【摘要】 目的 探讨2×4矫治技术在矫正替牙期前牙反中的作用、特点和临床疗效。方法 应用2×4矫治技术配合上颌后牙垫和Ⅲ类牵引矫正替牙期前牙反。结果 2×4矫治技术可以改正前牙反，缩短疗程，同时还可以减少患者复诊的次数。结论 2×4矫治技术矫正替牙期前牙反是一种很有效的方法。
【关键词】 2×4矫治技术； 替牙期； 前牙反
前牙反合是临床上较为常见的错合畸形，严重影响患者牙颌面的发育，且随着颌面部的生长发育呈进行性加重的趋势，所以必须早期矫治，以阻断错畸形的继续发展[1]。替牙期正处于乳、恒牙替换和发育的前期，在牙列和生理上有其特点。笔者采用2×4矫治技术辅以上颌垫及颌间Ⅲ类牵引和斜行牵引[2]矫正8例替牙期反患者，取得了满意的疗效，报告如下。
1 材料和方法
1.1 研究对象
选择2001年8月—2003年9月于四川大学华西口腔医院正畸科就诊的8例替牙期前牙牙性和轻度骨性反患者为研究对象。患者中男3例，女5例；年龄7～10岁，平均年龄8.5岁。患者均为混合牙列，第一磨牙、中切牙和侧切牙萌出完全，反覆Ⅰ～Ⅲ度，反覆盖Ⅰ度，上、下牙列拥挤度不超过Ⅱ度，下颌不能完全退至上、下切牙对刃咬合，磨牙关系为基本中性或轻度近中关系，软组织侧貌为直面型或轻度凹面型。
1.2 矫治方法
采用2×4矫治技术辅以上颌垫及Ⅲ类牵引和斜行牵引给予矫正，步骤如下。1）常规治疗前后取记存模型，拍摄颜面、口内、头颅侧位和全景X线片，进行常规临床分析。采用0.56 mm标准方丝矫治托槽系统进行矫治。2）在6│６上装配带环或直接粘接颊面管，21│12粘接4个方丝弓托槽。3）先用直径为0.36 mm的不锈钢圆丝启动，牙列平整后换用直径为0.41 mm的不锈钢圆丝。在磨牙带环颊面管近中弯制停止曲和外展弯以及弓丝末端舌向弯曲（Toe-in）。停止曲必须抵住磨牙颊面管近中，末端回弯，防止前牙过度前倾。通过停止曲打开的大小来调节弓丝长度以实现前牙的唇侧开展。停止曲远端弯制后倾曲，角度为15°～30°。4）对于覆较深达Ⅱ度以上且影响上前牙托槽粘接的患者，可以配合使用上颌后牙垫，垫高度以能够解除反即可。当前牙反锁结脱离后，逐渐降低垫高度直至去除垫。5）对于前牙反锁结脱离后，磨牙的关系不佳仍为近中关系以及偏、中线不齐和下颌前牙拥挤的患者，可以同时在下颌采用2×4矫治技术。在下颌侧切牙粘接远中带拉钩的托槽，用3/8橡皮圈，每天更换，全天牵引，进行Ⅲ类牵引和斜行牵引以调整关系、调整中线和排齐下前牙。6）患者每月复诊1次至前牙反解除后，调整前牙至正常覆和覆盖关系，维持1个月后拆除矫治装置，不需要使用保持器。
1.3 头影测量分析
测量项目包括：1）上齿槽座点（A点）；2）鼻根点至上齿槽座点连线与前颅底平面所构成的角（SNA角）；3）鼻根点至下齿槽座点连线与前颅底平面所构成的角（SNB角）；4）鼻根点至上齿槽座点连线与鼻根点至下齿槽座点连线所构成的角（ANB角）；5）上中切牙角（U1-SN）；6）蝶鞍点至颏顶点连线与前颅底平面所构成的角（Y轴角）。
2 结果
2.1 头影测量结果和分析
8例替牙期前牙反患者经过6～11个月的治疗，均取得满意的效果。解除了前牙反覆和反覆盖关系，排齐前牙、对齐中线，建立了中性或偏远中的磨牙关系。所有牙矫治后无异常松动。采用Winceph 7.0软件对治疗前后的头影侧位片进行测量分析[2]，主要的头影测量分析结果见表1。
表1结果示SNA角在治疗前较正常值略低，治疗后升高至正常；SNB角治疗后较治疗前略降低；ANB角治疗前后变化较大，由负值变为正值；治疗前后U1-SN值降低；Y轴角值略升高。
由此可见，治疗后A点前移，下颌向后下旋转生长；ANB角由负值变为正值表明，上、下颌由原来的反关系变为正常的覆关系。说明矫治过程中使用的Ⅲ类牵引在一定程度上可以促进上颌的发育，使下颌发生后下旋转，有利于Ⅲ类关系的改正。同时，U1-SN值降低表明，在矫正过程中上前牙有不同程度的唇倾。
2.2 典型病例
患者何某，女，9岁。混合牙列。上下牙列拥挤，1│1近中扭转，Ⅲ│Ⅲ近中龋坏。前牙反，可后退至切对切。磨牙为轻度近中关系（图1）。
2.2.1 治疗过程 1）使用上颌后牙垫，解除反
。2）在上下颌同时采用2×4矫治技术。在6│6、6│6直接粘接颊面管，在21│12、21│12 上粘接托槽，先后用直径为0.36和0.41 mm的带曲弓丝平整牙列。3）牙列基本平整后加Ⅲ类牵引和斜行牵引改正患者的反和中线不齐。
2.2.2 治疗结果 经过11个月的矫治，患者改善了牙列拥挤、排齐了上下牙列，前牙反恢复为正常覆覆盖关系（图1）。
2.2.3 特点分析 患者治疗前除了前牙反外，还伴有明显的前牙拥挤和牙体扭转。如果用传统活动矫治器只能矫正反，不能排齐牙列，患者必须进行二期矫正。但是采用2×4矫治技术对其上下颌进行矫正，不仅改正了反，而且排齐了牙列，解决了牙列拥挤，取得了满意的效果，避免或简化了二期治疗。
3 讨论
2×4矫治技术是标准方丝弓矫治技术的一个衍生支，充分利用了Begg矫治技术的细丝、轻力原则，并且有其自身的特点[3]。现从以下几方面分析其在矫治替牙期前牙反中的作用和特点。
3.1 力的作用特点
2×4矫治技术中托槽的非连续性使托槽与带环之间有一段弓丝跨度，犹如悬梁。通过在磨牙颊面管近中弯制后倾曲、Ω曲加力，实现了咬合打开和切牙的唇向开展。由于特殊的悬梁结构使弓丝长度增加，根据跳板原理[3]，只要施以轻柔的力，切牙就能获得足够的咬合打开和唇向开展，快速解除反。
3.2 应用时机
替牙期患者正处于生长发育的旺盛时期，牙周组织对外力刺激的反应活跃，只需施予较轻的矫治力，在短时间内就可引起组织细胞的改变。此外，替牙期患者大部分恒牙根尖呈喇叭口状，未完全闭合，施力过大将造成牙髓坏死和牙根吸收[4]。该矫治系统涉及牙数少且只使用圆丝，矫治力弱而单纯，有利于替牙期牙根的正常发育。
3.3 控根移动
2×4矫治系统中的作用力是三维的，不使用方丝就可以实现转矩和控根的三维运动。从SNA角看，矫治后的A点向前移位，说明矫治不是单纯的切牙唇倾，同时也发生了根的移动，这一点优于传统的活动矫治器。
在磨牙颊面管近中弯制后倾曲，远端产生压入力，近端产生升高力。前牙由于托槽在唇面，所产生的垂直压入力没有通过牙齿抗力中心，所以切牙在受到垂直压入力的同时还产生了向前向上的力矩，于是产生了切牙冠唇向的转矩。在弓丝末端回弯后整个系统成为一体，于是产生差动转矩，前后牙的牙冠不动，仅发生控根移动，避免了前牙过分唇倾[5]；而且，后牙转矩大于前牙转矩，整个系统发生顺时针旋转，有利于安氏Ⅲ类错畸形患者面型的改善，从Y轴的变化就可以体现这一点。磨牙所受的伸长力较弱，磨牙伸长不明显，当切牙反锁结解除后，并没有引起较大的咬合打开，所以克服了传统活动矫治器解除反后分次调磨垫和垫压低后影响侧方牙齿造成开的缺点。
3.4 优点和注意事项
2×4矫治系统较传统活动矫治器轻便、固位好、不影响发音、作用力持久，可以避免因患者不合作造成的矫治失败。1个月加力1次，延长了患者复诊的时间，减少了患者复诊的次数。
与徐璐璐等[6]报道的方法不同，对于前牙反锁结脱离后磨牙的关系不佳，仍为近中关系以及偏、中线不齐和下颌前牙拥挤的患者，在下颌同时采用2×4系统，牙列基本平整后加颌间Ⅲ类牵引和斜行牵引，改正反和中线不齐，可以解决传统活动矫治器不能达到的效果。如下前牙扭转、拥挤，磨牙关系不佳的调整，中线偏斜的改正，这样达到的效果更佳且矫治过程简化甚至可以不用再次进行二期矫治。对于覆较深达Ⅱ度、影响上前牙托槽粘接的患者，可以配合使用上颌后牙垫，有利于缩短矫治时间，尽早发挥2×4矫治技术的优势。
