牙外伤常发生于活动性较强的儿童和青少年，脱位性损伤是乳牙外伤中最常见的损伤类型，而牙齿折断性损伤是恒牙中最常见的损伤类型。正确的诊断、有效的治疗措施及间隔时间适宜的定期复查是牙外伤治疗成功的关键。根据Andreasen分类法，牙外伤分为牙体硬组织和牙髓组织损伤、牙周组织损伤、支持骨损伤、牙龈或口腔黏膜损伤四大类。
本文将重点关注牙周组织损伤，从其分类与治疗原则、牙周膜与牙髓状态的评估及治疗方案的考量与选择等方面，分析并讨论牙周组织损伤的临床诊疗，以期为临床医生在接诊牙周组织损伤的儿童牙外伤时，可以做到在掌握诊疗原则的情况下，根据实际情况为患儿提供最适宜的个性化诊疗方案。
1.牙周组织损伤的分类与治疗原则
Andreasen分类法根据牙齿是否出现松动、移位及牙齿移位的方向，将牙周组织损伤分为牙齿震荡（concussion）、亚脱位（subluxation）、部分脱出（extrusive luxation）、侧方移位（lateral luxation）、挫入（intrusive luxation）和全脱出（avulsion）。在乳牙列和恒牙列时，部分脱出、侧方移位和挫入均不难判断；但对于替牙列时期，有时会存在判断困难的情况。外伤后患儿会对外伤牙有痛感，但难以说清患牙是萌出不全还是挫入，是侧方移位还是原本的牙列不齐，此时需要借助影像学检查进行鉴别诊断。
（1）牙齿震荡：由于尚未出现松动，仅有上下咬合时的不适感或叩诊不适，在没有咬合创伤时，临床上主要以观察为主，定期复查，密切关注牙髓状态及牙根是否出现病理性改变。
（2）亚脱位：患儿常自觉外伤牙有松动，上下咬合时有痛感。临床检查时患牙有明显松动，但没有出现位置的改变，在没有咬合创伤时，可不做处理，但要嘱患者勿用外伤牙咬硬物2周左右，定期复查，观察牙髓状态及其转归。
（3）部分脱出和侧方移位：由于牙齿部分脱出牙槽窝，临床可见外伤牙有明显伸长；侧方移位时可见牙齿发生唇舌向或近远中向的位置改变，这2种脱出性损伤都常伴患牙的明显松动、叩痛，有时还伴有龈沟渗血或淤血。因而其治疗原则是局部麻醉下进行患牙的复位及固定，消除咬合创伤，严密观察牙髓状态及其转归。
（4）挫入：临床检查显示，挫入牙的临床牙冠比邻牙短，常不松动，但有叩痛或叩诊不适，牙龈可淤血。此类外伤牙的治疗原则应根据患牙的发育程度、挫入深度、患儿的年龄采取不同的方案。乳牙挫入性损伤的临床处置在国际牙外伤协会（International Association for Dental Traumatology，IADT）2020 年最新版临床指南（以下简称“IADT 2020指南”）中进行了修订：乳牙挫入性损伤无论挫入方向是偏腭侧还是偏唇侧，均建议在维护好口腔卫生的前提下先进行观察；在乳牙外伤的第一次就诊时不建议进行外伤牙拔除术。
（5）全脱出：全脱出是牙周组织损伤中最严重的类型，可能会发生牙周韧带撕裂、牙髓组织丧失血供及牙骨质损伤。年轻恒牙由于牙根尚未发育完成，牙周膜具有较好的弹性，牙齿受到水平撞击时常导致全脱出性损伤的发生。其治疗原则是尽早进行全脱出患牙的再植与固定、消除咬合创伤、严密观察牙髓状态及其转归。
全脱出外伤牙再植术成功的关键是尽可能保持全脱出患牙的牙周膜活性，因此再植时间和离体牙的保存方式是影响再植牙成功与否的主要因素。正确的再植术操作、患者的年龄和牙根发育程度均直接或间接地影响外伤患牙的牙周组织及牙髓组织恢复，进而影响患牙的最终预后。
牙周组织损伤，其核心是“直接的软组织损伤”，在此基础上，若该软组织损伤不能较好地修复或控制，可引起局部的急性或慢性炎症，导致延迟的“间接硬组织损伤”，如牙根的炎性吸收等。因此，在牙周组织损伤中，评估软组织损伤的恢复能力是指导临床治疗方案的基础；而软组织恢复能力主要取决于血供连续性和炎症控制。牙周组织损伤中，主要受影响的软组织为牙周膜和牙髓，因而这2项为本文讨论的核心内容。
2.牙周膜状态的评估及治疗方案的考量与选择
2.1 脱出时间对牙周膜状态的影响
根据IADT2020指南，对于全脱出的牙齿在外伤现场的即刻再植可最大程度地保护牙周膜组织的活性。据报道，对于成熟恒牙的即刻再植术，其牙周膜细胞（periodontal ligament cells，PDLCs）及牙周膜愈合率可达85%。5 min 内的再植基本上不影响PDLCs的活性。但是如果全脱出牙在干燥环境中放置超过15 min，牙周膜干细胞则无法再分化为成纤维细胞。如果在干燥环境中放置超过30 min，牙周膜中的PDLCs基本上已经发生坏死。因此，IADT 2020指南提出，当外伤全脱出牙在15 min内进行再植术，PDLCs基本上可以存活。
当全脱出牙保存在适宜的保存介质中，且在干燥环境中暴露少于60 min时，PDLCs活性相对较差。当全脱出牙在干燥环境中暴露大于60 min，PDLCs 则基本死亡。对于牙齿震荡、亚脱位、部分脱出、侧方移位、挫入的移位性外伤牙，虽然牙周膜因牙齿的位置改变而出现撕裂、龈沟渗血，但由于牙周膜未暴露于外界环境之中，血供虽有部分中断，但其重新建立血循环的能力较强，因而牙周膜后期恢复效果尚可，无须做特殊处理。
2.2 保存介质对牙周膜状态的影响
根据Is Khinda等的研究，理想的牙齿保存介质应具备的特点是：①可保存PDLCs活性；②可保存牙周膜纤维活性；③与细胞组织液等渗，利于细胞增殖；④具有抗菌性；⑤与体液不发生反应；⑥不发生抗原-抗体反应等。De Brier 等对牙齿保存介质对PDLCs活性及全脱出牙齿的预后影响进行Meta分析，结果显示，在离体细胞实验中，与牛奶相比，Hanks平衡盐溶液、口腔补液盐溶液（oral rehydration salts）、蜂胶溶液对PDLCs活性保存更优；蛋清效果与牛奶相似；而生理盐水对PDLCs活性的保护则不如牛奶。但对于再植牙的临床恢复，牛奶、生理盐水、唾液、商品用脱落患牙保存液组间均未显示有明显的差异。推测其原因可能是在实际临床诊疗中，除了保存介质使用的不同以外，外伤牙的脱出时间、患牙发育状态等因素均对患牙的牙周膜恢复有影响，导致保存介质影响的临床研究结果无明显差异。
2.3 抗生素的使用
由于微生物的抗生素耐药性已发展为重要的公共卫生问题，有关抗生素临床应用指南中指出，抗生素的使用需要有明确的临床适应证。对于全脱出的外伤牙，由于牙周膜暴露于脱出环境，其被细菌感染的可能性较大。当感染的牙周膜被再植入牙槽窝后，细菌会随其一同进入牙周组织而造成局部的炎症及组织坏死；若局部炎症未得到控制，牙根及周围的牙槽骨会很快出现炎性吸收，最终导致治疗失败。因此，对于全脱出患牙进行再植术后应全身性使用抗生素。其中，阿莫西林及青霉素类抗生素具有广谱抗菌且副反应较小的特点，是外伤后牙齿全脱出患者的首选抗生素。
曾有学者提出是否可局部使用抗生素，例如：将全脱出患牙在再植前浸泡于抗生素溶液中或将抗生素包裹于牙根表面，以期减少再植时牙周膜上的细菌数量，进而降低炎症发生率或降低感染程度。该假设在动物模型上得到了较好的认证，但临床试验结果却未见显著效果。对于牙齿震荡、亚脱位、部分脱出、侧方移位、挫入的移位性外伤牙，由于牙周膜未脱出牙槽窝，患牙与环境中的微生物无明显接触，因而其感染风险较低，无需使用抗生素。IADT 2020指南也提及，尚无确凿的文献支持该部分牙外伤类型需全身使用抗生素。
3.牙髓状态的评估及治疗方案的考量与选择
3.1 根尖孔发育情况对牙髓状态的影响
越年轻的恒牙，根尖孔越大，血供越丰富，当其发生牙髓损伤时，牙髓重新恢复血运的概率就越大。从生理学角度上讲，血管断裂后的恢复需要更多软组织的接触面，其接触面积越大，血供恢复的能力也就越强。因此，对于根尖孔敞开的年轻恒牙，在同等外伤程度下，其牙髓恢复能力通常强于根尖孔闭合的成熟恒牙。
3.2 移位方向对牙髓状态的影响
移位方向对牙髓状态的核心影响是其对血供的影响。血管壁由内向外主要由内皮、平滑肌、结缔组织构成，并具有一定弹性，动脉弹性模量大于静脉。当外力或拉伸度超过了血管可以承受的形变能力，就会发生血管的断裂，进而影响血供。牙齿震荡和亚脱位无牙齿位移的改变，所以其对牙髓血供影响较小。部分脱出中有牙齿的移位，因而需要根据牙齿脱出的程度以及根尖孔发育的程度综合评估其对牙髓血供的影响。当脱出距离较短时，其断裂的血管相对较少；当脱出距离较长时，其断裂的血管更多。
根尖孔敞开的年轻恒牙，其血供较根尖孔闭合的成熟恒牙更加丰富；因而，在脱出距离相同的情况下，其剩余的未断裂的血管相对较多，对牙髓血供的影响较成熟恒牙小。侧方移位的情况与部分脱出相似，需综合评估牙齿移位的程度和方向，以及牙根发育情况，进而确定其对牙髓状态的影响。外伤挫入患牙的挫入程度和根尖孔发育情况均对牙髓状态有影响。一般而言，根尖孔敞开的患牙具备较强的自行萌出能力，可见年轻恒牙或年轻乳牙的挫入对牙髓状态影响相对较弱；当成熟恒牙挫入深度在3 mm以内时，其具备一定的自行萌出能力，推测在3 mm内的挫入外伤牙的血供是有可能恢复的，而3 mm及以上的则较难恢复。
根尖孔发育完全或呈基本闭合状态的全脱出患牙较难重新建立牙髓的血液循环，进而发生牙髓坏死可能性极大。若根尖孔发育尚未完全，脱出时间较短时，牙髓具有重建血液循环的可能性，但在复查时应严密关注牙髓情况。
3.3 抗生素的使用
抗生素的使用原则依然是需要在有明确临床适应证时才能使用。牙齿震荡、亚脱位、部分脱出、侧方移位、挫入，牙髓未暴露于环境之中，不属于抗生素使用适应证。在外伤牙全脱出的情况下，根尖孔敞开的患牙有可能使牙髓组织暴露于感染源；当然，此种情况下需要使用抗生素以控制牙周膜的感染，可见全脱出牙行再植术后抗生素的使用不仅需要控制牙周膜的感染，还需要控制可能的牙髓组织感染。在观察外伤牙牙髓状态恢复过程中，若出现牙髓坏死或牙髓感染的明确体征需摘除牙髓时，应于根管内封抗生素或氢氧化钙以控制感染，减轻炎症，以避免牙根的炎性吸收。
4.其他因素的考量与选择
4.1 患儿配合度
对于年轻恒牙外伤的患儿，因为大多处于混合牙列期，患儿可以配合外伤牙临床的诊疗操作。对于乳牙外伤的患儿，因其年龄相对较小，配合度较差，可在门诊采取告知-演示-操作（tell-show-do，TSD）、语音语调控制等非药物性行为引导方法尽可能使其熟悉诊疗环境和操作，缓解其紧张情绪；对于单纯恐惧但有配合意向的患儿，可以采用吸入镇静或口服镇静的方法，使其配合治疗；对于完全不配合的低龄患儿，可以采用深度镇静或全身麻醉的方法后对其实施治疗。需要注意的是，3岁以下儿童反复且时间过长地接受全身麻醉对其脑部发育的影响尚不明确；因此，对低龄儿童特别需要综合考虑麻醉风险及手术必要性，再拟定最适宜的治疗方案。
4.2 患儿及家长的依从性
患儿及家长的依从性对治疗效果与预后有一定影响。患儿诊疗结束后，主治医生会根据患牙诊疗的实际情况交代不同的医嘱内容，如勿用患牙咬硬物、改善口腔卫生、口服抗生素等。勿用患牙咬硬物是为了促进受损牙周膜的恢复；改善口腔卫生是为了减少患牙牙面的菌斑附着，进而减少患牙的局部炎症；口服抗生素主要针对全脱出牙外伤的患儿，其目的是控制牙周膜及牙髓可能的感染，感染的发生可激活破骨细胞RANK信号通路，进而造成牙根的炎性吸收。
若患儿及家长未遵医嘱，依从性较差，可能会影响患牙的临床治疗成功率。患儿及家长的依从性对治疗方案的选择也有一定影响。例如：对于外伤后的年轻恒牙在定期复查中发现根尖孔尚未闭合但发生了牙髓坏死，若患儿及家长依从性好，可以做到定期3 ~ 6个月的复查以密切观察根尖孔发育情况时，可选择行根尖诱导成形术；若患儿及家长因各种原因无法做到按时定期复查，则可选择进行根尖屏障术，封闭根尖孔，并完成根管上段的充填及牙体修复。
4.3 可用于固定的基牙
儿童处于一个牙齿萌出和牙齿替换的阶段。对于年龄较小的幼儿（如1~2岁），其牙齿萌出数量较少，在进行外伤松动牙固定时用于基牙的健康牙齿数量会不足。此外，新萌出的乳牙牙根发育尚未完成，生理动度更大，这类牙齿作为松牙固定的基牙所提供固定能力的条件较牙根发育完成的乳牙差。对于6~8岁前牙替换期的儿童，外伤前牙行松牙固定时，可能出现相邻的乳牙即将替换，较松动，无法提供足够的固位力；或正处在萌出期的年轻恒牙，牙冠仅部分萌出，也无法提供足够的粘接面进行固位装置的安放。在这些情况下，建议增加基牙数量、绕过松动乳牙或处于部分萌出的年轻恒牙，在患牙远中寻找更合适的、可提供足够固位的基牙。
5.结语
儿童牙外伤的牙周组织损伤因受患牙牙根发育程度、牙齿位移情况、应急处理措施、患儿及家长依从性等多因素影响，其预后差别较大，影响临床成功率的因素较为复杂，应根据患儿就诊时的具体情况，正确诊断，制定个性化的治疗方案，才能取得最优的临床疗效。
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