唇腭裂患者鼻通气功能的研究进展

    唇腭裂是人类最常见的颅颌面先天畸形，世界范围内新生儿平均发病率约1/700，在我国庞大人口基数上形成超百万的患者群体。唇腭裂畸形影响包括呼吸、吞咽、语音、咀嚼、美观在内的诸多重要生理功能，在患者成长过程中带来认知、沟通等困难，其治疗需要以外科医生、语音师、正畸医生主导的多学科团队协作，治疗内容涵盖从出生到成年的各个生长发育阶段。
    相比于正常儿童，唇腭裂患儿从出生就存在更高的通气障碍风险。早在1969年，Warren等便观察到唇腭裂患者的鼻阻力比正常人群高出20%~30%，更有2/3的患儿存在睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）。其原因既包括患者固有的鼻咽部结构异常，也存在治疗干预对上呼吸道形态和功能的影响。
    鼻通气功能是影响患者生存质量的关键因素。鼻通气障碍影响患者的食欲、嗅觉、睡眠、鼻窦引流及运动能力，且会增加上呼吸道感染风险。长期未得到有效干预的患者不仅会形成口呼吸相关面部发育畸形，更可能出现日间疲乏、学习和行为障碍以及心脑血管疾病患病风险升高。
    以往研究亦表明鼻通气情况是患者在治疗过程中最为关心的因素之一。然而，现有的唇腭裂序列治疗内容更多聚焦于外形、语音及咬合功能，在方案设计及治疗实施中往往未充分重视鼻腔通气功能，常存在因外形及语音功能而牺牲部分鼻通气功能的情况，国内相关研究亦十分有限。针对该问题，本文在全面分析唇腭裂患者鼻通气结构特点的基础上，针对各项唇腭裂治疗措施对鼻通气功能的影响规律作一综述，并对序列治疗中加强鼻通气功能评估和管理提出建议，旨在引起对唇腭裂相关鼻通气障碍问题的重视，为建立更综合全面的功能性唇腭裂序列治疗模式提供参考。
    1.先天性唇腭裂畸形相关气道的病理基础
    上呼吸道中与唇腭裂治疗密切相关的结构包括鼻、腭、咽及毗邻组织，治疗前必须明确其相关解剖及功能情况。鼻是空气进入上呼吸道的第一个器官，由外鼻、鼻腔、鼻旁窦组成，发挥嗅觉功能，提供鼻气道，温暖、湿润并净化吸入的空气。
    鼻腔通过前鼻孔与外界相通，后至鼻后孔与口咽相连，两侧鼻孔由鼻中隔相隔，其结构在颅颌面生长和发育中起着重要作用。鼻中隔偏曲是鼻气道阻塞最常见的原因，严重情况可能导致鼻腔气流中断；鼻甲肥大影响正常的气流循环；由鼻中隔软骨前下端、外侧软骨前端和梨状孔底部组成的狭长三角形区域被称为内鼻瓣区（亦称内鼻阀区、内鼻孔），是鼻腔最狭窄的部分和通气阻力最大的限流部位。
    鼻后孔后方的腭咽区域是软腭动态开闭的场所，在行使言语及吞咽功能时关闭以防止鼻漏气及食物反流的发生。唇腭裂患者的气道结构存在特征性的病理改变，这些异常解剖会增加鼻咽部阻塞的风险。气道半径局部缩小会显著增加通气阻力和气道坍塌倾向，特别是在睡眠期间，支持气道肌张力的降低可能引发通气障碍。先天性唇裂通常伴有明显鼻畸形。唇裂胎儿的鼻骨长度小于正常胎儿。
    单侧唇裂患者鼻中隔偏曲，鼻尖不对称，患侧下鼻甲肥大，上外侧软骨和鼻翼软骨均变扁平，并向下塌陷，两侧鼻翼软骨内侧脚分离。双侧患者鼻上外侧软骨及鼻翼软骨扁平，内侧脚发育不全，鼻小柱变短。其中，鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大会显著影响相应区域鼻通气道横截面积。腭裂畸形常伴有鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板偏离中线，且鼻中隔暴露在口腔内，发育欠佳，较正常人位置更高、长度更短。
    由于裂隙导致口鼻腔相通，患者整体气道通畅，通气阻力较小，在一期术前通常无明显鼻通气障碍表现。此外，唇腭裂伴发的颌面生长发育异常亦可导致不同程度的上气道阻塞。唇腭裂继发面中部发育不全时，上颌骨位置靠后会影响鼻咽通气道形态。以先天性小下颌畸形、舌后坠及宽大腭裂为特征的PierreRobin序列征通常存在会厌运动障碍和口咽部横截面积减少，可能引起吸气性呼吸困难。
    Crouzon综合征特征性的颅缝早闭会导致患儿在出生早期出现颅骨和面中部发育畸形，同样对鼻咽通气道造成广泛影响。综合征性唇腭裂可能同时伴有喉咽及气管等部位的通气道发育异常，本文不进行深入讨论。
    2.序列治疗干预对鼻通气功能的影响
    2.1鼻唇手术对鼻通气功能的影响
    同单纯腭裂患者相比，合并唇裂畸形的患者通常在术后表现出更严重的鼻塞症状。尽管初次唇裂手术可大幅改善鼻唇部外观，减少心理社会负担，但并未对唇裂畸形固有的鼻中隔偏曲和鼻甲肥大等结构异常进行矫正。初次唇裂手术内收鼻翼基脚和修复鼻底的操作会减小外鼻孔、内鼻瓣区面积。
    研究表明：唇裂手术后患者鼻腔总体积、最小横截面积明显小于对照组。单侧唇裂患者术后裂侧鼻腔、内鼻瓣区、鼻甲横截面积均小于非裂侧。Iwasaki等观察到单侧患儿术后鼻阻力比正常儿童高出了近4倍。唇腭裂患者术后通气情况与裂隙类型及发育阶段相关。鼻阻塞症状评估量表（nasal obstruction symptom evaluation，NOSE）的结果显示：单侧唇腭裂患者一期术后在所有通气相关问题上出现严重症状的频率均显著高于对照组，在“难以用鼻子呼吸”问题报告相当严重或严重的患者比例较正常对照组高3.5倍。
    双侧患者仅在“鼻子不通气”和“难以用鼻子呼吸”两个问题中反映出和正常人群差异有统计学意义。相比于双侧患者，单侧唇腭裂患者通常在儿童期起表现出更明显的鼻塞，但这一趋势在成年后却截然相反。Zhang等的结果显示：未成年单侧唇腭裂患者术后鼻塞更严重。Warren等观察到青春期前双侧患者鼻腔体积大于单侧患者。然而，Fukushiro等用鼻阻力仪观察发现：只接受一期手术的成年患者，双侧患者平均鼻腔最小横截面积小于单侧患者，低于正常值的比例更是达到了41%。两个发育阶段相反的结果提示：双侧患者的鼻腔可能存在异常的发育模式。
    二期鼻畸形整复的围手术评估和术式设计往往偏重形态改善，更容易忽视潜在的鼻通气功能异常，造成术后患者虽然对容貌的满意度提高但通气功能并没有得到实质性的改善。二期鼻整复术后单侧唇腭裂患者鼻腔体积和患侧鼻腔最小横截面积显著增加，双侧患者鼻翼、鼻底宽度增加，但鼻阻力几乎没有发生改变，甚至进一步增高。
    基于主观量表的研究同样支持该结果。NOSE量表结果显示：二期鼻整复术后患者只有在两个鼻通气相关问题中有所改善，鼻整形结果评估（rhinoplasty outcomese valuation，ROE）量表结果反映患者鼻塞程度在术后没有变化，但是也有研究显示患者术后自我感觉鼻塞有所缓解。鼻阻力仪结果显示：手术后患者内鼻瓣区的狭窄没有得到足够的改变。
    Friel等通过锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）观察到患者鼻中隔后部（96%由骨性结构组成）明显的气道狭窄，Massie等的研究显示：犁骨和筛骨垂直板构成的骨性鼻中隔形态同鼻气道阻塞的发生密切相关。这表明仅局限于鼻软骨重建的二期鼻畸形整复往往难以获得显著的鼻通气功能改善。
    2.2腭咽手术对鼻通气的影响
    一期腭裂手术关闭上腭裂隙分隔口鼻腔，并通过延长软腭、重建肌肉、缩窄咽腔等操作重建腭咽闭合结构及功能。Scott等建立数学模型预测腭裂修复术会减小鼻腔横截面积、引起鼻通气阻力升高，但此类研究仅限于理论预测。临床研究提示：单纯腭裂患者一期腭裂修复术后早期鼻通气状况和正常人无显著差异。
    Yamaguchi等在对231例非综合征患者随访时间超过6个月的调查中发现：手术之后只有1例出现呼吸道通气障碍。NOSE量表分析显示：腭裂术后鼻塞发生的频率并未高于正常儿童。鼻阻力测量的客观数据也同量表分析结果一致，且成年单纯腭裂患者鼻腔最小横截面积与正常人也没有显著差异。
    这些数据表明腭裂患者在成长过程中对术后鼻腔结构有良好的适应。尽管一期腭裂手术短期内对患者鼻通气功能影响较小，但可能长期影响口鼻咽结构的生长发育。尽管有测量研究提示青春期前唇腭裂患者的鼻咽、腭咽腔体积和对照组无异，但Gandedkar等的研究提示青春期患者的鼻咽、口咽体积明显小于对照组。Karia等发现：腭裂术后腭咽、口咽倾向于垂直向增长，在后鼻棘、舌根和会厌水平的咽部前后径、深度均显著小于对照组。
    这些数据则表明腭裂手术可能对鼻咽气道发育产生长期的影响，但是也有学者认为青春期生长激素的激增可能是引起气道阻力短暂升高和咽部体积改变的主要原因。不同研究结论可能同研究对象年龄、咽腔范围界定、样本量、检查体位及呼吸状态等因素相关。咽成型手术是鼻通气障碍风险最大的治疗干预。腭裂一期修复后，仍有5%~45%的患者需要二次手术来改善腭咽闭合不全和发音。
    相较于一期腭裂修复，咽成型术后阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）发生率普遍更高。咽后壁瓣（pharyngeal flap，PF）咽成形术和腭咽肌瓣（sphincter pharyngoplasty，SP）咽成形术是最常用的咽成型术式。PF手术将软腭同咽后壁相连，仅在两侧咽侧壁保留通气孔；SP手术则通过增高咽后壁缩短软腭同软腭间距离，有助于实现腭咽闭合，二者均能有效改善腭咽闭合功能，但同时均牺牲了部分通气道面积。
    PF手术形成的通气孔远小于SP手术，理论上对鼻通气会造成更大的影响，出现通气障碍的风险也更大。部分研究结论支持这一观点，即PF术后患儿OSA发生率高于SP术后，但亦有研究提示二者术后发生鼻通气障碍的比例和程度无显著差异。此外，有研究显示：咽成型术后出现的SDB和OSA大多为自限性，鼻通气情况随着年龄增长可能有所改善。咽成型术后出现严重的鼻通气道闭锁通常与不当的手术设计或操作有关。
    2.3骨性畸形整复对鼻通气的影响
    牙槽突骨缺损位于鼻底深面，其植骨修复对鼻通气功能影响的相关研究有限，且多集中在单侧唇腭裂患者。Li等的研究显示：手术对鼻形态、鼻腔对称性或鼻孔形状没有显著的长期影响，NOSE量表结果亦提示植骨手术对鼻通气没有显著影响。然而，中国台湾长庚医院量表（Chang Gung short form-15，CGSF-15）显示患者植骨术后鼻塞症状有所加重。研究结果的差异可能同各单位植骨术式和植骨范围有关。
    由于先天生长潜力异常及手术干扰，唇腭裂患者常出现不同程度的上颌骨发育不全，表现上颌骨位置靠后且多向维度不足。多达14%~75%的唇腭裂患者需要接受正颌手术矫治。上颌前徙对改善鼻塞症状具有潜在的有益影响。单侧唇腭裂患者上颌前徙术后9个月时双侧鼻腔横截面积均显著增加，尽管裂侧鼻阻力仍高于非裂侧，但是相比于术前显著下降；双侧唇腭裂患者鼻阻力同样降低，术后的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分也显示鼻塞症状好转。
    一些学者通过多导睡眠检测仪（polysomnography，PSG）观察发现：正颌术后6个月，唇腭裂患者鼾症相关指数得到明显改善。手术增大鼻腔和鼻咽的容积，扩宽鼻咽通气道，继而解释了术后患者报告的呼吸和睡眠状况改善。上颌前徙后，唇腭裂患者鼻咽横截面积、前后径及体积均得以增大，但口咽前后径和体积明显减小。此外，不同裂隙类型的患者对术后腭咽闭合的适应性可能不同。相比于单侧患者，双侧唇腭裂患者术后腭咽体积增长幅度较小，和术前差异没有统计学意义，这表示其上颌前移的幅度可能与鼻咽软组织边界的移动没有直接线性的相关关系。
    3.鼻通气功能分析手段在唇腭裂临床中的应用
    目前，对鼻塞的诊断尚无公认的金标准。手术治疗前后，可以通过客观检查和主观量表评价患者的鼻、咽通气功能。鼻部临床检查包括3个部分：外鼻检查、前鼻镜检查和鼻内镜检查。鼻阻力仪、鼻吸气峰流速仪、嗅觉探测仪等较常用的功能评估工具可以测量鼻腔阻力、强制鼻吸气时所能产生的最大气流和嗅觉灵敏度。鼻声反射仪、二维（头颅前后位、侧位片）、三维（CT、CBCT）影像学等解剖学指标测量工具则可以观察鼻腔和咽部的结构、体积、横截面积等参数。
    三维技术在口腔领域的应用，使原本在二维影像中出现图像放大和失真、结构重叠等的问题得到有效改善，CBCT可以对气道的冠状面、矢状面和轴面进行精确的三维评估，但是尚无法对鼻腔和咽部的软组织进行准确的病理评估。
    近年，流体动力学、三维打印和计算机辅助设计也开始被用于通气状况评估，Brandon等运用流体动力学模拟鼻畸形整复术后气道结构，流体动力学可分析整个上呼吸道气流特性，使研究不再局限于鼻和咽部，清楚地了解患者的通气状况，更有利于制定手术方案。对怀疑患有SDB的患儿，通常使用静态和动态技术来记录患儿的睡眠。多导睡眠监测是诊断睡眠呼吸暂停低通气综合征的金标准，它可以对各个年龄段的患者进行诊断，了解其有无呼吸暂停，暂停的次数、时间，发生暂停时最低动脉血氧值及对身体健康影响的程度。
    临床中，常出现患者鼻腔的客观阻塞程度与主观感受不相符的情况。近年来，对患者生活质量的关注，使得VAS、ROE和NOSE等患者报告结局的主观评价（patient-reported outcome measure，PROM）变得愈发重要。VAS评分由患者根据鼻塞程度在标尺上作出标记，根据测量距离得出相应分值，分值越高代表鼻塞症状越重。
    ROE量表包含患者自身对鼻外观的接受程度、是否希望通过手术去改善鼻通气情况等条目，兼顾术后通气功能和外形。国际医疗效果衡量联盟（International Consortion for Health Outcomes Measurement，ICHOM）推荐使用NOSE量表专门记录唇腭裂人群中鼻塞的发生率及其严重程度。
    NOSE量表需由研究者与患者交谈沟通后完成填写，通过鼻腔充血肿胀、鼻腔阻塞等条目用于评估患者最近1个月的鼻塞症状严重程度。简单、易行的主观量表和准确的客观检查相结合可以更全面地评估患者的鼻通气状况。
    4.唇腭裂相关通气问题的处理
    4.1术前评估
    对患者的气道评估应贯穿序列治疗的各个环节。术前全面了解患者通气情况对制定临床治疗方案和定量评估手术或其他治疗的效果均有益。建议对所有即将施行一期腭裂修复的儿童进行气道评估和睡眠调查，并关注通气功能相关的进食等行为变化；咽成型手术前评估需要包括完整的语音评估、鼻内镜和睡眠检查，扁桃体切除术通常在咽成型手术前至少6周进行。
    在进行牙槽突植骨、正颌及二期鼻畸形手术前，除了常规的影像检查，应进一步了解患者的鼻中隔偏曲、鼻甲肥大的程度并鼓励患者主动提出同鼻通气功能相关的主观感受及体征表现。唇腭裂患者中OSA的发生率高于正常人，应该告知有明显OSA症状儿童的父母其住院时间可能会延长。
    所有患者均需要注意季节变化可能引发的上呼吸道感染和过敏反应。对于鼻塞的治疗不能完全基于客观的鼻部生理测试，这是由于声学反射仪、鼻阻力仪等客观检查结果与阻塞症状没有绝对一致的相关性，有研究甚至不建议在常规主观评估基础上进行鼻通气生理检查。但是，术前对患者进行必要的问卷调查和临床检查可以让医生快速判断鼻塞情况和部位。
    如科特尔测试（Cottle test），当患者吸气时鼻塞而前鼻镜检查未发现鼻甲肥大或息肉等异常现象时，患者可用食指及中指按住鼻翼外侧向外拉动，若鼻塞得以解除，则提示鼻塞同内鼻瓣区狭窄相关，称Cottle征阳性。
    4.2治疗计划的制定
    各学者和单位对唇腭裂患者术后鼻通气功能障碍的治疗计划和时间选择意见不一，目前，仅限于回顾性研究及病例报告，且大多集中于改善综合征患者的鼻通气功能。鼻腔减充血剂等药物治疗可以短期缓解术后患者的鼻塞，而对于主观症状明显的患者有必要实行手术，而且应该有规划、有目的地实施方案。唇腭裂患者鼻通气障碍主要同异常的鼻咽部结构以及治疗干预过程对上呼吸道的影响密切相关，因此，治疗方案设计必须考虑鼻通气功能相关解剖结构的重建。
    尽管在现有的研究中，几乎没有文献将鼻唇手术术式单独列为影响唇腭裂患者鼻通气的因素，但是其术后鼻塞的发生情况和成因较为明确，而鼻整形术中对鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大等的矫正已被证实在一定程度上可以改善患者鼻通气障碍，因此，唇裂鼻畸形整复手术在必要时可纳入鼻中隔偏曲矫正及肥大鼻甲切除等内容，对小鼻孔甚至鼻孔闭锁的患者应行有效的外鼻孔开大手术，改善鼻通气及上颌窦引流功能，保证整体通气功能的重建。
    尚未发育完成的解剖结构在婴幼儿时期难以被完全矫正，患者可于4~6岁行中期鼻畸形矫正，以缓解明显的鼻前庭黏膜皱襞和外鼻阈阻塞，面部生长完成后的二期修复可以实现更加彻底的鼻内结构解剖。腭咽闭合不全需行咽成型术的患者，术前可参照不同型号导尿管设计咽侧壁切口起止点，保证通气孔有足够的大小，术中通气孔周围组织需准确对位缝合，防止术后遗留新鲜创面收缩而引起通气孔继发性减小。
    对于PF、SP成形术术后鼻通气障碍的患者，早期可以给予观察，必要时可采用持续气道正压通气系统（continuous positive airway pressure，CPAP）等非手术措施辅助通气，如果术后半年症状仍然无法得到缓解，则需考虑咽瓣断蒂或进行瓣松解手术。骨性Ⅲ类畸形的矫正中，上颌骨不同的截骨及移动方式会对气道产生不同的影响。
    如根尖上截骨术只涉及到前颌骨的移动，不会影响腭咽通气孔直径；而LefortⅠ型截骨前徙可有效开放腭咽气道。存在下颌前突患者可能需要通过升支垂直或矢状劈开后退下颌骨体，造成舌体后退影响口咽通气直径。鉴于各类治疗操作对多处鼻通气功能相关结构的多样化影响，应针对每例患者具体的通气道结构和功能特征制定个性化的治疗方案。
    4.3围手术期对通气状况的护理
    唇裂患者术后鼻腔的缩小、黏膜充血等原因可以引起患者围手术期不同程度的鼻塞；唇裂手术后对气道的影响较小，但其可能会引起呼吸和吮吸的协调问题；腭裂相关手术创伤造成的血肿、水肿可能影响患者的呼吸；部分麻醉药物对呼吸中枢起抑制作用；肌松药导致的呼吸肌无力和舌后坠以及气管插管的不当运用也可能引起气道的损害。围手术期需要有经验的医护人员对患者的通气功能进行密切的监护。
    唇裂术后只有建立了稳定的气道，并且患者处于适当清醒和警觉状态，才可以开始口腔喂养。手术后，患者呼吸困难的发生率为0.4%~12%，随着时间的增长，患者的呼吸趋于平稳。术前有OSA病史的患儿，术后24h之内出现呼吸道并发症的风险增高。现有研究强调了在腭裂人群中识别OSA的重要性，应该密切观察腭裂患者术后24h的血氧饱和度，有条件的应对患者进行术前、术后PSG数据的记录；咽成型术后的患者可通过雾化吸入消除水肿、促进排痰。除此之外，术后应检查患者气道是否通畅并且及时、有效地吸净患者的分泌物，对于安置口（鼻）咽通气道的小年龄患者需要使用肘关节限制，防止其拔出通气道。
    4.4术后随访
    文献中，术后随访的时间大多为1~6个月，但是患者的通气问题是一个长期、动态变化的过程，需要更长时间的系统观察。量化术后长期结果一直是一个难以实现的目标。许多临床医生敏锐地观察到患有严重功能解剖缺陷的青少年不会报告呼吸问题，因为他们根本没有意识到自身呼吸受到影响。通气状况与患者的生活质量息息相关，定期回医院做相关检查可能存在诸多不便。随着与呼吸有关主观问卷和更加简单、快捷的检查方法的出现，临床医生有机会能更主动地同患者建立长期的随访关系，定期了解患者的通气和睡眠情况。
    5.总结与展望
    唇腭裂患者通常伴有复杂的鼻气道结构和功能异常，严重影响序列治疗的最终效果和生活质量。对鼻通气功能的考量应贯穿整个唇腭裂序列治疗。多样化地评估及分析手段有助于明确各项治疗干预对鼻通气功能的影响规律。唇腭裂治疗医生必须关注患者的通气问题，加强初级保健和耳鼻喉科专家在管理气道的合作，在各个治疗环节针对通气功能采取个体化地干预，实践更加综合、全面的功能性唇腭裂序列治疗模式。