良好的牙槽骨条件是种植牙成功的前提，由于牙周炎、拔牙窝改建、外伤、颌面部肿瘤、发育畸形等引起的牙槽骨缺损，导致40%～50%的种植牙需进行骨增量手术，以恢复牙槽骨的形态。
牙槽骨增高技术，因其技术敏感性较高、并发症多，始终是种植牙面临的一大挑战。临床上常用的解决方法包括引导骨再生技术、块状自体骨外置法移植术、牵张成骨术、下牙槽神经侧移术、上颌窦底提升术、使用短种植体等，这些方法都有其各自的适应证，且局限较多，总体并发症及失败率大于20%。
近年来，“三明治”截骨术因其成骨速度更快、成骨质量更高，骨增量效果显著，为种植牙创造了良好的三维位置条件，越来越多应用于牙槽骨增高。本文就“三明治”截骨术的起源、适应证、操作流程、骨增量效果、并发症及防治等方面进行综述，并按照操作流程的技术要点将“三明治”截骨技术的各种改良方法进行总结，为临床提供参考。
1.“三明治”截骨术的起源
1.1理论基础
“三明治”截骨术由Schettler和Holtermann在1974年提出，特点是颊侧入路，对牙槽骨缺损区进行“U”形全层截骨，创造游离截骨块，保留完整的舌侧黏骨膜，利用舌侧黏骨膜的弹性，抬升截骨块，间隙内填塞植骨材料，最后通过钢板、螺钉等进行刚性固定，最终成骨。“三明治”截骨术的最初目的是增加萎缩的下颌无牙颌牙槽骨，以帮助义齿固位。
后来随着技术的改进，Jensen等发现“三明治”截骨术通过人为制造“四壁”骨袋，将植骨材料置于两片带蒂骨及内部松质骨之间，既可使植骨材料快速、完全融合重塑，又能维持截骨块血供、降低骨吸收，还不破坏牙槽骨冠方皮质骨结构，利于种植牙固位，保留嵴顶牙龈美学形态，符合理想的垂直骨增量技术需求。“三明治”截骨术开始逐渐应用于牙槽骨增高。
1.2组织学基础
余占海等采用“三明治”截骨术治疗6只犬的前磨牙区垂直骨缺损，在截骨块和基底骨的间隙内填塞脱钙牙本质基质，并同期种植来固定截骨块，术后14周，组织学检查发现脱钙牙本质基质基本吸收，形成了成熟的骨小梁和骨皮质，种植体骨结合良好。
Checchi等对5例中重度牙槽骨缺损患者采用“三明治”截骨术，在截骨块和基底骨的间隙内填塞同种异体骨，钛板钛钉固定，术后植入种植体并制取标本对其进行组织学检查。术后2个月组织学检查显示：骨再生区域有新骨形成，骨髓腔中细胞活动强烈；定量分析显示：34%为同种异体骨、20%为新生骨、39%为软组织。术后3个月组织学检查显示：骨再生活跃，表现为成熟骨，骨板排列有序，含有一定数量的成骨细胞。定量分析显示：22%为同种异体骨、61%为新生骨、10%为骨髓腔、7%为软组织。
“三明治”截骨术可以加快成骨，提高成骨质量，是一种可预测的增高牙槽骨的手术方式。
2.“三明治”截骨术的适应证
根据牙槽骨缺损骨增量手术方案的专家共识，“三明治”截骨术的适应证为：（1）Ⅰ-Ⅰ型和Ⅱ-Ⅰ型骨缺损（Ⅰ-Ⅰ型：牙槽骨两侧骨板缺损均未超过预期种植体长度的50%，Ⅱ-Ⅰ型：牙槽骨两侧骨板缺损，一侧骨板缺损超过预期种植体长度的50%；另一侧骨板缺损不超过预期种植体长度的50%）。（2）牙槽骨宽度≥4 mm。（3）剩余牙槽骨高度≥4 mm；对于下颌后牙区，下牙槽神经管上方剩余牙槽骨高度≥4 mm。（4）牙槽骨抬升高度≤8 mm。
3.“三明治”截骨术手术流程
3.1切口设计
切口的设计既要充分暴露术区，保证软硬组织的血供，还要考虑创口初期关闭以及美观要求。
Schettler等学者沿颊侧前庭沟底切开向冠方翻全厚瓣，充分暴露术区。优点是术野清晰，保留了牙槽骨舌侧与冠方血供，成骨区骨膜完整，未破坏冠龈牙槽美学；缺点是颊侧翻瓣过大，术后牙槽骨吸收严重；切口清洁差，感染风险高；前庭沟变浅需二次手术。
郭照中等学者设计了沿牙槽嵴顶及颊侧近远中的“梯形”切口。翻瓣相对较小，手术操作简单，利于清洁；但破坏了截骨块颊侧和嵴顶血供，术后截骨块吸收严重；破坏冠龈牙槽美学。
为最大限度保留牙槽骨颊侧血供，改善冠龈牙槽美学，Domingues等学者建议在颊侧牙槽嵴顶下10～12 mm的位置设计水平切口，向冠方剥离至膜龈联合下方2 mm左右，暴露术区。最大限度保留了游离截骨块的血供，减少了骨吸收；切口处黏膜动度好，不易开裂，方便清洁；冠龈牙槽美学得以保留。但为了充分暴露术区，切口一般较长。
笔者建议，切口设计应：（1）保证截骨块的血供；（2）保证植骨材料表面骨膜完整；（3）切口位置黏膜动度好、易清洁。考虑到基底骨块血供丰富，切口应位于基底骨段。
3.2截骨位置
“三明治”截骨术需要对缺损区牙槽骨进行颊舌侧全层“U”型截骨，包括一条水平截骨线和两条垂直截骨线。
3.2.1水平截骨线
水平截骨线平行于牙槽嵴顶，贯通颊舌侧骨板，将牙槽骨从上到下分为三部分：截骨块、空隙、基底骨。Nóia等学者报道，水平截骨线的位置必须保证截骨块高度≥2 mm，才能避免骨吸收及骨折现象。Domingues等学者研究发现，牙槽骨抬升高度与截骨块高度成正比，截骨块越高，所获得的垂直骨增量越大。
前牙区：Rachmiel等学者建议，截骨线在保证截骨块高度≥2 mm前提下，根据抬升高度选择合适位置，同时应考虑基底骨高度。
下颌后牙区：由于下颌管的限制，截骨线位于下颌管上方2～4 mm，且保证截骨块高度≥2 mm；Roccuzzo等学者研究发现，截骨线越靠近下颌管，术后暂时性感觉丧失的几率越大。郭照中团队建议在剩余牙槽骨高度允许时，截骨线距下颌管4 mm左右，术后未发现感觉丧失症状。
3.2.2垂直截骨线
近远中两条，起自牙槽嵴顶，止于水平截骨线两端；距邻牙根～，贯穿颊舌侧全层。Schettler等学者设计垂直截骨线与水平截骨线垂直，形成“矩形”截骨块，手术操作方便，但抬升后与缺损区密合度不高，需刚性固定。研究发现，垂直型骨缺损外形一般是“上宽下窄”。
Tan等学者建议垂直截骨线契合缺损外形，使其抬升后能更好地贴合缺损区，设计了“倒梯形”截骨块。Nazzal等学者通过数字化导板技术进行设计，精确截骨，截骨块与牙槽骨缺损区完美贴合。Chan等学者研究发现，截骨块越长，牙槽骨增高效果越好；连续多颗牙骨缺损增高效果更好。
笔者认为，在设计截骨线时，应综合考量：（1）水平截骨线：截骨块高度≥2 mm是前提，避免并发症的同时尽可能保留更高的截骨块；（2）垂直截骨线：距邻牙1.5～2 mm的前提下，尽可能增宽截骨块，外形贴合缺损区；（3）建议使用数字化技术设计截骨线；（4）保证舌侧黏骨膜完整。
3.3充填植骨材料
抬升后，在空隙内填塞植骨材料，既可以稳定骨块，维持成骨空间，又可促进成骨。自体骨是植骨材料的金标准。近年来，植骨材料发展迅猛，自体骨、同种异体骨材料、异种骨材料及人工合成骨，均被应用于“三明治”截骨术，效果显著。
Domingues等学者对比了异种小牛骨与可吸收羟基磷灰石的增高效果，未见明显差异。StarchJensen等学者对“三明治”截骨术植骨材料成骨效果对比的meta分析结果显示，其他植骨材料与自体骨块相比，牙槽骨增高效果和种植体生存率无显著差异。Roccuzzo等学者表示，目前还没有数据支持一种植骨材料优于另一种植骨材料。自体骨移植时供区的二次创伤、术后并发症较多，可选择其他植骨材料代替。
3.4稳固抬升空间
稳定是成骨的前提，刚性固定对于提供机械支持和最小化微运动至关重要，抬升后的截骨块和充填的植骨材料需要钛板、钛钉或种植体等进行刚性固定。Schettler等学者使用微型钛板、螺钉等进行固定，稳定成骨，后期二次手术取出固定装置。Mansour等教授等进行“三明治”截骨术后同期种植，利用种植体来固定截骨块，成骨效果良好；但对牙槽骨宽度要求较高，需至少两颗种植体才可以固定。也有学者使用硬度较强的马源性异种骨块进行固定，未使用钛板钛钉，避免进行二次手术，术后4个月行组织学检查，截骨块与基底骨之间的间隙已被新形成的骨填充，与刚性固定相比，未见明显差异。
3.5减张缝合术区
骨移植材料植入区域表面覆盖可吸收屏障膜，隔绝周围软组织的长入，保证成骨的质量。复位黏膜瓣，采用水平褥式减张缝合，辅助间断缝合技术进行双层缝合。在无张力情况下严密缝合术区，张力较大时对周围黏骨膜进行减张。
4.“三明治”截骨术的骨增量效果
4.1“三明治”截骨术骨增量效果
“三明治”截骨术骨增量效果评价指标包括：（1）一期手术后牙槽骨垂直骨增量；（2）二期种植手术后种植体的存留率；（3）种植体周围牙槽骨吸收。Jensen等学者行“三明治”截骨术后，平均增高4～8 mm。Nóia等教授对14例患者行“三明治”截骨术后垂直骨增量2.0～7.88 mm，考虑出现2 mm的原因在于初始残余骨高度过低。Kamperos等学者对采用“三明治”截骨术的214例患者（444例种植体）随访8个月至5.5年，种植体存留率在90.9%～100%。
Felice等在长达7年的随访中，发现采用“三明治”截骨术后，自体骨块组种植体周围骨吸收为1.34 mm，小牛骨块组为1.37 mm。Roccuzzo教授团队在查阅大量随访文献得出，采用“三明治”截骨术后，牙槽骨垂直骨增量平均为4.8 mm（4～7 mm）；在平均3.7年（1～7年）的随访时间内，观察到445枚植体的存留率为98%,681枚种植体的边缘骨吸收平均为1.43 mm。“三明治”截骨术骨增量效果显著。
4.2“三明治”截骨术与其他骨增量方式效果比较
与其他骨增量方式相比，“三明治”截骨术更适用于中度垂直骨缺损。引导骨再生技术可提高牙槽骨垂直高度约1～3 mm，且创伤小，技术敏感性低，适用于轻度垂直骨缺损；由于舌侧黏骨膜的抬升限制，“三明治”截骨术垂直骨增量有限，重度垂直骨缺损建议进行牵张成骨术。
而对于中度垂直骨缺损而言，可用块状自体骨外置法移植术、下牙槽神经侧移术、上颌窦底提升术、使用短种植体。其中，块状自体骨外置法移植术可增加垂直骨增量平均4～6 mm，但技术敏感性高，移植失败率为10%～100%，移植后骨吸收率4.1%～49%，嵴顶伤口裂开率为3.8%～45.8%，需开辟第二术区，术后疼痛、感染常见；“三明治”截骨术不用开辟第二术区，手术成功率高，且骨吸收少。
下牙槽神经侧移术：技术敏感性较“三明治”截骨术高，永久性神经损伤率达12%，且未恢复骨缺损现状，后期种植牙位置及冠根比例仍不协调，目前临床上很少使用。上颌窦底提升术由于解剖结构限制，仅适用于上颌后牙区，目前尚无“三明治”截骨术用于上颌后牙区的病例报道。
短种植体（≤6 mm）与“三明治”截骨术相比，避免了骨增量手术，创伤小，符合种植微创理念，但牙槽嵴高度未恢复，后期种植牙冠根比例严重不协调，当冠根比>2.2时，种植体成功率显著下降，进一步加重骨吸收；种植体长期的存留率尚无法证实。所以，对于中度垂直骨缺损而言，推荐使用“三明治”截骨术（上颌后牙区建议使用上颌窦底提升术）。
5.“三明治”截骨术的并发症及防治
“三明治”截骨术最常见的并发症包括手术后短暂麻木、截骨块折裂、舌侧黏骨膜破裂、软组织开裂及感染等。
（1）术后麻木。原因是术中损伤了下牙槽神经，发生率20%～54.54%，据报道恢复时间最长为6周，目前未报道永久性感觉丧失病例。截骨线远离下颌管及数字化截骨导板、超声骨刀的使用，可以降低暂时性麻木的发生几率。
（2）截骨块折裂。截骨块过小，螺钉固定时容易发生折裂。截骨块设计要保证其大小适当；也可以使用硬度较强的骨块来固定，既可以防止骨折裂又可以避免取出固定装置的二次手术。
（3）舌侧黏骨膜破裂。Schettler等学者认为“三明治”截骨术的技术难点在于保留舌侧血供，所以在截骨后期靠近舌侧黏膜时，使用凿子分离。近年来，随着超声骨刀的使用，解决了这个技术难题。超声骨刀对软组织无损伤，术中截骨时无需担心损伤舌侧黏骨膜的完整性；抬升时，避免过度抬升，以免导致舌侧黏膜破裂，研究表明在不影响血供的情况下，截骨段在前牙区最大可抬高10 mm。Jensen等认为截骨段在下颌后区最大可抬高8 mm。
（4）愈合期软组织开裂。钛板钛钉暴露的概率为6%，植骨材料感染率为8%，建议对切口进行充分减张，严密缝合术区；软组织开裂后，生理盐水反复冲洗术区，取出感染物，定期观察。
随着技术的发展，“三明治”截骨术的技术敏感性正在逐步降低：将数字化技术用于截骨线的设计，实现精准截骨，最大限度利用自身骨条件，可降低术后麻木发生率；超声骨刀用于截骨，利用空化效应冲洗术区，保证术野清晰；精准切割，对软组织无损伤，保证舌侧黏骨膜的完整性；对骨组织破坏小，减少骨吸收，促进新骨形成。
6.小结
综上，“三明治”截骨术保证了植骨区丰富的血供，移植材料与受植床密切接触，不直接接受功能负荷，骨吸收少；保留原有的牙槽骨形态，重建的骨高度能满足种植体植入的要求，获得良好的修复效果；保留冠龈牙槽美学和种植体周围软组织健康。随着数字化导板技术和超声骨刀技术的发展，“三明治”截骨术将会成为治疗中度垂直骨缺损的一大利器。
