穿牙槽嵴上颌窦底提升技术是指在种植位点自牙槽嵴顶预备种植窝至上颌窦底，通过此入路抬起窦底黏骨膜并植入骨增量材料，增加窦底骨高度，同期植入种植体。
穿牙槽嵴上颌窦底提升用于解决上颌后部垂直向骨量不足的临床问题。本文中，作者将介绍穿牙槽嵴上颌窦底提升的常见临床技术，并着重介绍穿牙槽嵴上颌窦底提升的临床程序及技术要点，以为临床医生从事此类手术时的安全操作提供参考，提高该手术的可预期性。
1.穿牙槽嵴上颌窦底提升临床技术的概述
1986 年，Tatum描述了经牙槽嵴入路的上颌窦底提升技术。1994 年，Summers最先提出用一系列不同尺寸的锥柱状骨凿，经牙槽嵴入路逐级预备种植窝的上颌窦底提升技术，称为Summers技术。之后该技术也称为穿牙槽嵴上颌窦底提升（transalveolar technique forsinus floor elevation），简称穿牙槽嵴技术（transalveolartechnique） 或上颌窦底内提升（internal sinus floorelevation，ISFE）。
2009 年，Chen等在ITI共识研讨会声明中提到，对于牙槽嵴宽度充足、上颌窦底剩余骨高度（residualbone height，RBH）≥ 5 mm、窦底相对平坦的病例，推荐选用穿牙槽嵴上颌窦底提升技术。在手术方法和技术细节上，很多专家进行了大量的临床探索，尝试解决手术的安全性和舒适性问题。
1）骨凿挤压技术：
骨凿挤压技术（osteotome compaction technique） 亦称为Summers技术（Summers technique），即Summers提出的骨凿挤压法上颌窦底提升（bone-added osteotome sinus floor elevation，BAOSFE），这是最早的穿牙槽嵴上颌窦底提升技术。先用先锋钻预备种植窝至窦底1~2 mm处，用直径不断增加的锥柱状骨凿，逐级挤压种植窝，增加种植窝骨壁的骨密度以提高种植体初始稳定性，并凿断上颌窦底骨板，达到提升窦底骨壁和黏骨膜的目的。在使用每一级骨凿之前植入少量骨增量材料，用骨凿将其推入窦内。
骨凿挤压技术的局限性在于：（1）过量的骨挤压，导致种植窝骨壁骨损伤的风险增大；（2）骨挤压时骨凿易于向骨密度较为疏松处偏斜，使种植体偏离预期的轴向；（3）锥柱状骨凿的骨挤压加大了骨阻力，增加敲击力量会导致患者不适，甚至有发生良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的风险。
2）骨凿技术：
骨凿技术（osteotome technique）或称为骨凿法上颌窦底提升（osteotome sinus floor elevation，OSFE），也称为冲顶技术，演变于Summers提出的骨凿挤压法上颌窦底提升。骨凿技术与骨凿挤压技术所使用的骨凿形态不同，前者使用圆柱状骨凿，后者使用锥柱状骨凿。具体过程是，首先预备种植窝至上颌窦底，用顶端为臼形的圆柱状骨凿冲击上颌窦底剩余骨板使其骨折，植入骨代用品并通过推压和敲击，抬起窦底黏骨膜，同期植入种植体。
3）球囊技术：
2006 年，Kfir等提出穿牙槽嵴上颌窦底提升球囊技术（balloon technique），用球囊抬起窦底黏骨膜。与骨凿技术相比，临床应用并不普遍。其具体过程是，预备种植窝，穿过窦底骨皮质，将专用球囊置入种植窝，向球囊注入生理盐水或空气使其逐渐扩张，进而抬起上颌窦底黏骨膜，植入骨增量材料，同期植入种植体。
4）水压技术：
2006 年，Wainwright等提出穿牙槽嵴上颌窦底提升的水压技术（hydraulic pressure technique），其具体过程是，在封闭的种植窝内注入生理盐水，水的压力使窦底黏骨膜与窦底骨壁分离，达到窦底黏骨膜提升的目的，与骨凿技术相比，临床应用并不普遍。
2.穿牙槽嵴上颌窦底提升的临床程序
与其他技术相比，骨凿技术是穿牙槽嵴上颌窦底提升的基础和精髓，笔者团队认为这是目前效果最为可靠的临床方法。但是，不同的医生和团队对骨凿技术的理念与理解并不完全相同，操作程序也存在一定差异，也可能会导致术中和术后并发症的发生，并影响种植体留存率。因此，以下将描述笔者团队所建议的骨凿技术的外科程序。因为笔者团队在术中引入了电子内镜，也可以将其称之为电子内镜辅助下的骨凿技术。
对骨缺损类型和临床条件假定如下：上颌后部II 型骨缺损，平坦型窦底，平直型牙槽嵴顶，窦底相对位置较低，牙槽嵴顶相对位置正常（牙槽嵴顶骨高度正常），窦底剩余骨高度不足，三维颌位关系尚可，种植窝中心骨高度为5 mm，种植窝近中、远中、颊侧与腭侧骨高度几乎相等，种植窝骨高度差<1.5 mm。
1）术前准备：术前进行病灶牙的处理和口腔卫生维护。术前24 小时口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，每次1.0 g，每天2 次。青霉素过敏者，口服克拉霉素，每次0.25 g，每天2 次，同时口服甲硝唑每次0.5 g、每天3 次。
2）消毒：进行常规面部及口腔内消毒，铺无菌巾。
3）麻醉：在种植位点的颊侧和腭侧行骨膜上局部浸润麻醉即可获得良好的麻醉效果，麻醉药通常为4%阿替卡因肾上腺素注射液，麻醉药中所含少量肾上腺素具有收缩血管的功能，可减少术中出血。
4）外科程序之一：暴露术区。穿牙槽嵴上颌窦底提升的术区暴露方法有翻黏骨膜瓣与不翻黏骨膜瓣两种选项：（1）黏骨膜环切：如无需辅助性牙槽嵴骨增量，可以选择黏骨膜环切，进行种植窝预备、窦底提升、骨增量，种植体非潜入式愈合。但前提是选择颈部带有膨大设计的种植体（如软组织水平种植体），来确保理想的种植体初始稳定性。（2）翻黏骨膜瓣：在牙槽嵴顶略偏腭侧做水平向切口，切透黏骨膜，若需进行辅助性骨增量，则需在近、远中做垂直向松弛切口，翻黏骨膜瓣，充分暴露牙槽嵴。
5）外科程序之二：种植窝预备。严格按步骤进行种植窝预备，包括确定种植窝的三维位置、轴向和深度，逐级扩大种植窝，确保种植体初始稳定性。可利用外科手术导板提高种植窝预备的精准性。种植窝预备的最后直径与常规的种植窝预备一致。例如，植入体部直径4.1 mm的Straumann软组织水平种植体，种植窝预备的最后直径为3.5 mm。
种植窝预备的深度与凿断窦底骨皮质骨板时患者的体验和对黏骨膜的保护密切相关。如果没有电子内镜，完全依靠术前CBCT测量和手感控制，将种植窝预备至窦底下方约1 mm的距离即可。在盲视下，强行突破窦底骨皮质骨板存在损伤窦底黏骨膜的风险。也有种植窝预备至窦底下方约2 mm的建议，但凿断如此厚的骨皮质骨板，需要较大敲击力，患者存在不舒适感和发生耳石症的风险。
如果有电子内镜，在其辅助观察下，理想的状态是磨除全部或部分窦底骨皮质并且不损伤窦底黏骨膜。在种植窝预备时，必须准确控制预备深度，可通过术前CBCT评估、应用种植窝预备止停环、体验种植窝预备的阻力手感、控制骨皮质磨除钻的转速（<150 rpm）等方法辅助控制预备深度。
6）外科程序之三：评估窦底骨板和黏骨膜的状态。在预计种植窝预备已经达到所预定的深度时，应当判断骨板的磨除状态和窦底黏骨膜的状态。（1）评估窦底骨皮质骨板的磨除状态：电子内镜是骨皮质骨板磨除状态的客观检查手段。如果没有电子内镜，可用深度测量尺，通过手感进行评估。（2）评估窦底黏骨膜状态：电子内镜检查可以准确发现窦底黏骨膜是否损伤或穿孔。如果没有电子内镜，可以通过Valsalva试验（捏鼻鼓气试验）进行检验。如果有气体或气-血混合物从种植窝内喷出（即Valsalva试验阳性），则疑似黏骨膜穿孔。此时应当考虑是否进行侧壁开窗，直视下剥离窦底黏骨膜，修补穿孔或植入长度较短的种植体。
7）外科程序之四：断裂窦底骨皮质骨板。由于许多病例的窦底并非是完全的“平直平面”结构，并且窦底骨皮质磨除钻的切割刃仍具有一定高度，往往窦底较低的位置会先磨除骨皮质骨板、暴露黏骨膜。此时，需要用配套的骨凿断裂未磨除的骨皮质骨板。
骨凿应为直径与种植窝预备直径相同的圆柱状骨凿，顶端为凹面，带有锋利的切割刃，易于凿断窦底剩余骨板，骨凿工作端与手柄为直线形或呈90°角，后者方便在上颌后部操作。术中只是用骨凿凿断窦底的残余骨片，然后用推入窦底的骨增量材料抬起黏骨膜。换言之，骨凿只是凿断窦底残余骨片，并非进入窦内“顶起”黏骨膜，避免损伤或顶穿黏骨膜。凿断窦底骨皮质骨板的操作仍然存在黏骨膜损伤和穿孔的风险，此时需要对窦底黏骨膜状态进行再次评估，确认是否发生了黏骨膜穿孔，评估方法如前。
8）外科程序之五：保护窦底黏骨膜。浓缩生长因子（concentrated growth factors，CGF）有利于软组织愈合。可在种植窝内植入圆形的膜片状CGF，其直径略大于种植窝直径，并用骨增量材料推送器将其推送至窦底、覆盖黏骨膜用于保护之，甚至修复损伤或破裂的骨膜，并将骨增量材料与窦底黏骨膜相隔离，避免骨增量材料对黏骨膜固有层的刺激。
9）外科程序之六：植入骨增量材料。选用与种植窝直径一致的推送器，通过轻轻敲击的方法把骨增量材料向窦底方向轻轻推送。少量多次植入骨增量材料，经过几次重复动作，完成窦底骨增量。
每次推送骨增量材料时，推送器顶端均不要越过窦底进入窦内。鉴于穿牙槽嵴上颌窦底提升病例的窦底剩余骨高度均在5 mm以上，需要提升的窦底黏骨膜高度有限，并不需要植入大量骨增量材料，只植入骨代用品即可。通常，细颗粒去蛋白牛骨矿物质（deproteinized bovine bonemineral，DBBM） 的植入量<0.25 g，骨胶原（Bio-OssCollagen）的植入量<150 mg。笔者建议选骨胶原，因为骨胶原中的胶原成分有助于修复受损伤的窦底黏骨膜。
术中并非是骨凿顶端进入上颌窦内将黏骨膜“顶起”，而是推送器向植入种植窝内的骨增量材料施加推送压力，骨增量材料释放所浸润的血液，产生一种液压效应。这种液压效应将骨增量材料及其释放的血液向窦底及四周方向推进，将种植窝周围的窦底黏骨膜从窦底骨壁“撕脱”，将断裂的窦底残余骨板和黏骨膜一起撑起，从而形成一定高度的帐篷样结构，为植入骨增量材料和种植体创造空间。
上颌窦底提升的临床目标之一是骨增量材料充分包绕种植体。有文献支持如果窦底提升只有2~3 mm 时，可以不植入骨增量材料，只是依靠种植体根端将窦底黏骨膜顶起的“帐篷”来稳定血凝块，由此形成新骨。但是，存在新骨形成的不确定性，因为上颌窦内的气体压力会压缩血凝块，不利于提升空间的稳定，窦底黏骨膜会塌陷，压缩新骨形成的空间。因此，笔者不赞成上颌窦底提升不植入骨增量材料。
10）外科程序之七：植入种植体。鉴于窦底剩余骨高度不足和骨密度较低，为了获得良好的种植体初始稳定性和防止种植体脱入窦内，推荐使用颈部带有膨大设计和锥度设计的种植体，如Straumann软组织水平种植体，其中美学种植体和锥柱状种植体能够充分利用窦底剩余骨，获得更好的初始稳定性。此外，可以让部分光滑颈部进入骨内，弥补牙槽嵴顶不平整的临床条件。
11）外科程序之八：关闭创口。通常，采用颈部带有膨大设计或锥度设计的软组织水平种植体，均可获得良好的种植体初始稳定性，可以选择潜入式或非潜入式愈合方式。
12）术后护理及用药：嘱患者避免擤鼻、打喷嚏和剧烈咳嗽等。术后口服阿莫西林每次1.0 g、每天3 次（或口服克拉霉素每次 0.25 g、每天2 次，甲硝唑每次0.5 g、每天3 次），持续5 天。呋麻滴鼻液滴鼻3 天，每天2 次；复方葡萄糖酸氯己定含漱液含漱，每天3 次，直至10 天后拆线。如果是软组织环切的不翻瓣种植，含漱5 天。
3.术中评估窦底黏骨膜状态
在术中，应当谨慎地评估上颌窦底黏骨膜的状态，至少包括在种植窝预备完成之后和断裂剩余窦底骨皮质骨板之后这两个时段，评估方法包括将电子内镜深入种植窝、直接观察窦底和通过Valsalva试验判断两种方法。Valsalva试验：捏鼻和闭口并用力呼气，增加对咽鼓管和中耳的压力，从而使鼓膜向外移动，用于测试咽鼓管通畅性。
目前，将其引入上颌窦底提升的术中：捏鼻并用力呼气，增加对种植窝根方上颌窦黏骨膜的外向压力，用于测试种植窝的窦底黏骨膜完整性。如果发生黏骨膜穿孔，则有气体、气-血或气-血-水混合物从种植窝内喷出，为Valsalva试验阳性，否则为Valsalva试验阴性。使用电子内镜观察，是在种植窝预备完成之后，将注水的电子内镜伸入种植窝内，可见窦底黏骨膜的状态。
术中窦底黏骨膜的状态可以分为以下4 类：（1）I类黏骨膜状态：骨膜完整，黏骨膜无损伤、无穿孔，Valsalva试验阴性。（2）II类黏骨膜状态：骨膜损伤，固有层未暴露，黏骨膜无穿孔，Valsalva试验阴性。（3）III类黏骨膜状态：骨膜破裂，固有层暴露，黏骨膜无穿孔，Valsalva试验阴性。（4）IV类黏骨膜状态：黏骨膜穿孔，骨膜层、固有层和黏膜层均破裂，在吸气的瞬间种植窝骨壁和窦底黏骨膜的出血通过黏骨膜穿孔呈湍流样漂入上颌窦内，Valsalva试验阳性。
显然，只通过Valsalva试验无法确定上述窦底黏骨膜状态的类型，但可以判断窦底黏骨膜是否穿孔。如果发生黏骨膜穿孔，Valsalva试验阳性，但也存在某些病例假阳性的可能。同样应当注意的是，即使发生了黏骨膜穿孔，也可能存在Valsalva试验假阴性。
如果是I 类~III类黏骨膜状态，应该在凿断窦底残余的骨皮质之后先植入膜片状CGF保护黏骨膜，然后再植入骨增量材料。尤其是无法用电子内镜检查准确判断黏骨膜状态时，CGF将发挥一种“补偿”作用。如果黏骨膜穿孔，即IV类黏骨膜状态，则陷入“进退两难”的境地，只能尝试如下选项：
（1）用膜片状CGF修补黏骨膜，不植入骨增量材料，选择“一定长度”的种植体，即依据窦底剩余骨高度植入长度6~10 mm的种植体。这种妥协方案无法保证种植体的长期留存率。
（2）将术式改变为侧壁开窗，修补黏骨膜穿孔之后完成上颌窦底提升。因此，术者必须具备侧壁开窗上颌窦底提升的临床经验。
（3）终止手术，3 个月后进行侧壁开窗上颌窦底提升。关于在上颌后部应用短种植体，种植体长期留存率的文献证据并不充分。
因此，笔者团队建议，如果选择使用短种植体，尽量选择宽直径的种植体；如果是连续多颗种植体，尽量选择联冠修复。术中应当尽可能地甄别黏骨膜状态，因为黏骨膜损伤或穿孔是术后发生上颌窦炎的主要原因。
4.术后CBCT评估
在穿牙槽嵴上颌窦底提升同期植入种植体术后，常规可拍摄CBCT，通过影像中提升后的黏骨膜形成的“帐篷”状轮廓，以及轮廓内骨增量材料的分布，间接确认上颌窦黏骨膜的连续性。
