近年来，越来越多的牙列缺损患者选择采用种植修复来恢复正常的咀嚼功能。种植修复的成功不仅取决于种植体与牙槽骨之间良好的骨结合，同时也依赖于其周围软组织的稳定，特别是角化龈。众所周知，种植体与牙槽骨之间的结合方式不同于天然牙，因此种植体周围软组织中胶原纤维的走向具有特定表现。
具体而言，胶原纤维与种植体表面平行排列，呈环形包绕，并未真正地功能性附着于种植体表面。此外，种植体周围软组织中成纤维细胞和血管结构较少，导致种植体周围的边缘封闭性较差，更易受到细菌和机械性损伤，且一旦出现感染或炎症，其防御与修复能力不足，破坏进展速度远高于天然牙。
种植体周角化龈缺失与种植体周围炎显著相关，角化龈的质量对于维护种植体的长期稳定性及美观性至关重要。种植体周角化龈宽度（keratinized mucosa width，KMW）是指种植体颊侧或舌侧中央，龈缘边缘到黏膜转折处的龈宽度，临床上针对角化龈的研究主要为唇颊侧。
目前国际上普遍认为KMW 应至少≥ 2 mm。足量的KMW 不仅有利于种植体周围形成良好的边缘封闭，阻止细菌侵入；还可充当种植体周软硬组织的物理屏障，分散咀嚼力，减少肌肉和系带拉力，有利于维护口腔卫生。相比之下，KMW < 2 mm的种植体位点则更易出现刷牙不适、菌斑堆积、边缘骨吸收，且种植体周角化龈或软组织厚度不足还会导致牙龈退缩、基台金属色透出、唇侧轮廓凹陷等美学并发症。因此，本文就种植体周角化龈不足的风险因素及处理策略进行阐述，旨在为临床预防及治疗种植体周角化龈不足提供参考。
1.角化龈不足的风险因素
1.1 牙槽骨吸收
牙齿缺失后牙槽骨不断吸收是导致种植体植入前角化龈不足的常见因素。牙槽骨吸收会降低牙槽突高度，从而缩短膜龈联合线与牙槽嵴顶之间的距离，这种解剖学改变易导致角化龈的丧失。因此，拔牙时保存牙槽骨对于维护软组织稳定、增加角化龈的量至关重要。研究表明，拔牙后使用开放屏障膜技术，即在拔牙后使用或不使用骨移植材料填充拔牙窝，有助于保存牙槽骨及软组织。
将猪身上提取的胶原膜覆盖于牙槽嵴顶，软组织瓣原位固定，无需进行拉拢缝合；术后6个月通过临床评估，牙槽骨的保存效果良好；覆盖拔牙窝的新形成组织为角化龈，且可成功实现KMW的增加。此外，在新鲜拔牙窝内保留反应性的肉芽组织似乎也利于缺牙区软硬组织的稳定。Liu等自缺牙区舌侧将反应性软组织从骨壁上剥离，并将带蒂的反应性软组织覆盖在移植材料或种植体上以形成冠部封闭，于舌侧缝合固定，最终观察到反应性软组织可转化为角化龈。
1.2 引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）
自20世纪90年代末开始，GBR被广泛应用于种植手术的骨缺损修复。由于在手术过程中需应用大量的植骨材料和屏障膜，该技术的一期愈合必须通过严密缝合来实现。为确保创面无张力缝合，需采用纵形切口和（或）骨膜松解切口，使颊侧黏膜瓣在冠方重新定位。然而这一过程会导致前庭沟变浅，致使患者无法进行良好的口腔卫生清洁，从而促进菌斑堆积，致使角化龈减少，最终影响种植体颊侧KMW。
研究证实，接受简单和复杂的骨增量手术后，种植体出现KMW不足的风险分别是未进行骨增量种植体的1.65倍和2.62倍，且随访时间越长，种植体出现KMW不足的风险就越高。针对这一问题，有学者建议使用可吸收膜、小直径种植体的GBR和（或）在修复治疗前进行软组织移植等，可降低种植体周角化龈退缩的风险。
此外，种植一期及二期手术时，若条件允许可采用不翻瓣技术，与传统的翻瓣技术相比，不翻瓣技术创伤小、手术时间短、术后愈合快、术后并发症少，可以很好地保存血液供应及周围软组织，有利于维持种植体周软硬组织的稳定性。
1.3 种植位点
多项研究结果表明，KMW与缺牙的种植位点之间存在相关性。Han等通过测量磨牙部位颊侧KMW发现，上颌磨牙位点的平均KMW［（4.96 ± 2.05）mm］明显高于下颌磨牙位点的平均KMW［（3.41 ± 1.85）mm］，且下颌第一、第二磨牙位点及上颌第一磨牙位点中分别有54.7%、46.5%和29.8%的KMW < 4 mm，上颌第二磨牙无KMW < 4 mm位点。
此外，上颌第二磨牙位点的KMW 大于第一磨牙位点，这可能与解剖位置相关，第二磨牙更靠近上颌结节，更易被角化良好的组织覆盖；而下颌第二磨牙的KMW相对较窄，这可能是由于下颌第二磨牙位点前庭沟较浅，且更易受到外斜线及肌肉组织的限制，因此缺乏天然牙的软硬组织支持，从而导致KMW的不足。
1.4 牙龈生物型
牙龈生物型在种植修复中扮演着重要的角色，其广义涵盖了牙周围软组织及牙槽骨组织的相关特征。目前临床上通常以龈缘下2 mm处的牙龈厚度为基准，将牙龈生物型分为薄龈生物型和厚龈生物型。研究证实，牙龈生物型与种植体周KMW存在明显相关性，牙列的牙龈生物型可反映缺牙位点的黏膜厚度和宽度，薄而窄的牙龈通常会增加牙龈退缩的风险，从而减小缺牙区KMW。
1.5 牙周炎及种植体周围炎
重度牙周炎引起的牙齿缺失往往伴随着广泛的牙周软硬组织缺损，牙龈退缩易导致缺失区角化龈变窄，而牙槽嵴吸收会导致颊侧前庭沟变浅，以上两方面均会增加种植体周角化龈不足的风险。Wang等通过回顾性研究726例患者口内植入的1252颗种植体周KMW发现，牙周炎导致牙齿缺失组种植体KMW不足（< 2 mm）的风险是非牙周炎导致牙齿缺失组的1.91倍。
此外，由于牙周炎患者牙周袋内的病原菌与种植体周围炎的致病微生物种类相似，牙周炎导致牙齿缺失的患者其种植体周围炎的发生率也极高，从而进一步导致种植体周围KMW 不足。因此，有效的预防和治疗牙周炎是保护角化龈健康的重要一步，种植手术前需进行完善的牙周基础治疗，同时采取措施维持良好的口腔卫生，定期进行口腔检查和清理，可降低牙周炎引起的角化龈不足的风险。
2.种植体周角化龈不足的处理策略
2.1 种植体周角化龈增宽的适应证
已有共识指出，当种植体周角化龈缺失或宽度不足2 mm时，可采取手术方式以增宽种植体周角化龈。实际上，只要种植体是从薄或活动的黏膜组织中穿出，都应进行软组织移植术，尤其是在角化龈不足的同时伴有以下情况时：①患者自诉行口腔卫生措施时存在疼痛不适感；②临床检查显示口内菌斑控制不佳；③种植体周围黏膜持续退缩；④需行GBR等骨增量手术但缺牙区软组织量不足。然而值得关注的是，吸烟、口腔卫生差等不良习惯，糜烂型扁平苔藓及类天疱疮等疾病可能对自体结缔组织移植的成活产生影响，进而降低手术的成功率。
2.2 种植体周角化龈增宽手术时机
理论上，在种植修复过程的任何阶段都可进行种植体周角化龈增宽，其手术时机包括种植一期手术前、种植一期手术同期、种植术后愈合阶段、种植二期手术同期、种植体负载后，而具体主要取决于病例的临床特征及患者的愿望和需求。Lin等比较了种植手术同期与二期手术同期进行游离龈移植术（free gingival graft，FGG）的效果，两个时机进行的增量手术均得到了KMW的显著增加且两者之间差异无统计学意义。Poli等比较了种植手术同期与术后愈合阶段行上皮下结缔组织移植术（subepithelial connective tissue graft，SCTG）的疗效，结果发现，软组织厚度的变化与软组织移植时机无明显相关性。
Thoma等则认为应对患者的病史、牙周状况、骨质量和数量及恢复需求进行全面评估。此外，还有研究认为在种植手术初期进行角化龈增宽预后更佳，且有助于降低种植手术的难度。而若在种植修复负载后，出现种植体周角化龈不足需行增宽手术时，往往意味着已经出现美学问题或种植体周围炎等情况，因此与种植体负载后相比，于前4个时机进行角化龈增宽手术更具预测性。
2.3 种植体周角化龈增宽手术方法
目前用于解决种植体周角化龈不足的术式主要包括根向复位瓣术（apically repositioned flap，ARF）、FGG、SCTG等。其中，SCTG用于增加种植体周软组织厚度，ARF结合FGG用于增加KMW。术前根据不同种植体周角化龈不足类型进行软组织移植手术。
2.3.1 ARF
ARF需于牙槽嵴顶剩余角化龈边缘偏腭侧行水平切口，在颊侧做近远中向垂直切口，延伸至膜龈联合；仔细分离半厚瓣，将半厚瓣根向复位并缝合固定于骨膜上。该手术方式无需开辟第二术区，术后上皮细胞会沿着暴露的骨膜表面爬行迁移，形成新的角化黏膜以覆盖创口，KMW平均可增加（3.6 ± 0.8）mm。该术式可缩短手术时间，减少手术并发症，但易发生软组织收缩。
Carnio等对原术式进行改进，并提出了改良根向复位瓣术（modified apically repositioned flap，MARF）。MARF法使用单一的水平切口，翻开半厚瓣，将瓣缝合至根方骨膜上，而水平切口与移植瓣的冠方边缘之间的骨膜处于暴露状态，暴露的骨膜四周完全被角化组织所包绕，有助于创口愈合期上皮细胞从创缘向内爬行，从而在一定程度上避免了传统ARF术后软组织退缩的问题。但需要注意的是，ARF术式在有骨开裂或需要根面覆盖的患者中无法应用，因此临床上须严格把控适应证，或选择与FGG联合应用。
2.3.2 FGG
FGG是在ARF的基础上，根据受植床的形态及大小，常规自硬腭（在上颌尖牙及第一磨牙腭侧，距龈缘2 ~ 3 mm行深度约为1 mm的水平切口，垂直于牙长轴做双侧附加切口，最后做结缔组织切口至骨面）获取游离的角化龈，而后缝合供区并佩戴腭护板压迫止血，隔绝刺激。
此外，任何无牙区域，如无牙区牙槽嵴、附着龈或易于获得组织的结节（如上颌结节）等处亦可得到足够的移植瓣。体外修整软组织瓣，去除腺体及脂肪组织后尽快将游离移植瓣固定于受植床上，缝合方式一般选用可吸收或不可吸收的5-0或6-0缝线进行垂直水平褥式（T字）缝合。
FGG是目前增加种植体周KMW常用且有效的方式，可获得较多的角化龈增量，疗效稳定、可预测性强，被视为增加KMW 的金标准。但需要注意的是，FGG的预后在以下几种情况中通常较差：①移植受区制备不当；②移植物厚度及大小不足；③移植物对受区的适应性差；④移植物固位不佳。因此，在规划和执行手术时，医生应仔细考虑这些因素，以确保手术的成功和术后患者的舒适度。
由于FGG需开辟第二术区，手术难度及术后反应均相对较大，且存在所获取的移植物量有限的缺陷。此外，由于腭部黏膜与牙龈黏膜的色泽质地差异较大且易形成瘢痕，美学效果常不理想，因此一般不用于以美观为目的前牙区。为了克服FGG在美学上的缺陷，Hämmerle等曾对该术式进行改进，提出了部分上皮化游离龈移植。该方法的特点是保留釉牙骨质界到理想膜龈联合线处移植物表面的上皮，产生的膜龈联合线能够与周围组织平齐，从而提高软组织增量术后的美学效果。
2.3.3 SCTG
临床上，SCTG 常与ARF 和冠向复位瓣术（conally advanced flap，CAF）联合使用。与游离龈移植物不同，上皮下结缔组织移植物表面不带有上皮结构，一般通过去上皮法、活门法、L型法和信封法获取；其中信封法（又称线形技术）是临床上较常用、创伤及表层瓣开裂坏死风险较小的一种，但当牙位较多、所需移植物面积较大且黏膜平均厚度> 2.5 mm时，最好用活门法获取。
以去上皮法为例，手术过程：采用袋成形或隧道技术分离唇颊侧半厚瓣制备受区；从硬腭或上颌结节处获取游离的角化龈，供区缝合关闭创口并佩戴腭护板；体外将游离龈移植物上皮去除，修整完成后尽快植入并固定移植物，而后唇颊侧半厚瓣行冠向复位，关闭受区创口。由于在SCTG 术式中，移植物被置于唇颊侧瓣和骨膜之间，避免了上皮下结缔组织与牙龈黏膜因质地、颜色不匹配而造成的美观问题，适用于前牙美学区。
2.4 应用软组织替代材料
自体软组织移植存在手术时间长、开辟第二术区和患者疼痛感增加等缺点，其使用存在限制。目前软组织替代物得到广泛应用，临床上常用的软组织替代材料主要包括以下几种。
2.4.1 脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）
ADM常用于结缔组织移植手术，是由人类或某些动物皮肤经过脱细胞处理后保留细胞外基质而制成，可作为支架促进周围细胞迁移、血管重建、软组织再生。Papi等采用ADM在上颌前磨牙区进行软组织增量，1年后软组织厚度增加了1.25 mm。Happe 等在上颌前牙区行即刻种植联合软组织增量手术，对比ADM和SCTG的软组织增量效果，随访1年后2种增量方法的软组织体积变化差异无统计学意义。
2.4.2 羊膜（amniotic membrane）
羊膜是人体最厚的基底膜，其通过脱细胞处理形成的脱细胞基质中含有多种生长因子，可促进细胞的黏附生长，具有一定的抗菌抗炎与免疫调节的作用。目前羊膜已广泛应用于腭裂修复、上颌窦穿孔修复、牙龈退缩治疗，研究证实其可促进口腔软组织再生、减少瘢痕组织形成。De Angelis等采用羊膜行种植体周围角化龈增量也得到了较为明显的效果，术后60 d平均KMW增加约2 mm。
2.4.3 胶原基质（collagen matrix）
胶原基质是目前临床上应用较多的软组织替代物，一般由异种胶原蛋白相互交联制成，其多孔结构利于成纤维细胞黏附及软组织再生。Ashurko等通过随机对照临床试验比较胶原基质和SCTG增加软组织厚度的效果，3个月后SCTG组平均增厚（1.55 ±0.11）mm，胶原基质组平均增厚（1.88 ± 0.11）mm，组间差异无统计学意义；且从患者接受度来看，胶原基质组患者的术后疼痛感较SCTG组小，舒适度高。而Surdiacourt等研究表明，在2个及以上牙位使用胶原基质进行软组织增量，虽可有效增加软组织，但随访1年后退缩可达75%。
综上可见，异体异种组织替代材料的长期稳定性仍存在异议，未来针对新型组织替代材料的使用仍有待讨论及研究。
3.种植体周角化龈增宽手术疗效的影响因素
种植体角化龈增宽手术作为一种改善种植体周围软硬组织稳定性的有效方式，目前应用虽已日趋广泛，然而其影响术式的局部解剖因素及关键技术原则尚缺乏系统讨论。深入分析可能影响种植体周角化龈增宽手术疗效的风险因素，有助于指导临床手术方案的选择，从而提高手术的成功率。
3.1 移植物厚度
移植物厚度是影响术后角化龈收缩的重要因素，也是目前存在较大争议的问题。移植物的术后性质由结缔组织决定。如果移植物过薄，只有上皮层或仅有少量结缔组织，上皮将会坏死或出现较大的收缩趋势。
而较厚的移植物虽然有足够的结缔组织，功能良好、收缩性较低且抵抗机械力的作用较强，但一方面会在愈合时形成较厚的瘢痕样斑块，与邻近部位的软组织颜色及形态不匹配，从而影响愈合后的美学外观和质量；另一方面在供体部位所获取的软组织越厚，则创伤越深，患者的术后疼痛越明显，发生并发症的风险也越高。通常腭部上皮厚度为0.1 ~0.6 mm，因此牙龈移植物的厚度至少为0.75 ~1.25 mm，以确保移植物有足够的结缔组织来保证其存活。
目前多数研究表明合适的移植物厚度应为1 ~ 2 mm，既可减少术后收缩，又能获得良好的美观效果。
3.2 受区解剖特点
对于增加KMW的手术来说，初始KMW会影响最终的术后疗效，当根向复位瓣冠方及根方均为角化上皮时，冠根方角化龈上皮细胞会同时相向爬行，形成新的角化黏膜覆盖创口，术后疗效良好。此外，邻牙的膜龈联合线位置对于术后角化龈的再生至关重要，若邻牙附着龈宽度大、膜龈联合线近前庭沟底，则术后角化龈增量更明显。
与厚龈生物型相比，薄龈生物型患者的术后KMW增加更大。针对缺牙部位而言，下颌的术后疗效好于上颌；前牙区难度偏低，磨牙区尤其是下颌磨牙区则难度偏高；而游离端缺牙区与非游离端相比，由于肌肉纤维附丽冠向迁移，易增加术后复发率。
3.3 移植物固位方式
移植物的快速稳定对于保护移植物血管免受损伤和脱水、减少术后收缩至关重要，而固位方式则可通过影响手术时间及移植物的稳定性，进而影响术后疗效。有学者将5-0缝线、7-0缝线和氰基丙烯酸酯粘接剂3种固位方式进行对比，结果显示，氰基丙烯酸酯组游离龈移植物的收缩较小，手术时间较短，术区疼痛较轻。此外，由于每条缝线在移植物下方均会形成一个局部血肿，加剧移植物的收缩，因此笔者建议在保持移植物稳定的前提下应尽量减少缝线数量。
3.4 吸烟
吸烟对于黏膜和血管会产生长期的慢性影响，通常表现为牙龈苍白、血管收缩、黏膜上皮化延迟等，因此吸烟者在术中出血较少，更易止血。但软组织移植手术成功的关键决定因素是移植物的血运重建，香烟中的尼古丁导致手术部位的血管收缩，易造成移植物坏死。为了最大限度地提高软组织手术的疗效，应建议患者在术前及术后恢复期间暂时戒烟，以利于软组织的有效愈合，减少术后并发症的发生。
4.结语
目前关于种植体周角化龈对种植修复的影响仍存在不同观点，但多数学者认为角化龈不足会导致刷牙时的疼痛不适和菌斑堆积，进而对种植体周软硬组织的远期稳定性造成负面影响。因此，当种植体周KMW < 2 mm时，建议行种植体周角化龈增宽手术。同时需综合考虑术前、术中及术后的各项风险因素，采用个体化的治疗策略，降低种植体周角化龈不足的风险以确保手术的成功和患者的满意度。
目前，通过FGG治疗种植体周角化龈不足仍被认为是金标准。随着软组织移植技术的不断创新，软组织替代材料的应用可有效降低手术敏感性，减少术后供区疼痛，同时可降低手术费用。然而由于异体异种组织替代材料的术后组织收缩率较大，其长期稳定性仍需要更多的研究和讨论。因此，未来针对自体移植物替代材料的研发仍是该领域的热点，旨在不断改进替代材料的性能，提高其长期的临床表现，以更好地满足患者的美学和功能需求。
