随着种植相关技术的不断发展，患者对义齿需求的不断提高，种植义齿修复已经逐渐成为牙列缺失及牙列缺损的主要修复方式之一。维持种植体周围边缘骨水平的稳定和种植体周围软组织的健康是种植体长期成功的重要前提。越来越多的证据表明，种植修复体的穿龈轮廓设计对维护种植体周软硬组织的健康有着重要意义。
2021年Mattheos等提出了“种植体上部复合体”(implant supra-crestal complex， ISC)的概念，是指种植体、基台以及跨黏膜部分的修复体共同构成的复合体，以此来确定ISC的设计特征对短期临床效果和种植体周围骨和软组织的长期健康的影响。
他们认为，种植体-修复体-基台复合体的设计特点，如种植体-基台的设计、连接方式以及它们与种植体周围组织的位置关系，对长期保持稳定和健康的种植体周围组织有重要影响。本文将从穿龈轮廓的定义、穿龈轮廓的考量因素以及穿龈轮廓设计对种植体周组织的影响等三个方面进行阐述。
1. 穿龈轮廓的定义
穿龈轮廓(emergence profile， EP) 的概念来源于天然牙，指牙齿或修复体从龈沟底向冠方延伸，至牙或修复体邻面接触点或颊舌侧的外形高点的过渡轮廓。这个概念逐渐延伸至种植领域，定义为种植修复体从种植体肩台延伸至龈缘位置的外形轮廓。穿龈轮廓的调整会引起牙龈边缘水平、乳头高度、牙龈结构、唇侧骨弓轮廓和牙龈颜色的改变，对美学效果有直接影响。
Su等发现修改种植基台/冠部轮廓，可引起种植体周围牙龈组织发生改变，从而将种植修复体穿龈轮廓分为关键区域和次关键区域。
1.1 关键区域
关键区域位于龈缘下根方约1 mm的区域，对确定龈缘水平和龈缘高点位置有重要意义，将影响修复体临床牙冠长度。关键区域的凸度对龈缘的扇贝样外观有影响，而外展隙的关键区域决定了方圆形或尖圆形的牙冠形态。
1.2 次关键区域
次关键区域紧邻种植体平台，位于关键区域的根方，为关键区域至种植体肩台之间的区域。次关键区域可以设计成凹面、凸面或平面，对种植体周围软组织有一定影响，进而影响牙龈颜色。次关键区域可根据需要进行设计，设计为凸面时可以支持牙龈组织；而设计为凹面时可以减小对牙龈组织的压力和增加种植体周围软组织的厚度。两个区域是紧密联系的，关键区域的顶端或冠部移位会对次关键区域的长度产生影响。
2. 穿龈轮廓设计的考量因素
2.1 种植体周软组织高度对穿龈轮廓设计的影响
种植体周组织高度(supracrestal tissue hight， STH)是指种植体周围软组织从黏膜边缘到牙槽嵴顶的垂直距离。据2018年发布的世界研讨会共识表明，将“牙周上组织附着”(supracrestal tissue attachment， STA)用以取代“生物学宽度”这一经典术语，指的是从交界上皮的最冠方延伸到结缔组织底部的垂直距离，包括沟内上皮、结合上皮和结缔组织，这些组织直接接触但不附着于跨黏膜修复体部件。
Linkevicius等认为，3 mm的种植体周软组织高度有利于维持种植体周组织稳定。Puisys等认为，建立3～4 mm的种植体周围垂直组织高度有利于维护种植体周围组织。鉴于解剖学和修复学差异，Avila-Ortiz等提出以3 mm的阈值来进行分类，当STH<3 mm时，通常定义为“STH不足”或“短STH”；当STH≥3 mm时，定义为“高STH”，以避免美学并发症。STH不足的常见原因是种植体植入位置过浅，无法在种植体平台和修复体龈缘之间确保足够的垂直高度，可能导致穿龈轮廓的角度过大，从而达不到良好的美学效果，并且容易导致龈下生物膜堆积，从而导致种植体周围炎的发生。
同时，STH不足也会导致邻间隙的牙龈乳头欠丰满，牙龈乳头高度不足易导致食物嵌塞，以及不良的美学效果。在垂直高度较短的情况下，需要将种植体放置在骨下，以建立种植体肩台到修复体颈缘至少3 mm的垂直高度。
Puisys等通过勾股定理的几何方程式a2=b2+c2来确定软组织垂直高度与修复体穿龈轮廓之间的关系。在此过程中，使用种植体的平台直径以及修复体龈缘处近远中宽度来计算实现有利修复体穿龈轮廓需要的组织垂直高度，计算中发现如果垂直高度降低2 mm将导致修复体穿龈角度由30°增加到45°。因此，种植体周软组织高度和种植修复体的穿龈轮廓密切相关，需要足够的垂直高度使种植修复体的穿龈轮廓平滑渐进，反之将获得不良的穿龈轮廓设计。
2.2 种植体的三维位置对穿龈轮廓设计的影响
种植体的位置对于穿龈轮廓的设计有着重要的作用，正确的种植体位置可以获得接近天然牙穿龈轮廓的修复体，不恰当的种植体位置往往会导致不良的穿龈轮廓。当种植体位置过于偏颊侧，不但侵占了颊侧空间，导致颊侧骨壁变薄，产生骨吸收，从而导致软组织萎缩和种植体暴露的风险增加，影响种植体周围组织长期稳定，而且影响种植体的修复选择。过度的种植体颊舌向成角会导致颊部轮廓过大以及软组织变薄，从而导致不良的美学效果和种植体周围疾病。
当种植体过于偏腭侧，会导致修复体的颊侧轮廓过大，难以清洁和维护，影响腭侧的材料厚度。种植体位置的近远中向偏移，易导致龈乳头丧失和修复体邻面悬突的形成，容易与邻牙间发生食物嵌塞，不利于菌斑控制和口腔卫生维护。种植体植入过浅会减少修复体的次关键区，将使轮廓的角度变大，甚至压迫牙槽嵴顶，并且限制了修复体的选择，降低了修复体从种植平台到关键轮廓的距离。
并且植入过浅时，易导致种植体周围缺少良好的软组织封闭，修复空间不足，从而导致修复体穿龈轮廓过凸，易造成食物嵌塞。当种植体植入过深时，可能出现颌间距离较大，修复体冠高过大，易形成垂直向的悬臂，且种植体周围炎的患病率较高。
Schoenbaum等提出穿龈轮廓应以生物学为导向，保证种植体周软硬组织的稳定。Steigmann等根据种植体不同的水平位置提出了穿龈轮廓的设计方案。当种植体的位置居中时可设计为浅凹形，为软组织提供再生空间、防止牙龈退缩、增加软组织封闭。当种植体位置略偏唇侧时，穿龈轮廓应设计成凹形，以保证良好的软组织厚度；当种植体位置过于偏腭侧时，穿龈轮廓应呈略凸形，以期把软组织推向唇侧，从而获得良好的美学效果。
当种植体穿龈深度不足时，颊侧的穿龈轮廓应平坦，次关键区域平直，关键区域凸出以稳定龈缘。当种植体穿龈深度过深时，穿龈轮廓应平滑而渐进地过渡，利于软组织封闭与自洁。
种植体的三维位置直接影响修复体穿龈轮廓的设计，以修复为导向进行种植位点设计从而获得理想的修复穿龈轮廓，对促进种植体周围组织的健康和长期稳定有着重要意义。
2.3 不同修复时机的穿龈轮廓调整
即刻种植即刻修复时，为了保持现有软组织结构、避免了软硬组织压迫以及为软组织再生留出了空间，临时修复体的穿龈轮廓应设计为浅凹型，可一定程度引导软组织向冠方生长。
延期修复时种植体骨整合完成且软组织成熟，这时需要用临时修复体来引导软组织形成良好的穿龈轮廓。当软组织轮廓及边缘位置不理想时，穿龈轮廓需要根据具体临床情况进行多次的调整。若软组织厚度充足但唇侧丰满度不足时，可将临时修复体穿龈轮廓调整为平直型，把软组织推向唇侧，使唇侧轮廓丰满。
若种植体与邻牙间距较大，邻面软硬组织充足时，可将临时修复体的穿龈轮廓设计为微凸型，给予软组织一定的支撑和挤压，使其向冠方移动，从而增加龈乳头高度。通过调整临时修复体达到理想的软组织状态时，再制作永久修复体。
3. 穿龈轮廓设计对种植体周组织的影响
3.1 基台穿龈高度对种植体周组织影响
基台穿龈高度是影响种植体周边缘骨水平的重要因素。有学者认为，使用穿龈较高的基台可以为软组织再生提供更多空间，并减少细菌引起的炎症，从而减少了边缘骨水平的变化。Galindo-Moreno等探究了基台穿龈高度对平台转换放置的种植体周围边缘骨丢失的影响，观察6个月和18个月时的种植体周边缘骨水平，发现种植体周围边缘骨丧失(marginal bone loss， MBL)受基台穿龈高度的显著影响，穿龈高度<2 mm的基台表现出更多的边缘骨流失，但发现不同平台转换距离对于种植体周围边缘骨水平没有显著变化。
有学者为评估种植体植入深度和基台高度对薄龈患者的平台转换放置的种植体周围骨质流失的影响，将基台穿龈高度为3 mm的种植体放置于骨下2 mm； 基台穿龈高度为1 mm的种植体平骨放置，研究结果表明在黏膜较薄的部位种植体植入于骨下并使用穿龈高度较高的基台产生更少的边缘骨丢失。为观察垂直黏膜厚度对不同穿龈高度基台的种植体周围边缘骨丢失的影响。
Spinato等将研究对象分为两组：垂直黏膜厚度≤2 mm和>2 mm， 两组患者随机选择不同穿龈高度(1 mm或3 mm)的基台。研究结果表明，穿龈高度1 mm的基台边缘骨丢失更多，而垂直黏膜厚度没有显著影响。Muňoz等进一步研究垂直软组织高度对种植体植入深度相同但基台穿龈高度不同的边缘骨水平变化的影响。
在骨下1.5 mm处植入平台转换式种植体，随机分配1 mm和3 mm穿龈高度的基台，回顾1年种植体周边缘骨水平的变化，研究也得出了相似的结论，且与Spinato等的研究相比，边缘骨水平变化平均值更低。作者分析可能归因于种植体位于骨下1.5 mm， 为建立生物宽度提供了更多的软组织空间。现有研究比较一致的观点是基台高度对早期骨质流失有显著影响，因此在临床修复的选择上应避免穿龈高度<2 mm的基台。
3.2 基台穿龈形态对种植体周组织影响
有学者认为，基台穿龈形态的不同影响基台和软组织之间的接触面积。因此通过调整基台的形态来增加基台周围软组织的厚度，从而允许在基台周围存在更稳定的生物空间和紧密的软组织封闭。临床中常用的是成品基台，成品基台形态单一，横截面通常为圆形。Koutouzis等使用计算机辅助设计制造(computer aided design-computer aided manufacturing， CAD-CAM)分别设计了凸形和凹形的基台，得出结论基台的形态并不影响种植体周围黏膜边缘的位置，但可能会影响种植体周围的骨重塑。
当种植体放置在骨下位置时，与使用凹形基台的种植体相比，使用凸形基台的种植体在种植体平台上方的骨重塑更多。一篇Meta分析中，作者定义了4种基台设计(凹形、平行、会聚和发散)，并根据4项研究(145例患者/230颗种植体，12个月)得出结论：对于平台转换连接的种植修复体，使用凹形/会聚型基台的种植体边缘骨丧失量更少。
最近一项临床随机试验的结果表明，凹形基台在加载后6个月呈现的早期边缘骨吸收明显低于经典圆柱基台。基台凹形的穿龈设计允许软组织有足够的血液供应，使种植体周围组织的体积最大化，并且有助于在其最冠方的位置维持边缘骨水平；而过凸的穿龈轮廓会对组织造成压力，从而导致牙槽骨改建和软组织根向迁移。因此，使用凹形基台可以增加软组织的厚度和高度，有利于种植体周组织的长期稳定。
3.3 修复体穿龈角度对植体周组织影响
第九版《口腔修复学术语》中将穿龈角度(emergence angle， EA)定义为修复体穿龈轮廓的切线与天然牙或种植体长轴之间的角度。在Yi等的横断面研究中，通过与其他已知风险因素的综合分析，调查了修复体特征的影响。当EP为直或凸时，EA对种植体周围炎的发生率有显著影响。EP为凹形时，EA与种植体周围炎的患病率无关。且研究发现，与EA<30°的骨水平种植体相比，EA>30°的骨水平种植体发生边缘骨丢失和种植体周炎的患病率显著增高；而软组织种植体周围炎的患病率不受穿龈角度或轮廓的影响。
可能是因为过凸的修复体轮廓不利于清洁，导致了种植体周围菌斑堆积，增加了口腔卫生维护的难度，从而增加了种植体周围炎患病的风险。这与Katafuchi等的研究结果一致，并且其发现平台转换连接的种植体穿龈角度比非平台转换连接的种植体穿龈角度大。与以上研究结果不同，Hentenaar等的研究测量了骨水平种植体平台以上1、2、3 mm处的萌出角，在5年的修复体负荷后，发现当穿龈角度小于20°时，修复体的颈部轮廓与种植体周围边缘骨流失和种植体周围软组织健康之间没有相关性。
Inoue等的研究结果表明，EA与边缘骨水平之间无相关性。且作者发现， EA在20°～40°时，龈沟出血指数较小，以及种植体边缘骨丢失较少。Lops等分别对前牙和后牙区EA>30°和EA<30°的平台转换的种植修复体进行了3年随访，发现两组间的边缘骨水平比较无显著差异。
近期发表的一项meta分析比较了EA>30°的种植修复体与EA<30°的种植修复体在功能负荷至少3年后种植体周围边缘骨水平的变化，结果显示EA>30°或EA<30°的种植修复体对种植体周围边缘骨水平没有显著影响，但对于平台转换设计的种植体而言，EA<30°的种植修复体周围边缘骨水平变化较EA>30°小。种植修复体的穿龈角度与平台转换设计、种植体的植入深度、种植体的三维位置有关，目前对与修复体穿龈角度与种植体周组织的相关性还没有定论，仍需要控制混杂因素进行进一步的评估。
4. 总结
综上所述，种植修复体穿龈设计需要在不违背生物学原则的前提下根据种植体的三维位置和种植体周软组织表型进行设计，为软组织提供更多的空间，保证软组织的垂直高度，以期获得种植体周软组织的稳定。种植体周边缘骨水平受到复杂的多因素影响，如种植体深度、种植体颈部设计、种植体直径、种植体-基台连接方式等，若要评估单一因素影响，需要控制混杂因素。对于穿龈设计与种植体周组织健康的相关性需要更多前瞻性研究和长期的随访数据。
