析有2个独立近中根管的下颌磨牙，测量近中根管在牙颈部和牙根中1/3的最小牙本质厚度，发现有60%的样本DZ位于接近根分叉的根管远中壁，另有40%的样本最薄的牙本质则位于远离根分叉的根管近中壁。DZ的垂直位置主要集中在近中根的中1/3处。
    Gu等通过micro-CT扫描来定量分析三根型下颌第一恒磨牙的根管形态，发现近中颊根管、近中舌根管和远中颊根管的颊侧壁和舌侧壁明显厚于内侧壁和远中壁。De-Deus等认为下颌第一恒磨牙DZ的位置和厚度等解剖参考与近中牙根的长度、近远中凹陷深度、颊舌根管口的距离等均有密切关联：牙根越长，DZ离根管口越近；牙根近远中凹陷越深，颊舌根管口越近，DZ越薄。
    2.3 牙根纵裂
    下颌第一恒磨牙是全口牙中承受力最大的，其牙根纵裂的发病率在所有牙位中最高，且主要集中在近中根。这可能是因为其近中根呈扁圆形，曲率不同、厚度不均导致受到应力后形变不一致，故较圆形的远中根更易发生纵裂。
    临床检查可疑纵裂牙根有时可探及窄而深的牙周袋，牙周可见迁延不愈的脓肿和窦道，窦道多位于附着龈，患牙叩痛明显，咬合不适。根尖片可见典型的根管下段异常增宽，根管内壁光滑整齐，根裂方向沿根管长轴延伸，严重者可见牙根裂片游离，根周常呈“J”形低密度破坏影像。CBCT可辅助识别相对较宽的裂隙，但可能因伪影等原因而出现假阳性。采用根管内窥镜诊断牙根纵裂的成功率较高，必要时需在显微镜下翻瓣探查。
    2.4 近中根管形态对临床的指导意义
    建议借助显微镜，在清晰放大的橡皮障隔离视野下充分暴露髓腔，彻底去除牙本质悬突，揭净髓顶，建立直线通路，沿发育沟暗线仔细寻找是否存在根管口。通常被牙本质覆盖的根管口颜色较髓室底更浅，为了验证近中中根管的存在与否，运用超声在2 mm 深度内适当磨除近中颊、舌根管间的发育沟，是一种有效且安全的方法，必要时可借助CBCT帮助识别根管形态。
    机械预备时要注意保护近远中根管壁，器械多在颊舌方向工作，提高对DZ有关因素的关注，尤其是对近中根管根中1/3处及近根分叉的远中壁的保护。在根管内充盈次氯酸钠等冲洗液润滑，选用小锥度、柔韧性好的机用镍钛器械，沿根管曲线远离根分叉贴壁提刷预备根管。
    颈周牙本质是指釉牙骨质界上下各4 mm范围内的牙本质结构，对分散咬合应力有重要作用。治疗前后应注意保留更多的颈周牙本质，以防发生牙齿折裂。单纯的机械预备不能彻底清除狭窄区域内的感染物质，传统手动冲洗器在清理根管不规则区域时能力也有限，动能冲洗可输送和激活冲洗剂、扩大冲洗液的分布。建议使用机动、超声、音波、负压和激光等动能冲洗方法，以提高根管峡部、管间交通支、侧支、根尖分歧等复杂解剖区域的清洁效果。
    根管充填时可配合使用流动性较好的根充糊剂，采用热牙胶垂直加压法，分段加热，将具有一定流动性的软化牙胶挤压进不规则的区域，使得存在于狭窄区域内的细菌在被根管充填材料包埋后，逐渐失去毒力或被阻隔于原处而不能进入牙周组织。彻底预备并完善充填主根管，也可以弥补这些区域治疗存在的不足。
    Hu等研究发现，下颌第一恒磨牙近中牙根继发性牙本质主要发生在根尖部和根中1/3处，在距根尖3 ~ 6 mm处可见峡部高发，这一区域也常见根管侧支、根尖分歧和根尖分叉，是根尖周炎发生的重灾区，常规根管治疗有时难以控制感染，需要借助根尖手术。
    根尖手术可以切除根尖周病变、暴露根管峡部，但复杂细小结构很难被肉眼发现，根尖切除后这些区域与牙周膜直接相通，若预备不足、封闭不严往往会导致继发感染、手术失败，传统后牙根尖手术成功率仅为65%左右。因此，在根尖外科手术时建议常规应用显微镜，至少切除3 mm的根尖，使用较细的超声工作尖对根尖区做充分的倒预备，并利用生物陶瓷材料做完善的倒充填，可有效避免细菌在这些区域的定植，使手术的成功率提高到90%以上。
    3.远中根管形态特点
    Ni等应用CBCT对中国人群研究发现，双根型下颌第一恒磨牙（74.9%）的比例显著多于三根型（25.0%），多出的第三个牙根一般都在远中舌侧。远中根中最常见的根管结构为Ⅰ型（1-1型），占79.4%；其次是Ⅱ型（2-1型），占6.4%。de Pablo等在对全球人群的下颌第一恒磨牙的回顾研究中也发现，远中根管最常见的根管结构为Ⅰ型（1-1型），占62.7%；其次是Ⅱ型（2-1型）和Ⅳ型（2-2型），分别占14.5%和12.4%。远中根的峡部和管间交通支检出率为8% ~ 55%，平均约20.2%。
    3.1 额外牙根和根管
    下颌第一恒磨牙在远中舌侧偶见的额外牙根，称为radix entomolaris（RE）。RE形成的原因尚不十分清楚，可能与牙发生过程中的外部因素、隔代返祖遗传、多基因系统的外显率等有关。在de Pablo 等的研究中，RE的检出率为13%，与所研究人群的种族直接相关，在蒙古人、美洲印第安人、爱斯基摩人和中国人中，RE的存在被视为一种正常的解剖变异。
    Martins等筛选了全球23个地理区域的5750颗下颌第一恒磨牙，RE和远中第二根管的平均检出率分别为5.6%和36.9%，中国人的RE 检出率较高（22.4%）。在一项对中国西部人群下颌第一恒磨牙的调查研究中发现，近1/4 可检测到RE；在这587例检出RE的样本中，左右双侧均检出的概率为76.87%；提示临床医生如果在患者一侧发现RE，则另一侧也极有可能存在RE；该研究还测量出RE根管颊舌方向的平均曲率显著大于近远中方向。
    3.2 弯曲根管
    下颌第一恒磨牙近远中均可能存在弯曲根管，RE 在颊舌方向可能存在严重弯曲，其根管口通常较小，牙根可能很短，形状多变，与远中根可能分离或部分连接，根管壁薄弱，因此在这个根管中应该避免使用桩固位。X线片如见远中牙根根尖周膜轮廓不清，出现双牙周膜影像常提示可能存在RE，若出现“靶心”现象则提示根管可能重度颊舌向弯曲。此时，可偏移投照以进一步明确诊断。
    对于颊舌向弯曲，因二维方向的局限常难以准确观测，建议拍摄CBCT帮助准确测量根管的位置和长度、弯曲的角度和方向等。RE根管口通常被牙本质突起覆盖，器械进入根管的初始角度颊舌向明显大于近远中向，要注意防范器械分离，保护颊、舌侧根管壁，弯曲根管预备后可能被拉直，工作长度会变短。
    3.3 远中根管形态对临床的指导意义
    开髓时需揭净髓顶，采用超声或小号长柄球钻去除遮挡物，适度的冠部预敞建立有效的直线通路。如果发现远中根管口呈圆形，且位置偏向颊侧，根据对称法则，高度怀疑舌侧可能存在额外根管。此时开髓洞型应向远中舌侧做适当扩展，由传统的三角形变成梯形。可沿暗色发育沟仔细探查，注意远中舌侧是否有红色或黑色点隙，次氯酸钠发泡试验、光纤透照、局部染色等方法可辅助定位。
    使用预弯的手用小号器械探查复制根管原始形态、预估工作长度，建立顺滑通路后，建议采用中心定位能力佳、柔韧性好、可往复运动的小锥度镍钛锉，冠向下法小幅提拉预备根管，有利于降低根管中下段的偏移量，减少台阶、肘部、偏移、侧穿、根尖孔拉开等并发症的发生。对于严重弯曲及S形双弯根管，可采用分段预备的双敞技术，先制备上段弯曲根管，扩大开敞预备空间，减小器械进入角度后再制备下段弯曲根管。
    有经验的牙髓专科医生可使用触控启动技术（TCA），即事先预弯柔性镍钛锉，沿弯曲走行置入根管，卡紧后再启动马达预备，遇阻力及时取出锉针，反复疏通预备至工作长度。预备期间需要使用根管测量仪复测长度，同时要增加冲洗和回锉的次数，防止碎屑堆积堵塞根管。近中颊、近中舌和远中颊根管多为椭圆形，而RE根管相对较圆。除了部分RE根管中部区域，其他根管的颊舌向锥度均大于近远中向。
    为了使椭圆形的根管内壁都能得到足够的清理，同时避免对近远中薄弱区域的过度预备，建议机械预备主要在颊舌方向进行提刷，在主根管的颊舌侧增加小号锉的预备，配合使用动能冲洗等化学预备。近中两根管和远中颊根管可发现侧、副根管；而RE根管一般没有侧支和根尖分歧，机械预备清理效果相对彻底。
    Gu等研究指出，RE根管平均锥度接近0.03，根管壁最薄区域位于中部，距根管口约4 mm，此处根管壁厚度平均仅为1.15 mm。锥度的增加会过多切削牙本质，使根管壁更薄，降低根部抗折强度。为避免预备过度造成侧穿及折裂，建议选用0.04锥度、可预弯的柔性镍钛器械预备RE根管。远中颊根管的垂直长度、宽度、颊舌向和近远中向直径比、管壁厚度、颊舌向锥度一般都大于RE根管。对于粗大的远中颊根管，可选用0.06锥度器械和材料进行预备和充填。
    4.结语
    下颌第一恒磨牙的解剖形态复杂多样，可能存在根管峡部、管间交通支、额外根管、危险区和弯曲根管等特殊结构，个体差异较大。这些都给治疗每个流程的实施带来了巨大挑战，临床医生应熟悉并掌握下颌第一恒磨牙的形态特点，从而有效改善操作细节，降低并发症，提高远期成功率。