乳磨牙根管系统的研究进展

2018-6-6 11:06 来源:医学综述
作者:王琨 刘波 冯汝舟 刘娟阅读量:1449

    乳牙是婴幼儿重要的咀嚼器官,其健康与否会直接影响恒牙的发育、萌出与排列,同时也会影响儿童的发音、美观及心理健康等。2005年全国第三次口腔健康流行病学调查显示,5岁组儿童乳牙龋病的患病率达66%。而对乳牙龋病危害性的认知不足,延误了龋病早期治疗的最佳时机,很多患者是因为乳牙龋病导致的牙髓病和根尖周病引起疼痛肿胀才来就诊。虽然对乳牙牙髓病、根尖周病治疗均采用根管治疗术,但临床报道的乳牙根管治疗的成功率并不相同。因此,了解乳牙根管系统有助于提高乳牙根管治疗的效果。

    乳磨牙与继承恒牙的解剖形态及髓腔、根管形态存在差异,因此在乳磨牙的根管治疗中,不能仅依靠恒磨牙的形态特点进行操作,还需认识和掌握乳磨牙的根管系统特点,这对进行乳牙牙髓病、根尖周病治疗具有重要的临床意义。此外,新技术的使用解决了以往研究标本难于获得、研究手段单一等研究困境,使乳磨牙根管系统的组成再次成为学者们研究的热点。现就乳磨牙根管系统的研究进展予以综述。

    1.乳磨牙根管系统概述

    与恒牙相比,乳磨牙的根管系统更为复杂,侧支根管多而乱;髓底多见副根管;根管分布存在变异,形态复杂。随着临床乳牙根管治疗术的普及,了解乳磨牙根管系统的组成有助于指导临床医师在对乳磨牙行根管治疗时避免遗漏根管,提高根管治疗的成功率。有报道显示,上颌第一乳磨牙中94%为3个根管,6%为4个根管,下颌第一乳磨牙中85%为4个根管,15%为3个根管;上颌第二乳磨牙中50%为3个根管,25%为4个根管,25%为5个根管,下颌第二乳磨牙中73%为4个根管,26.67%为5个根管,其余类型占0.33%。

    临床上,医师对乳磨牙探查到4或5个根管的概率低于5%,这可能是因为医师没有掌握乳磨牙根管的数目及其分布特点,从而未能完全探查导致遗漏根管,故成为乳磨牙牙髓摘除术与乳牙根管治疗术失败的原因之一。叶小雅等的研究表明,因遗漏根管而导致治疗失败的原因达38.24%。其中,乳磨牙治疗失败多于乳前牙,这可能是因为乳磨牙根管数目多、变异大,髓室底的侧支根管、副根管较多。然而,由于乳牙髓腔形态的复杂性、根管分布的变异及乳牙牙体标本是因龋损明显或替牙拔除所得,所以髓腔形态多不完整,其直接影响了对乳牙髓腔及根管系统的研究。目前,临床在进行乳牙牙髓病和根尖周病的治疗时,对乳牙根管系统的治疗主要参照极少数的研究资料、模仿恒牙及凭借临床经验。

    2.乳磨牙根管系统的研究方法

    回顾乳磨牙根管系统的研究报道,以往因难以获得完整的离体乳磨牙标本,对乳磨牙根管系统的研究方法主要有耳鼻喉内镜观察法、透明标本法、X线片观察法、临床记录法、切片法或磨片法、显微CT观测法、锥形束CT(cone-beam CT,CBCT)观测法等。

    2.1耳鼻喉内镜观察法

    耳鼻喉内镜观察法是在乳磨牙上制备出开髓洞形后,通过耳鼻喉内镜观察开髓洞形,并利用内镜系统的拍摄功能,垂直髓室底拍摄乳磨牙髓室底图,将所得图像存入计算机应用Photoshop软件测量所需数据指标。刘彩霞等采用耳鼻喉内镜于口内观察上颌第二乳磨牙,并研究髓室底各根管口的位置关系。结果发现,近中颊根第二根管(second mesiobuccal canal,MB2)的发现率为14.7%,位于近中颊根(mesiobuccal canal,MB)与腭根(palatal canal,P)根管口之间假想连线的近中;MB2与各根管之间的距离关系为:MB-MB2的平均距离为1.34mm,MB2-P的平均距离为4.13mm,MB-P的平均距离为5.38mm;∠MB2-MB-P平均角度为32.01°。耳鼻喉内镜具有较高的分辨率,可以提高MB2的检测率,故为临床寻找上颌第二乳磨牙MB2提供了新的方法和思路。但耳鼻喉内镜是在一定角度拍摄得到图像后将图像存储在计算机上,然后进行相关角度测量,因不同投射角度得到的图像不同,所以在一定程度上影响了测量的准确性;同时,其在牙体组织的测量中还未得到推广,其精确度还有待进一步研究。

    2.2透明标本法

    透明标本法通过对牙体标本进行一系列脱矿、染色、脱水等处理,使髓腔及根管空腔着色而使牙体硬组织透明以显示髓腔全貌,从而便于对髓腔及根管系统进行直观观察的一种研究方法,其制作方法较为复杂。龙明生等用透明标本法对一组离体乳磨牙进行透明染色处理后,对乳磨牙根管系统形态进行观察并记录根管数目,结果显示上颌乳磨牙均为3个根管,下颌乳磨牙均为4个根管;同时,他们还发现管间吻合和根管侧支在所观察的标本中大量存在。透明牙法可以直观显示牙体的三维形态,但在制作过程中需要对离体牙标本进行染色、脱钙、脱水等处理,这使牙体的原始结构无法避免地遭到不同程度的破坏,导致在测量方面存在一定的困难,且不能进行定量研究。

    2.3X线片观察法

    X线片观察法是利用RVG(Radio Vision Graphy)数字成像系统采集乳牙唇(颊)-舌向和近-远向X图像,观察髓腔形态并测量相关数据,将测量结果进行统计学分析。有学者用RVG数字成像系统对80颗乳牙标本拍摄颊-舌向和近-远中向的X线片,将图片资料输入Trophy windows测量软件,测量乳牙髓腔相关参数。结果显示,上颌乳磨牙髓室关系为颊舌径>近远中径>髓室高度;下颌乳磨牙髓室关系为近远中径>颊舌径>髓室高度。由于考虑到影像学设备自身条件限制及投照角度等对拍摄的X线图像存在影响,采用影像学方法对牙体标本髓腔进行测量的误差开始被学者关注。

    郑广宁等对RVG数字成像失真率进行研究发现,RVG数字成像会将实物放大0.65%~3.2%,提示RVG数字成像具有放大效应,在临床应用时应注意。应用X线片观察乳磨牙根管系统形态时,因所得图像受到多种因素(投照角度及方向、射线剂量等)的影响,拍摄到的图像无法避免地出现图像重叠、放大、伪影等影响数据测量准确性的问题,所以在定量测量中难以确切定位。同时,X线图像分辨率过低也容易导致测量结果出现较大误差,且恒牙胚的存在使得对乳牙的观察更加困难,误差更大。

    2.4临床记录法

    临床记录法是指口腔医师进行乳磨牙根管治疗时,对乳磨牙髓腔进行探查,记录每个牙齿及其根管的数量和分布,以为临床乳磨牙根管治疗中寻找根管提供参考。有研究记录了每颗乳磨牙根管分布情况及各根管初尖锉的型号,以此来计算各根管的可进入指数。结果显示,上颌第一乳磨牙有3个根管,上颌第二乳磨牙有3或4个根管,下颌第一乳磨牙有2或3或4个根管,下颌第二乳磨牙有3或4个根管;第一乳磨牙根管的可进入指数低于第二乳磨牙相应根管的可进入指数,提示第二乳磨牙较第一乳磨牙根管粗大,治疗器械容易进入,治疗相对容易。

    Aminabadi等观察发现,下颌第一乳磨牙根管分布仅有两种情况:①100%含有近中颊侧根管和近中舌侧根管;②远中有1或2个根管。有学者在对607名儿童的927颗下颌第一乳磨牙进行根管治疗时,收集登记了该牙位的乳牙根管形态。结果显示,2个根管的占32%,3个根管的占33%,4个根管的占35%。然而,采用由临床医师直接观察的方法,其结果会存在主观误差且缺少客观证据,与实际情况出入较大,这在恒牙根管系统的研究中已得到证实。同时,这种方法仅能对较明显的根管数目与大致分布进行研究,而对侧支根管、副根管、根管弯曲度、根尖孔开口等均无法进行观察,加之儿童的配合程度较成人差,故很难得到详细的临床资料,不能直观、有效地对根管系统进行全面的描述。

    2.5切片法或磨片法

    切片法通过切片将牙体从各个不同方向剖开以观察牙体的内部结构,可以准确显示髓腔的大小、位置及其与牙体外形的关系,但不能直接观察到牙体结构的全貌,对牙体有破坏性且耗时,在切片的过程中会丧失部分牙体组织,从而影响对细微结构的观察;同时,由于切片厚度的影响,观察的部位也受限制。磨片法是通过将离体牙标本包埋在包埋剂内,然后用砂纸或其他工具逐层磨除牙体组织,以观察牙体组织各层的组织结构及各部分间的相互关系,但这种方法很难在磨除过程中保持组织片的厚薄均匀,且清晰度较差。

    2.6显微CT观测法

    显微CT是采用X线成像原理对投照标本进行超高分辨率三维成像,其特点是能获取标本三维图像信息,同时其分辨率极高,可达到1~100μm。它通过对人体硬组织(骨骼、牙体等)进行高分辨率的X线成像,扫描并获取牙体内部的三维结构信息,从而显示牙体组织各部分的三维图像,无需对标本造成破坏。显微CT的应用为研究牙齿解剖结构提供了新思路,它能提供更薄层、更高纵轴分辨率的三维信息数据,并能更精确地测量牙体组织厚度和显示其空间解剖位置关系及测量各组织的体积组成等。

    Amano等通过显微CT对乳牙列时期及混合牙列时期的上颌第二乳磨牙髓室进行了三维成像分析,观察髓室的形态及大小,结果发现与乳牙列期相比,混合牙列期髓室的体积明显减小。通过显微CT扫描和三维重建既能从多方位、多角度、多层面地剖析乳牙的解剖结构,又因其较高的分辨率,可精细地检测数据,立体化直视标本,所以避免了原本就难得且有限的标本在应用一些传统研究方法时遭到破坏以至不能重复研究使用。

    2.7CBCT观测法

    CBCT的出现对乳牙根管系统的研究具有革命性的意义。CBCT是锥形束投照计算机重组断层影像设备,由锥形射线源和探测器组成,通过对目标区域进行360°扫描后得到目标的三维重建模型。其原理是通过探测器接收射线源发出的信号,对目标区域照射后生成数百张二维图像,将这些图像输入电脑后利用配套软件重组形成三维模型,从而可以在矢状位、冠状位及横断面对目标进行三维立体观测分析及研究。在放射剂量上,CBCT对患者的有效放射剂量根据扫描视野的大小为28~464μSv,为传统CT剂量的1/56~1/5,相当于投照2~7张数字曲面体层片后患者所受到的有效放射剂量,采用小的照射视野甚至低于普通X线全景片。

    CBCT因其较高的精确性及安全性,同时不需要破坏标本便可直接进行定点定量研究,国内外越来越多学者利用CBCT作为研究手段对人体进行研究,尤其在牙及牙槽骨等的研究中广泛运用。在对乳磨牙的测量中,Yang等应用CBCT对下颌第二乳磨牙的根管系统进行研究。结果发现,下颌乳磨牙中72.28%有2个牙根,27.52%有3个牙根;25.26%有3个根管,73.31%有4个根管。Gaurav等应用CBCT对乳牙根管系统进行的形态学研究表明,在下颌乳磨牙中,100%的近中牙根含有2个根管,即近中颊根管、舌根管;远中牙根中20%有2个根管,80%有1个根管。这与Aminabadi等的研究结果一致。

    由于CBCT可以直观地显示标本三维立体结构,同时可提供矢状位、冠状位和横断面等多平面重建影像,又因其分辨率可达0.25mm,故应用CBCT可以在不拔牙的情况下,选择合适的病例,对整个乳牙列进行三维重建,从而对完整乳牙的根管系统进行详细的研究,得到直观、可靠的数据,这避免了标本在运用一些传统研究方法时所受的损伤乃至不能恢复其原状。此外,CBCT不仅可以观察离体标本,还可从大量因各种原因拍摄得到的CBCT影像资料中扩大研究乳牙的样本和范围,从而得到更具代表性的研究结果。

    3.小结

    透明标本法、切片法或磨片法均需要获得离体牙来研究,而恒牙由于患牙周疾病或正畸治疗需要拔除牙齿,容易获得完整恒牙,故这些方法在恒牙根管系统的研究方面取得了较好的结果。然而,由于乳牙牙根生理性吸收的存在,乳牙患牙周疾病或正畸治疗时需要拔除处于牙根稳定期牙齿的可能性甚微,故临床上难以获得牙根完好的离体乳牙。多数情况下所获得的离体乳牙多由于替牙拔除,牙根存在不同程度的吸收,因此研究结果可能存在不同程度的偏差。

    近年来,随着临床对乳牙根管治疗技术的广泛开展,为了保证临床医师根管治疗的效果,提高根管治疗的成功率,亟待有关乳牙尤其是乳磨牙根管系统形态及类型的理论知识对临床治疗进行指导。根管的大小、数目及其弯曲度、侧副根管与牙周组织的位置关系等对乳磨牙根管治疗具有十分重要的临床意义,直接影响了临床医师对牙髓病及根尖周病的治疗效果。虽然完整离体乳牙的获取不易,但CBCT技术在口腔医学领域广泛使用,故未来可考虑通过CBCT数字成像技术对除根管数目外乳磨牙根管系统的形态及类型进行进一步研究,同时进行相关参数的测量,以为临床行根管治疗提供理论依据。

编辑: 陆美凤

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