修复治疗相关的牙周问题考量

    牙周炎是最常见的口腔疾病之一，可以造成牙周支持组织破坏，包括牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动移位、牙周软硬组织缺陷，甚至失牙。牙周炎患者的修复需求增加，也给修复治疗带来了困难和挑战，而牙周炎造成的美观及失牙问题又需要通过修复治疗来解决。
    牙周与修复之间存在诸多学科相关性，本文从修复治疗的牙周准备与健康维持、修复治疗对牙周健康的影响以及牙周与种植相关关系3个方面，对修复治疗相关的牙周问题进行阐述。
    1.修复治疗的牙周准备与健康维持
    1.1牙周炎症控制
    健康而稳定的牙周组织是修复治疗成功的前提条件。健康牙周组织的龈缘、牙齿及膜龈联合位置稳定，在牙体预备、取模、戴牙过程中不易出血，可使修复及美学效果更具可预测性。患者在修复治疗前应当进行牙周评估。通过口腔卫生宣教（oral hygieneinstruction，OHI）、基础治疗或手术治疗控制牙周炎症，重建健康、功能、舒适、美观的牙列。
    根据2018年美国牙周病协会（American Academy of Periodontology，AAP）/欧洲牙周病联合会（European Federation of Periodontology，EFP）共识报告，完整牙周组织和非牙周炎症退缩牙周组织的牙龈健康标准为：牙周探诊出血（bleeding on probing，BOP）<10%，探诊深度（probing depth，PD）≤3mm；稳定牙周炎患者的牙龈健康标准为：BOP<10%，PD<4mm或没有PD≥4mm合并BOP的位点。
    目前，国际上尚无修复治疗前牙周炎控制标准的共识。我国部分牙周专家认为：修复治疗前应控制菌斑指数<20%，BOP<15%，PD<5mm。修复治疗完成后，建议每3~6个月定期随访牙周维护状况，以维持修复治疗效果的长期稳定。
    1.2牙冠延长术
    牙冠延长术旨在通过结合/不结合骨切除术的牙龈切除术或根向复位瓣，暴露更多的临床牙冠，以满足修复和美学的需求，包括修复性冠延长和美学性冠延长。牙冠延长术的适应证包括：根面龋、冠/根折、牙颈部吸收、基牙过短或被动萌出不足；同时，由于旧修复体边缘的放置侵犯生物学宽度而导致的牙槽骨吸收和牙龈炎症，也是牙冠延长术的适应证。牙冠延长术的禁忌证包括：冠根比例失调，龋坏或根折超过龈下3mm，术后剩余牙槽骨高度不足以支持牙齿行使功能，存在严重的软硬组织缺陷，存在牙周炎症，未行基础治疗以及全身情况不宜进行手术者。
    牙冠延长术需要牙周和修复医生的密切合作，形成以修复为导向的治疗计划，同时维持长久的牙周健康。牙冠延长术只能在健康的牙周组织上完成，基本原理在于生物学宽度的建立和足量角化组织的保留。
    术后至少保留2mm角化龈便于患者进行菌斑控制。新建立的龈缘与牙槽嵴顶之间至少维持3mm的间隙，包括2mm的生物学宽度和1mm的龈沟深度。根折或龋坏到龈下的患牙，根折线或龋坏最根方距离牙槽嵴顶至少4mm，以保证冠边缘封闭及修复体固位的需要。
    当术区位于上前牙美学区时，牙冠延长术还需注重美学问题。齿龈美学需与面部美学、口腔美学、微笑线协调一致。白色美学水平：我国成年人的中切牙牙冠一般长11mm，侧切牙较中切牙短1~2mm，尖牙较中切牙短0.5~1mm，宽长比为0.6~0.8，可根据患者面型及医生审美而有所不同。上颌中切牙、侧切牙、尖牙从正面观宽度比例为1.618∶1∶0.618，满足黄金比例分割线。
    红色美学水平：上颌中切牙、侧切牙的牙龈顶点分别偏离牙长轴远中1、0.4mm，而上颌尖牙的牙龈顶点正好位于牙长轴。三者的牙龈顶点处于同一水平或侧切牙牙龈顶点低于中切牙、尖牙牙龈顶点连线的牙龈美学线均符合大众审美。
    当前，使用数字化导板技术或前牙牙冠延长术美学尺，如测量尺（sounding gauge）、T型测量尺和牙周美学比例尺，均可简化术中操作，为临床工作带来便利。牙冠延长术后1~3周，软组织愈合后可制作临时修复体。术后软组织持续改建，前3个月龈缘位置不稳定，最易发生冠向移位；而术后6~12个月龈缘基本稳定，可进行最终修复体的制作。
    1.3软硬组织缺陷处理
    牙周病患者常存在软硬组织缺陷，如骨下缺损、根分叉病变、牙龈退缩、角化龈不足等。在修复治疗的前、中、后密切关注牙周软硬组织，有助于增加修复及美学效果成功的可能性。
    1.3.1骨组织缺陷
    完善的牙周基础治疗后，残留的深牙周袋常伴随着不规则骨吸收、根分叉病变和骨下缺损的存在，牙周炎症难以得到控制。为获得健康而稳定的牙周状况，建议对基础治疗后PD≥5mm伴BOP阳性的位点行牙周手术治疗。牙周手术包括切除性手术、重建性手术和再生性手术，通过彻底清除根面残留的结石及肉芽，联合或不联合使用再生材料，重建或再生牙槽骨的生理外形。
    研究证实，牙周手术可以显著改善基础治疗后的硬组织缺陷及临床症状。牙周手术后，龈瓣再贴附于骨面这一过程的完成需要14~21d，牙周组织的改建和成熟持续达6个月。为保证牙周组织不受干扰地愈合，建议最后一个手术位点软组织愈合至少6周后再开始修复治疗。对于美学要求高的患者，尽可能延长等待时间，以获得稳定的软组织位置及龈沟深度。
    1.3.2牙周软组织缺陷
    角化龈的量对于维持天然牙及种植体周围健康的重要性一直广受讨论和争议。2015年AAP发布的共识报告声明：牙齿周围需要保留至少2mm的角化龈及1mm的附着龈；而2018年AAP/EFP的共识报告却声明：角化龈与种植体周围健康的相关性虽仍然存在争议，但是角化龈不足确实容易导致菌斑控制不良。
    当修复体周围角化组织不足，前庭深度不足以支撑可摘义齿，以及牙龈退缩、牙根暴露时，需进行修复前软组织增量。修复前软组织增量的术式选择众多，如冠向复位瓣、侧向转位瓣、冠向复位瓣+结缔组织移植、游离龈移植等。有关术式的选择本文不做讨论，但需要注意的是，软组织手术后至少3个月才能开始修复治疗。
    1.3.3龈间隙
    牙周及修复治疗均应争取获得较好的美学效果，尤其是上前牙美学区。龈间隙是美学效果中的重要一环。修复治疗时，理想的龈间隙应当充满但不压迫龈乳头，邻接点松紧适宜，避免食物嵌塞；但应该注意的是，牙周病导致的邻间隙有利于口腔卫生措施的实施，应予以保留。未来的最终修复体需预留自洁通道，尽量使邻间隙偏根方，并相应调整邻接点位置，使邻接点距离牙槽嵴顶不超过5mm。
    2.修复治疗对牙周健康的影响
    2.1修复体设计对牙周组织的影响
    2.1.1修复体边缘
    修复体边缘应连续光滑、密合性佳，避免悬突形成，否则易导致菌斑聚集和牙周病原菌增加。冠边缘的放置位置包括龈上、平龈和龈下。值得注意的是，龈上及平龈边缘利于清洁、修复操作，但需龈缘稳定，以免引起美学缺陷；龈下边缘美观性佳，多用于前牙美学区，但修复操作要求高、不利于清洁，且易增加粘接剂残留和修复体边缘侵犯生物学宽度的风险，更易引起附着丧失。
    人体试验和动物实验均证明：龈上边缘最有利于牙周健康，平龈边缘次之，龈下边缘最不利于牙周健康。冠边缘的放置应综合考虑修复体固位稳定、龈沟深度、菌斑控制和美观等要求。为保证生物学宽度，修复体边缘与牙槽嵴顶距离应≥3mm，龈下边缘的放置不应超过龈下0.5~1mm。
    也有学者建议，当健康的牙周组织必须采用龈下边缘时，可将龈沟深度作为边缘位置的参考标准：1）龈沟深度（数值设为x）不超过1.5mm（即x≤1.5mm）时，冠边缘位于龈下0.5mm；2）龈沟深度为1.5~2mm（即1.5mm<x≤2mm），冠边缘应止于1/2龈沟深度（即0.5x）；③当龈沟深度x>2mm，应行牙龈切除术创建1.5mm深的龈沟，再按方法1）设置冠边缘位置。
    2.1.2修复体外形
    修复体外形一般由牙齿解剖形态、牙周状况、边缘放置以及预留的自洁通道决定。修复体外形设计应在保证牙周健康的前提下尽可能接近天然牙，包括轴面外形、邻面外形及牙合面外形。重建轴面外形时，最常见的错误是因牙体预备不足导致修复体体积过大。
Becker等和Kois建议：修复体体积、颊舌面凸度应适宜，冠边缘与龈缘平缓过度，颊、舌面靠近牙颈部的突起不宜超过0.5mm；根分叉区冠边缘应适应牙体的自然外形，在近颈缘处形成与牙龈外形相适应的凹陷，以利于菌斑控制。
    邻面外形对龈乳头的健康和形态有重大影响：外形过大会压迫龈乳头，妨碍口腔卫生措施的实施，导致牙龈炎症；外形过小、邻接过松，则会导致食物嵌塞及美学缺陷。理想的邻面形态应当形成恰当的邻间隙及邻接点，与邻牙协调一致，既允许实施口腔卫生，又不压迫龈乳头。
    2.2临时修复体
    临时修复体是指牙体预备后、最终修复体就位前临时佩戴的修复体。临时修复体的作用包括：1）暂时恢复牙列形态、功能及美观；2）防止基牙移位，维持修复空间；3）保护基牙免受刺激，观察基牙牙髓及牙周状况；4）分散牙合力，稳定松动牙，发挥牙周夹板的作用；5）软组织塑形，诱导软组织愈合，重建理想外形；6）对咬合重建患者进行咬合诱导；7）为正畸牵引提供支抗；8）展示最终修复体，增强患者信心。
    但是，不良临时修复体会造成暂时性的牙龈退缩和炎症，因此制作临时修复体时，应当保证其外形恰当、表面光滑、冠边缘形态合适。
    3.种植修复与牙周健康
    种植修复与牙周健康之间的相互关系一直广受关注：牙周炎或有牙周炎病史的患者能否进行种植治疗？种植成功率是否受影响？牙周炎或有牙周炎病史患者的种植体周围炎发生率与牙周健康患者相比有无差异？这些问题一直困扰着临床医生。笔者认为：牙周炎患者的种植难点在于牙周炎症的控制及种植位点软硬组织不足的处理。
    3.1牙周炎症控制
    大量研究发现：牙周炎或牙周炎病史的患者相较于牙周健康的患者，种植成功率、留存率更低，种植体周围炎及生物并发症发生率更高，应引起临床医生的重视。如同修复治疗前需进行牙周评估一样，种植治疗前同样需要评估牙周状况，且同样无国际公认的牙周炎控制标准。我国的部分牙周专家提出了以下标准以供参考。
    《牙周病学》第2版规定：种植治疗前应控制菌斑指数<20%，BOP%<25%，全口PD≤5mm或≤3mm。也有学者认为：当菌斑指数<30%，BOP%<15%，全口PD≤3mm且无根分叉病变时才能开始种植治疗。若牙周炎患者对牙周治疗反应好，口腔卫生状况佳，不吸烟，无系统疾病，缺牙区周围软硬组织量充足，邻牙牙周及牙体状况稳定，则为种植低风险，种植修复缺失牙是较好的选择；若患者经牙周治疗后少数位点PD≥5mm伴BOP阳性，口腔卫生状况一般。
    缺牙区牙槽嵴软硬组织中度缺损，邻牙牙周情况较好，种植修复应推迟到牙周状况稳定之后；若患者为侵袭性牙周炎，牙周治疗后多数位点PD≥5mm伴BOP阳性，口腔卫生状况差，吸烟，伴有系统性疾病，牙槽嵴伴有严重的软硬组织缺损，邻牙存在PD≥5mm的位点且伴BOP阳性，则为种植高风险，不应行种植治疗。
    3.2软硬组织缺陷处理
    牙周炎引起的失牙，其缺牙区常存在牙周软硬组织缺陷。种植手术前需评估牙周软硬组织状况，包括牙槽骨三维形态、骨量、骨密度、角化龈宽度、附着龈宽度、龈缘和龈乳头位置等。
    3.2.1骨组织缺陷处理
    种植手术的理想骨组织应满足以下标准：1）种植体唇颊侧及舌腭侧至少保留1mm厚的骨板；2）天然牙与种植体之间水平距离为1.5~2mm，2枚种植体之间的水平距离为3mm；3）天然牙与种植体之间的牙槽嵴顶距离修复体邻接点距离为4.5mm，2枚种植体之间的牙槽嵴顶距离修复体邻接点的距离为3.4mm。当缺牙区或种植体周的骨组织缺陷影响种植疗效时，需进行手术处理。种植相关的骨组织缺陷处理可分为位点保存和种植体周围骨增量。
    1）位点保存。拔牙后，牙槽嵴的垂直和水平高度均明显降低，前3~6个月骨吸收最为活跃，以后每年骨量减少0.5%~1%。为减少拔牙后牙槽骨吸收，可进行位点保存术（alveolar ridge preservation procedures）。位点保存术是指在出现骨吸收前，即拔牙同期对拔牙窝进行保护或修复性干预，在牙槽窝愈合的过程中阻断或减少牙槽嵴的生理性和病理性骨吸收，目的在于改善并减少牙槽嵴的骨吸收，同时改善软组织的形态和质量。
    位点保存术适用于具备美学修复目的的位点、拔牙位点存在骨缺损、不存在急性感染或化脓性感染的病例。可见位点保存的临床决策主要取决于种植时机、拔牙窝软组织的质量、颊侧骨板的剩余高度以及种植体的预期存活率和成功率。
    根据已发表的系统评价，自体软组织及其替代物、植骨材料或二者的联合运用均可用于位点保存。一项发表于2015年的系统评价表明，位点保存可使缺牙区未来需要再次进行骨增量的概率降低15%。位点保存术后，达到软组织的理想愈合需6~8周，软硬组织的理想愈合需4~6月，而硬组织的理想愈合需6个月以上。因此，自然愈合的牙槽窝可于拔牙后0~8周种植，软组织增量术需等待6~8周，软硬组织增量术需等待4~6月，硬组织增量术，即引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）等待时间最久，长达6个月以上。
    2）种植体周围骨增量。种植体周围骨增量主要分为水平骨增量和垂直骨增量，具体方法包括：GBR、上颌窦提升术（内提升和外提升）、外置法植骨术、夹层法植骨术、牙槽骨垂直牵引术、牙槽嵴劈开扩张术和骨挤压技术。后5种方法适于牙槽嵴吸收严重的区域，一般需在种植术前进行。
    缺牙区牙槽嵴形态可分为0~5级，骨缺损程度逐级加重。0级：缺牙区牙槽嵴外形轮廓有缺损，对种植体的植入有充足的骨量，常发生于延期种植的前牙区；1级：种植体植入后种植体表面和完整的骨壁间存在间隙性骨缺损，常见于即刻种植；2级：开裂式骨缺损，缺牙区骨量稳定性由邻面骨壁提供；3级：开裂式骨缺损，缺牙区骨量稳定性不能由邻面骨壁提供；4级：水平向骨缺损，牙槽嵴宽度严重减少，种植体不能植入正确位置，妨碍种植体的初期稳定性；5级：垂直向骨缺损，牙槽嵴高度严重减少，种植体不能植入正确位置，妨碍种植体的初期稳定性。GBR技术行种植体周围骨增量的方法与时机与缺牙区牙槽嵴形态相关。
    0级和2级缺牙区牙槽嵴应于种植同期采用GBR+可吸收膜处理。1级缺牙区牙槽嵴若位于非美学区，当间隙性骨缺损的水平直径≤2mm，则不需行GBR手术；若间隙性骨缺损的水平直径＞2mm，种植时应对间隙缺损行同期GBR+可吸收膜覆盖处理；美学区的间隙缺损以及缺牙区的颊侧骨壁缺损，则需植骨并盖可吸收生物膜。3级缺牙区牙槽嵴应于种植同期采用GBR+钛网加强的可吸收膜处理。4级和5级缺牙区牙槽嵴，需行块状骨移植联合骨粉骨膜处理，6个月后再行种植手术。
    3.2.2软组织缺陷处理
    如前所述，种植体周围角化龈不足容易导致菌斑控制不良。缺牙区和种植体周围的龈乳头红肿或缺陷、牙龈退缩和角化龈缺如会妨碍种植体的修复和美学效果，此时需进行种植体周围的软组织增量。种植体周围软组织处理包括龈乳头重建、角化龈增宽、牙龈结缔组织增量及牙龈退缩的根面覆盖等处理。龈乳头重建方法包括转位瓣、冠向复位瓣及卷瓣法。
    上皮下结缔组织移植可用于增厚种植体周围角化龈、处理种植体周软组织开裂、牙槽嵴增量、即刻种植及根面覆盖。游离龈移植可用于增加种植体周围角化龈宽度和前庭沟深度，以及牙槽嵴增量和根面覆盖。目前推荐使用自体软组织移植来重建天然牙和种植周的软组织健康和美学。尽管游离龈移植仍被认为是增加天然牙和种植部位软组织厚度和角化龈宽度的首选方法，但结缔组织移植为实现完全根面覆盖和软组织开裂治疗提供了最大的可预测性，且美学效果佳。
    另有Meta分析也证实了这一观点。目前，可以认为自体软组织移植是实现种植体周围软组织增量最有效的方法。种植体软组织增量手术的时机可分为：种植前、种植Ⅰ期、种植Ⅱ期和种植体负载后。系统评价表明：在目前的循证医学证据体系下，在种植Ⅰ期和Ⅱ期行软组织增量手术的效果未见明显差异，但在Ⅰ期行软组织增量，医生有更多的机会控制最终的结果。术后3~6个月，待软组织水平基本稳定后，可以开始种植治疗。
    3.3种植体周围炎
    种植体周围炎是指菌斑为始动因子的种植体周围组织的病理状态，其特征是种植体周围黏膜炎症伴进行性牙槽骨丧失。根据2018年AAP/EFP专家共识报告，种植体周围炎的诊断标准为：牙龈红肿，探诊出血、溢脓，PD相比基线时增加，影像学检查提示种植体周围骨丧失（或与初期愈合时相比，骨丧失不少于3mm）；当无基线数据和影像学资料时，探诊出血、溢脓，PD≥6mm结合种植体骨结合区域最冠方距离种植体基台距离≥3mm等指标，可诊断种植体周围炎。
    牙周炎病史、不良菌斑控制和种植术后未定期接受牙周维护治疗、糖尿病、吸烟等都是种植体周围炎的风险因素，这些因素已经有明确的证据得以证实。系统评价与Meta分析发现：牙周炎患者较非牙周炎患者患种植体周围炎的概率高2.15倍。种植体周围炎未做治疗，最终会导致种植体脱落，因此，种植体周围炎的一级和二级预防尤为重要。
    3.3.1种植体周围炎的预防
    种植体周围健康到种植体周围黏膜炎再到种植体周围炎是一个连续进展的过程，因此，种植体周围炎的预防包括种植体周围黏膜炎的预防和治疗，以防止种植体周围黏膜炎进展为种植体周围炎。预防种植体周疾病的关键在于患者的自我口腔卫生措施实施及定期专业维护。
    一般建议，种植体植入后的第1年，每3个月随访1次；随后根据患者种植体周状况及口腔卫生状况决定随访周期长短。随访时的临床检查应注重种植体周组织探诊，评估BOP、PD和龈缘位置改变状况，必要时配合影像学检查。
    种植体周围黏膜炎的治疗主要为非手术治疗，主要包括OHI、机械洁治、抛光（塑料刮治器或者喷砂、激光、超声、钛刷）和化学清洁（氯己定、过氧化氢、柠檬酸）等。
    3.3.2种植体周围炎的治疗
    种植体周围炎的治疗目标为去除致病因素，控制种植体周围炎病变，阻止牙槽骨的进一步丢失，最终在种植体表面达到再次骨结合。依据累加阻断性支持治疗（cumulative interceptive supportive therapy，CIST）的诊疗程序，种植体周围炎的治疗包括感染控制、非手术治疗、手术治疗以及维持治疗。
    根据PD不同，治疗方案分为5种（以①—⑤表示）：①PD<3mm，菌斑指数<1且BOP阴性，无需治疗；②PD<3mm，菌斑指数=1和/或BOP阳性，治疗方案包括OHI、机械洁治、抛光和化学清洁；③PD为4~5mm，治疗方案包括②+局部抗菌治疗（如使用氯己定漱口水）；④PD>5mm，牙槽骨吸收<2mm，治疗方案包括③+全身或局部抗生素治疗；⑤PD>5mm，牙槽骨吸收>2mm，治疗方案包括④+手术治疗（切除性/再生性手术）。
    如上所述，与天然牙的治疗相似，OHI和非手术治疗是种植体周围炎治疗的基础，包括机械清除菌斑、光动力疗法、局部及全身抗生素的应用、激光治疗和调牙合治疗。基础治疗可减轻并改善临床症状，但对重度种植体周围炎及种植体周围骨缺损无明显改善，需进一步手术治疗。
    种植体周围炎相关的牙槽骨破坏与天然牙周围的牙槽骨破坏相似，可分为垂直型吸收（Ⅰ型）和水平型吸收（Ⅱ型）。垂直型吸收根据牙槽骨破坏累及的骨壁数和严重程度又可进一步分为a—e型。
    手术术式的选择需结合种植体周围骨缺损类型以及缺损是否位于美学区综合考量：切除性手术包括骨切除术、骨成形术、植体表面成形术，适用于非美学区和颊/舌侧裂开式的骨缺损，即一壁或二壁骨缺损；再生性手术美学效果佳，适用于种植位点正确的垂直型骨缺损（三壁骨缺损或环状骨缺损），其中ClassⅠ-e类骨缺损效果最佳。
    目前，已有大量前瞻性、回顾性病例报告和随机对照临床研究证实，种植体周围炎经专业积极治疗并配合定期牙周维护（每3~6个月）后，可获得中长期（3~7年）种植体高留存率，同时改善临床炎症，稳定种植体周围骨水平，取得长期疗效。尽管如此，临床医生仍需铭记种植体周围炎预防的重要性，加强种植患者的口腔卫生保健意识并定期随访，维持疗效长久稳定。
    4.结语
    临床工作中，牙周与修复的相互关系是老生常谈又非常重要的问题。牙周疾病给修复治疗带来的挑战包括难以控制的牙周炎症和软硬组织缺陷，降低了修复治疗疗效的可预测性。而修复治疗，包括不良修复体、有创操作等，也会对牙周健康产生不良影响。为了加强临床医生对牙周、修复两个学科及其相互关系的理解，本文对修复治疗的牙周炎症控制与健康维持、修复治疗对牙周健康的影响以及牙周与种植修复3个方面进行了回顾，希望能为临床工作提供一定的指导。