儿童颌面部骨折诊疗研究进展

    颌面部骨折是一种临床常见病和多发病。随着交通事业及工业化的飞速发展，颌面部骨折的发生率正逐年上升。与成人相比，儿童自我保护意识薄弱，身心均处于生长发育期，其骨折的临床流行病学特点、致伤机制、诊治理念和方法均与成人有较大差异。近年来，随着影像技术、生物医用材料等的发展，尤其是数字外科技术和精准治疗理念广泛应用于临床，儿童颌面部骨折的诊治理念和手段均发展迅速。因此，本文对近年儿童颌面部骨折诊疗研究进展做一综述，为临床和相关研究提供参考。
    1.儿童颌面部骨折的流行病学特点
    1.1 发生率
    儿童颌面部骨折发生率为1%~15%。随着儿童年龄增长，儿童颌面部骨折发生率以每年高达14%的速度增长。由于地理位置、社会经济、文化及环境差异，不同国家的儿童颌面部骨折发生率有所不同。据文献报道，年龄小于16岁的儿童颌面部骨折病例约占所有年龄段颌面部骨折病例的1%~14%。年龄小于5岁的儿童颌面部骨折发生率仅为0.87%~1.00%；其中，0~3岁儿童颌面部骨折发生率最低。
    近年来，研究表明幼儿颌面部骨折发生率较低的原因如下：①幼儿颌面部骨骼韧性较好；②副鼻窦空腔缺如；③疏松软组织的保护；④上下颌骨未萌出的恒牙胚存在；⑤颅面部体积比例大；⑥家长及学校老师的监护。
    1.2 年龄与性别
    Zhou等在中国北部儿童颌面部创伤的研究中发现，颌面部骨折患儿高发年龄段为16~18岁。Khan等研究发现，12~16岁组儿童颌面部骨折发生率最高（39%），其次为8 ~12岁组（35%）。青少年颌面部骨折发生率较高归因于群体生活方式的改变，其积极参加户外活动及体育运动，可能涉及暴力打击和交通外伤。儿童颌面部骨折患者中男性患儿占大多数，男女比例为1.1∶1~8.5∶1，且随着年龄的增长，男女比例差异逐渐增大。
    Ashrafullah等对印度儿童颌面部骨折进行回顾性研究，根据患儿年龄分为3组，分别为乳牙列期（0~5岁）、混合牙列期（6~11岁）及恒牙列期（12~16岁）。该研究结果发现，患儿男女比例为2∶1。此外，儿童颌面部骨折好发年龄段为6~11岁，其次是12~16岁；并认为其原因主要是幼年时男性及女性儿童参与的活动类似，而随着年龄增长，男性更喜欢参加剧烈户外活动及体育运动。
    1.3 致病因素
    不同年龄段的儿童，其颌面部骨折的致病因素差异较大。小于5岁的儿童颌面部骨折的常见原因为意外跌伤。然而，随着年龄的增长，交通伤、运动伤及暴力击打伤导致的儿童颌面部骨折发生率逐年上升。儿童颌面部骨折的致病因素在不同国家有所差异。在埃及、美国及葡萄牙，交通伤是儿童颌面部骨折发生的主要因素。中国、巴西及印度等国家儿童颌面部骨折的主要原因是意外坠落伤。
    1.4 骨折部位
    大部分文献报道，下颌骨是儿童颌面部骨折的好发部位。随着影像学技术的不断发展，国内外学者对于儿童颌面部骨折研究越来越细致。Khalifa等研究发现，幼儿颌面部骨折好发部位为下颌骨髁突。Iida等发现，随着儿童年龄的增长，下颌骨髁突颈部骨折的比例较下颌骨髁突头骨折逐年增高。面中份骨折的发生率较低；然而，AlAli等研究发现，面中份骨折仍是儿童颌面部骨折好发部位。
    1.5 预后及转归
    由于儿童处于生长发育期，颌面部骨折患儿较少发生感染及骨折不愈合。然而，颌面部骨折患儿常出现面部发育畸形及功能障碍，严重影响患儿日常生活，尤其是髁突骨折。Ghasemzadeh等研究表明，髁突骨折伴有下颌骨牙弓骨折的患儿易出现咬合紊乱等并发症。此外，1%~7%髁突骨折患者会出现颞下颌关节强直，尤其是双侧髁突骨折患者。此外，Kao等通过研究儿童面中份骨折的处理、预后及其并发症情况发现，面部发育畸形是儿童面中份骨折常见的并发症。
    2.儿童颌面部骨折的诊断
    曲面体层片、螺旋CT、锥形束CT及核磁共振成像是颌面部骨折诊断的必备影像学检查手段，有助于清晰显示患儿颌面骨骼及牙齿情况。目前，儿童与成年人的颌面部骨折的影像学检查手段相似。然而，考虑到螺旋CT有辐射量略大、耗时较久及儿童配合度差等缺点，儿童相对于成年人而言，对CT检查的选择需要更为谨慎。为了减少不必要的CT检查，Zapolsky等研究报道，及时进行超声检测可以诊断青少年颌面部骨折。
    Dobbs等研究报道，高分辨率核磁共振显微线圈在评估眼眶及眶周组织结构方面具有显著优势，可以清晰显示眼眶、眼球及眼睑的解剖结构，同时辐射量也更低。此外，儿童髁突骨折常伴有关节盘脱位或破损、关节囊撕裂等问题，高分辨率核磁共振显微线圈成像可以清晰显示关节腔、韧带和关节盘，有助于提高颞下颌关节疾病的诊断。随着医学影像学技术及计算机技术不断发展，数字化外科技术在口腔颌面外科领域应用广泛，利用术前虚拟设计、模拟及快速原型技术为儿童颌面部骨折进行精确的术前诊断及计划。
    在术前准备阶段，采用计算机手术仿真技术可以进行颌面部骨折的设计和手术模拟，明确颌面部骨折断端复位方向、距离、角度及内固定材料位置等细节，从而有助于获得最佳的手术效果。Yan等对于通过术前虚拟设计，利用阈值分割，重建骨块，并测量三维重建髁突相关参数，有助于深入了解髁突骨折块数目、移位情况及与周围组织结构的关系。此外，通过手术模拟技术使临床医生更加熟悉髁突骨折的具体情况，有助于明确内固定材料放置的位置，避免不恰当手术引发儿童面部发育畸形等问题。
    3.儿童颌面部骨折的治疗
    鉴于儿童处于生长发育时期，其颌骨部骨质柔软，生长发育旺盛，以及上下颌骨恒牙胚的存在，使得儿童颌面部骨折治疗方法的选择在口腔颌面外科领域一直具有争议。儿童颌面部骨折的治疗目标应尽早恢复患儿颌面部功能、解剖结构及面部外形。因此，应综合考虑患儿全身情况、年龄、骨折情况、受伤时间、张口度、咬合关系及患儿家属意愿等因素综合考虑，选取最佳治疗方案。
    3.1 保守治疗
    以往大部分学者针对儿童颌面部骨折选择保守治疗，尤其是小于6岁的患儿。其原因是考虑儿童骨骼改建能力强，保守治疗和手术治疗的效果无明显差异。此外，保守治疗操作简便、价格低廉，有助于恢复患儿正常解剖结构及功能，且避免手术并发症。以往，保守治疗主要通过牙弓夹板进行牵引和制动。考虑到儿童颌面部骨骼处于快速生长发育期，通常采取颌间短期固定（2周），可以促进患儿早期功能训练。
    近年来，为了解决因乳牙根短小、恒牙萌出不全及儿童配合度差等，难以进行牙弓夹板固定的问题。Nilesh等利用抽真空牙弓夹板进行颌间固定，对牙齿影响小，不损伤周围软组织及骨组织，保持稳定的咬合关系，易于维持口腔卫生，且取戴方面。Wu等应用颌间牵引固定结合咬合阻挡器治疗儿童双侧髁突骨折，取得了良好的效果。
    此外，牙外伤多发生于儿童及青少年，其治疗原则是尽量保存活髓，保持牙根正常发育及促进患牙稳定。传统牙外伤固定主要通过钢丝结扎技术、牙弓夹板、复合树脂和金属丝夹板及正畸技术等方式进行短期固定，操作简单。然而，该操作存在诸多缺点，易损伤周围组织。近年来，随着材料不断发展，牙外伤的固定方式和固定装置逐渐进步。目前研究显示，对外伤牙采用高强度纤维系统半刚性固定及牙外伤钛固定夹板（titanium trauma splint，TTS）固定，具有良好效果。
    3.2 手术治疗
    近年来，随着数字影像技术、计算机软件技术、材料工程技术及器械的不断发展，儿童颌面部骨折的手术治疗水平不断提升。国内外学者对于儿童颌面部骨折治疗理念逐渐倾向于手术治疗。临床上，儿童下颌骨髁突骨折保守治疗的预后较差，尤其面临严重移位或脱位的髁突颈部和髁突基底部骨折的儿童。此时，儿童髁突骨折断端错位明显，下颌升支高度明显降低，颞下颌关节头脱位，甚至存在关节盘的损伤和移位，造成下颌骨生长发育中心损伤。保守治疗的预后效果不佳，愈后关节结构重建不良。长期追踪观察发现，大多数患儿保守治疗后出现张口受限、下颌偏斜、颞下颌关节紊乱，甚至颞下颌关节强直及面部发育畸形。
    Vesnaver对严重错位的髁突骨折伴有关节盘损伤患儿进行了手术治疗，发现手术治疗更有助于恢复下颌升支的高度，解剖复位髁突骨折断端，修复颞下颌关节盘，重建伤前的颞下颌关节结构。为了避免内固定材料对于儿童颌面部继续发育的影响，Cascone等采取切开复位外固定方法治疗儿童下颌骨髁突骨折，临床上获得了满意的远期治疗效果，避免了对儿童下颌骨生长发育的不利影响。相对于传统手术方式，数字化外科技术的应用使得儿童颌面部骨折的治疗更加精准和便利，有助于获得精确的复位、稳定的固位及微创治疗，使患儿能够早期进行功能运动，促进骨折愈合。
    Dong等采用3D打印技术并利用克氏针固定治疗14岁患儿的右侧髁突骨折，获得满意的临床效果。Zhou等通过可拓展的神经影像工具包（extensible neuroimaging archive toolkit，XNAT）建立了下颌骨髁突骨折的多源数据库，对339例患者进行髁突骨折数字化诊疗，并制定下颌骨髁突骨折数字化诊疗流程。研究发现，对于18岁以下且无明显髁突移位的患者，手术治疗与保守治疗无明显差异。
    Akiki等利用3D打印技术联合镜像技术治疗1例复杂的儿童单侧眶周骨折。通过镜像技术将患儿健侧眶周组织结构“复制”到患侧眶周区域，指导患侧眶底骨折的复位，并通过快速原型技术提前预制个性化植入物。从而，在真实手术过程中，根据术前的虚拟计划进行手术操作，提高手术的准确性，减少手术时间及创伤。术后18个月随访发现，患儿面型恢复较好，未出现影响视力相关并发症。
    3.3 儿童颌面部骨折内固定材料选择
    以往临床上多选择坚固内固定系统进行治疗，内固定材料多为钛金属，无法自行吸收，对儿童颌面部骨骼发育有一定影响，一般需二次手术取出。针对10岁以下的患儿，建议术后2~3个月取出内固定材料，减少对儿童颌面部骨骼发育的影响。金属钛板、钛钉存在诸多缺点，限制了切开复位内固定手术治疗在儿童颌面部骨折的广泛应用。
    目前，可吸收内固定材料的不断发展及广泛应用为儿童颌面部骨折手术效果的提升带来希望，其不会限制儿童颌面部骨骼的生长发育，并避免了二次手术取出钛板、钛钉问题。术中需操作轻柔，尽可能保护骨折断端周围血管，减少对骨膜或软骨的损伤及剥离，最大程度地保留骨折断端周围软组织的附着。近年来，国内外学者逐渐选择可吸收材料对儿童颌面部骨折进行固定，临床上获得较好的效果。Azzi等利用可吸收材料重建儿童眶底骨折，证实可吸收材料安全有效。Santos等采取可吸收内固定材料治疗婴幼儿颌面部多发骨折，定期随访发现患儿面型恢复良好，未出现功能障碍。
    4.儿童颌面部骨折伴发心理问题
    颌面部骨折常可导致咬合紊乱、张口受限、面部畸形、神经及视觉听觉损伤等问题，极大影响患者的日常生活。儿童是一个特殊的群体，由于年龄小，情绪不稳定，并缺乏口腔颌面部创伤的正确认识，易产生心理问题，出现抑郁及焦虑，甚至是创伤后严重应激障碍。因此，筛查颌面部创伤患儿中的心理状态高危个体并及时干预具有重要的临床意义，可以促进颌面部创伤后的康复。患儿在不同创伤事件中产生的心理过程是截然不同的。
    Shih等研究发现，暴力导致的颌面创伤患者罹患创伤后应激障碍的概率高于其他原因导致创伤的患者。与运动、跌落、车祸等意外事故导致的颌面部创伤相比，暴力创伤患者不仅经历躯体伤害，而且伴随人际关系所带来的伤害，两者的双重作用给患儿带来更大的心理打击。在亲密关系中患儿若遭受暴力事件，如家暴、强奸及虐待等，易产生严重的心理问题，医生应尤其给予关注。
    此外，经历重大灾害极易引起患儿创伤后应激障碍的发生，出现的侵入性思维、回避性行为、过度觉醒、消极认知与情绪等一系列典型症状，且这些症状至少持续1个月以上。此外，大量临床研究发现，创伤的严重程度与创伤后应激障碍密切相关。其中，患儿的疼痛反馈与创伤严重程度密切相关，对于患儿创伤后应激障碍评估具有重要意义。
    另外，口腔颌面部创伤患儿大多出现张口受限、咬合关系紊乱及面部不对称等问题，严重影响患儿日常生活及工作。Ranganathan 等开展前瞻性研究将收治的88 例口腔颌面部创伤患者作为研究对象，采用Zung氏抑郁自评量表评估患者的创伤后应激障碍及心理健康情况，并探索相关的影响因素。该临床研究发现容貌影响的颌面部创伤的患者表现出更严重的抑郁情况。因此，口腔颌面外科医生应尽可能恢复患儿的面部外形及正常功能，有助于减少创伤后应激障碍的发生。
    5.结语
    随着影像学技术、数字化外科技术、器械和材料的革新，儿童颌面部骨折的诊疗方法及理念已经有显著的进步。治疗时应选择对患儿利益最大化的治疗方案，对于颌面部骨折无明显移位、咬合关系尚可的患儿，保守治疗应作为首选；对于具有明显骨折错位、面部畸形且咬合关系紊乱的患儿，应首选手术治疗。此外，口腔颌面外科工作者在救治患儿的同时也应注意患儿的心理状态，注意避免因治疗引起的牙科恐惧症。若发现有心理问题的患儿，应尽早干预治疗。