牙周炎患牙意向性再植的研究进展

    意向性牙再植是指对于难治性根尖周炎、牙根纵折、畸形根管等常规方法难以治愈的患牙，将其拔出体外，进行一系列诊断、治疗处理后，再植于原牙槽窝。这一概念最早在1877年即被提出，直到1982年Grossman对意向性再植的适应症、禁忌症、操作方法等做出系统性描述后，这一治疗方案才开始进入大部分医师及学者视线。
    而Grossman在文献中提出牙周炎是意向性再植的禁忌症。1986年，Lu通过对一个病例的分析研究后提出牙周受累的患牙在经过处理后是可以获得成功再植，这也给许多学者带来启发与思考。本文通过对相关文献的回顾，对牙周炎患牙意向性再植的相关研究进展进行综述。
    1.病例选择及禁忌症
    目前国际上对牙周炎患牙的再植尚无明确适应症，不同学者对于可进行再植的患牙牙周状况的界定也并不相同。Cho在研究中纳入的标准为患牙有1~2个探诊位点牙周袋深度≥6mm，而对于有3个或以上探诊位点牙周袋深度≥6mm或Ⅱ度松动及以上的病例也是排除在外。Burak等学者在2010年的一项研究中，牙周炎患牙纳入的标准为：X线显示有超过50%的牙槽骨丧失、牙周袋探诊深度≥5mm或者牙齿动度Miller’s分级2级。
    随着牙周组织再生技术的不断发展以及对于牙槽窝、牙根表面处理技术的不断完善，适应症范围会不断扩大。对于牙周-牙髓联合病变的患牙，在选择病例时应尤为注意，应正确的判断患牙问题的根源，来源于牙周还是牙髓，抑或是两者同时存在，这是治疗的关键点。这些研究对病例的选择中的共同点为再植患牙都是通过常规牙周治疗方案无法或很难治愈，同时患者又因为经济、复诊次数等各种原因有强烈的保留患牙的意愿，患者也愿意选择花费相对少，并能保留天然牙的方案。
    此时，医师在选择病例的时候应准确了解并判断当前病例的情况以及预后，正确的临床决策应该基于每个治疗方案的收益、风险和成本的分析，而这些分析以及患者的知情同意也是进行这一治疗方案的前提。
    牙再植的绝对禁忌症主要包括：①心血管疾病、严重高血压、急性期肝炎等全身状况不允许行牙槽外科、牙周手术的病史；②患牙为残根、残冠等，经修复科医师评估难以通过修复方式恢复牙齿外形以及咬合关系的牙齿；③根分叉角度过大或牙根畸形等难以完整拔除的患牙；④患牙处于急性炎症期，存在牙周脓肿等情况；⑤符合牙周手术适应症的患牙不应采用意向性再植方式治疗；⑥邻牙Ⅱ度及以上松动或其他原因无法满足良好的术后固定。
    2.再植时机选择
    1）即刻再植
    多数学者的研究证实牙在口外停留的时间对预后有直接影响，通常认为牙齿在口外停留的时间越短，则成功的几率越大，同时需要保护好牙周膜，才可以达到良好的预后，减少牙根吸收以及固连的发生。对于再植患牙，首先应仔细清理牙根表面菌斑、牙石，有条件时需染色后在显微镜下检查患牙表面有无隐裂纹，然后倒预备、倒充填。对于牙周情况良好的患牙，大多数学者主张截断3~5mm根尖区，以此来减少侧支根管对预后的影响。但是对于牙周情况不理想的患牙来说，若截断部分根尖则会影响患牙稳定性。
    除了缩短患牙体外时间，保持患牙牙根表面湿润来保持牙周膜细胞的活性也是不可忽视的，目前公认最理想的保存剂是Hank's平衡液，由于其价格高昂，很多学者采用生理盐水做为替代品来保持牙根表面湿润以此来保持牙周膜细胞的活性，一方面可将患牙浸泡在生理盐水中之外，另一方面，在对患牙进行体外处理的时候，可使用生理盐水将纱布浸湿后包裹患牙。
    其次，应彻底清理搔刮牙槽窝内的炎性增生物，生理盐水冲洗患牙、牙槽窝，最后复位患牙，必要时可以选择不同方案固定患牙。其中常见的方案包括牙周夹板固定、缝扎固定、与邻牙粘结固定等。除此之外，尚有一些可以避免牙根吸收、炎症复发，并且提高手术成功率的处理方案可以酌情组合使用。
    2）延期再植
    尽管大部分学者认为牙齿在口外停留的时间越短会使术后成功提高，但是对于牙周炎患牙的再植，尚有学者提出不同意见。Lee将共计27颗因重度牙周炎无望保留的患牙拔出后，使用超声波洁牙器械清理牙齿表面结石、菌斑后保存于4℃地塞米松溶液中，清理牙槽窝内肉芽组织和炎性增生并用生理盐水冲洗，患牙体外保存平均11.3天之后行根管治疗并倒充填，再将患牙植入牙槽窝并进行树脂固定。
    经过3~21个月的随访期，其中20颗（66.4%）牙齿预后良好，其余7颗因为炎症复发、松动等原因拔除。常规降低牙齿在口外的停留时间是为了保存牙周膜以期再植后可以获得牙周膜愈合，但是重度牙周炎患牙牙根表面的正常牙周膜已经丧失，即使即刻再植后也很难获得牙周膜愈合，而通过延期再植，拔牙后后1~2周，牙槽窝内的炎症可以得到好转甚至消除，同时可以形成新的编织骨，这种骨头不仅可以牢固的固位再植患牙，还可以作为牙周组织再生的支架，提高再植成功率。尽管这些理论基础可以有力的证明延期再植确实存在一些优点，但是目前并没有较多的相关研究来作为实践基础，这也许也是未来研究的一个方向。
    3.牙及牙槽窝的处理
    1）患牙牙根表面处理
    四环素类药物是一种广谱抗生素，由于曾经滥用该类型药物，使得细菌耐药性增加，但是其对于牙周炎的治疗效果却值得关注，主要包括：①抗菌作用；②抑制骨组织溶解与吸收功能；③抑制胶原酶作用。这些作用相互结合，降低口腔内卟啉单胞菌、放线杆菌等细菌数量，同时可以抑制牙槽骨的破坏。
    Burak使用浓度为100mg/ml的盐酸四环素溶液对15颗牙周炎患牙牙根表面处理5min后盐水冲洗并再植，随访6个月后，所有患牙从影像学上均未表现出牙根吸收。Ryana的实验也证明四环素类药物优点主要是因为其被广泛接受的抗吸收、抗菌、抗炎和抗胶原酶的特性。同时，四环素类药物还可引起牙本质表面脱矿，可以增强成纤维细胞的附着，从而通过增加纤维连接蛋白与牙本质的结合而促进其生长。
    甚至有学者通过盐酸米诺环素处理牙周炎患牙根面后，在部分牙根的影像学表现上观察到了新生的穿通纤维。这些基础研究以及临床实验证明了四环素类药物可以在抑菌的同时提高再植术后牙槽骨的生成以及降低牙根吸收的发生率。牙釉质基质衍生物（enamel matrix derivative，EMD）被认为是一种对牙周组织再生有生物刺激作用的一种物质，可以用来模仿牙根发育过程中的一系列过程，同时有文献表明，EMD在抗炎抑菌方面也具有良好的效果。
    在牙齿发育过程，上皮根鞘分泌蛋白，其中包括釉蛋白和釉原蛋白，并可以引导牙囊的间充质细胞向牙本质发生趋化迁移，形成牙骨质，同时可有牙周膜Sharpey纤维插入其中。Saida使用EMD对17颗附着丧失达10mm以上的牙周炎患牙根面处理5min后，再植入牙槽窝，其中16颗牙齿经过2年的随访，效果良好，并且影像学检查可以发现牙槽骨的增长，并且没有发生牙根吸收以及强直。
    证据表明EMD可以有效地在牙周韧带缺失的根表面再生牙骨质，使用EMD可以显著降低再植牙齿的牙根吸收并促进牙周膜的愈合。由此可见，EMD在在牙周炎患牙的再植中可以有效的模仿牙根牙根发育过程中周围牙槽骨的形成以及改建过程，可以有效的形成新的牙周膜，并可以穿插在牙槽骨以及牙骨质中，大大减小了术后牙根吸收以及固连的发生。
    2）牙槽窝的处理
    血小板浓缩制品经过了几代的发展，其中包括第一代富血小板血浆、第二代富血小板纤维蛋白以及第三代产品浓缩生长因子(concentrate growth factors，CGF)，研究表明这三者在牙周组再生中均有较好的效果。而这三者在牙周病患牙的再植中也都有应用。Tözüm在2006年将使用Weibrich和Kleis法制备的PRP与10%氯化钙以及0.1ml从术区获得的血液混合制备成不溶解的胶状物导入牙槽窝后复位患牙，在第12、18个月的随访时，影像学检查显示有大约2~2.5mm和3~3.5mm新牙槽骨的生成，并且没有发生固连以及牙根吸收等并发症。
    Ryana通过将PRF与Xenograft混合后置入牙槽窝内，覆盖I型胶原膜的治疗方案对一例上颌重度牙周炎的中切牙行牙再植术，术后1年，X线显示骨量增加87%。文献表明，PRF可以促进牙周纤维组织的再生以及避免术后强直的发生，尽管对于大部分慢性牙周炎患者，血液中白细胞计数会高于健康患者，但是PRF不受牙周状况和WBC水平影响。而对于重度牙周炎患牙来说，由于牙槽骨的吸收以及手术过程中对牙槽窝的搔刮，势必会使得牙槽窝加深及扩大，无法获得良好的预后效果。
    Zhang等通过植入Bio-Oss骨粉并将CGF胶体压制成膜后覆盖在其表面的方法对42颗重度牙周炎患牙实施再植手术，经过18个月的随访，患牙存留率为90.5%，同时值得注意的是，随访18个月时邻面骨丧失显著低于术前。同时动物实验也表明，相较于单独使用Bio-Oss骨粉植入犬模型来说，同时使用CGF可以大大提高新骨生成的速度，这一现象与CGF中的纤维蛋白、生长因子等参与到骨组织的再生有关。
    临床研究表明Bio-Oss骨粉在牙槽外科手术中对牙槽骨的再生有积极的作用，但由于新骨生成比率要高于骨粉的吸收率，因此单纯的植入骨粉可能无法达到理想效果，而CGF可以持续释放生长因子，将两者结合使用可以最大程度上的修复骨缺损。
    4.再植后转归方式
    牙再植术后的转归有以下几种可能：
    ①牙周膜愈合：牙周膜愈合是再植牙最理想的预后，可分为再附着和新附着，但是两者皆有赖于牙根表面以及牙槽窝内有存活的牙周膜，虽然牙周炎患牙的再植很难达到这一愈合方式，但是有文献报道在部分患牙中仍然观察到了这一愈合方式，这也是我们所期待的最好的预后方式。
    ②骨性粘连：牙周炎患牙表面以及牙槽窝内基本无正常牙周膜常，并且手术过程中需要通过搔刮牙槽窝以及超声刮治清理牙根表面菌斑结石来达到彻底清创的目的，因此我们对于牙周炎患牙再植后的愈合方式大多为骨性粘连。骨性粘连是替代性吸收的后果，Andreasen1980年动物实验的研究结果表明骨性粘连通常由于拔牙过程或者牙齿体外处理、储存过程中损伤牙周膜导致牙再植后牙根表面与牙槽窝直接接触。其中破骨细胞导致牙槽骨的吸收，而成骨细胞可以促进新骨生成，但是由于牙周膜的缺失，牙骨质和牙本质也会参与到骨组织的改建过程中，即发生了牙根的吸收，并且吸收部位被新生成的骨组织代替。
    ③炎性吸收：炎性吸收即患牙再植后炎症持续存在，牙槽骨吸收、牙根进行性吸收明显，当进展较快的时候会导致牙再植的失败，虽然有研究表明早期行根管治疗并使用氢氧化钙充填可以降低炎性吸收发生的概率，但是在一项Meta分析中作者指出，在838颗接受再植的患牙中，总体成功率为88%，其中11%失败的原因是牙根吸收，成为再植失败的主要原因。
    在该分析中所纳入的病例不仅是牙周炎患牙的再植，也包括其他原因的再植，这些患牙牙周情况大多良好。目前尚无学者对牙周炎患牙意向性再植做系统评价，但是考虑到其较差的牙周情况，可以预见的是，牙根炎性吸收仍然是牙周炎患牙再植不容忽视的并发症之一。
    随着牙周组织再生技术的不断发展，以及学者、临床工作者的不断探究，牙周炎患牙的治疗多可以先采用牙周手术等相关手术方案予以治疗，但是对于一些难以通过牙周手术方案治愈的患牙，意向性牙再植将成为一种补救性措施。而牙周炎患牙由于仅存有部分正常牙周膜，术后难以获得牙周膜愈合，所以手术过程中如何处理患牙牙根表面以及牙槽窝表面才能有效稳固患牙、避免牙根吸收、降低炎症复发的可能性将是以后研究的重点。