下颌磨牙近中中根管研究进展

2018-8-24 10:08  来源:口腔疾病防治
作者:张博森 吴家媛 阅读量:7843

    根管治疗中,遗漏根管和根管间隙可能导致继发或持久性的根尖周炎症,而成功的根管治疗是彻底清除根管系统中受感染的牙髓组织和微生物,并行三维密封根管。下颌磨牙根管解剖形态的变异中,近中中根管因其复杂的形态以及清理和封闭充填困难,易被口腔医生忽略或放弃。因此,掌握近中中根管异常解剖形态及相应探查技术显得尤为重要。1974年Barker首次在离体的下颌磨牙中发现一个额外的、独立的近中根管。

    目前关于此根管的命名,尚不统一,有学者将这种变异管腔称为中间管、近中第三管、近中中央管及附加近中管,但大部分学者在研究中称其为近中中根管(The middle mesial root canal,MMC)。本文拟就MMC基本概况、研究进展、探查及预备技术作一综述,进一步为临床根管治疗提供参考。

    1.下颌磨牙MMC发生率

    2000年后随着医疗技术及医生重视程度的增加,下颌磨牙MMC发生率呈上升趋势,下颌磨牙MMC经常在亚洲大陆的国家被报道,并且下颌第一磨牙比下颌第二磨牙更易好发。下颌第一磨牙MMC亚洲人群报道中,南亚人群的报道较多,其中印度(28.0%)发生率最高,其次为东亚人群的中国(0.8%~24.0%),这种变异比西亚人群如土耳其、伊朗高很多。欧美地区发生率虽高,但样本量偏小。在非洲的苏丹人中发生率为4%。在南美洲的巴西人中发生率为17.2%~22.0%。MMC发生率虽在增高,但发生率差异性较大。MMC发生率的差异性推测主要影响因素取决于临床医生重视程度、样本量、研究方法的不同,包括是否使用放射学技术、是否使用牙科手术显微镜、是否对MMC预备有穿孔风险等。

    2.下颌磨牙MMC分型

    2.1下颌磨牙MMC分型

    常用分类方法有两种,一种为Vertucci分类法,另一种为Pomeranze分类法。Vertucci分类法依据根管口和根尖孔的数目确定MMC的类型:①Ⅷ型(3-3),有3个根管口和3个根尖孔;②附加型(3-1),有3个根管口到根尖融合为1个根尖孔;③附加型(3-2),有3个根管口到根尖融合成2个根尖孔。

    Pomeranze分类法把下颌磨牙MMC分为三型:①鳍状:在主根管和副根管间的鳍状区域;②独立状:有分离的根管入口和根尖止点的独立副根管;③融合状:有分离的根管入口但在根尖区合并入近中颊侧根或近中舌侧根中的副根管。

    2.2MMC与下颌磨牙近中主根管之间的关系

    无论依据是Vertucci分型还是Pomeranze分型,均以MMC与近中颊侧根管或近中舌侧根管融合居多,其次为鳍状,最少为独立状。Vertucci指出根管口的相互作用很重要,如果它们之间的距离小于3mm,2个根管下端通常是融合的;根管口之间的距离越近,融合的发生率越高,该结论在一定程度上解释了上述现象,但融合究竟与近颊侧根管还是近舌侧根管居多尚未有一致意见。有学者提出MMC可能并不是真正独立的根管,推测是近中颊和近中舌两主根管间的峡区或交通支,目前研究发现下颌磨牙近中根峡区发生率在80%以上。峡区被定义为同一牙根内位于两个根管之间一个狭窄的、带状的结构,其中包含牙髓组织。

    完整的峡区是在根管冠部与根尖部形成连续的一个解剖形态,这似乎像是两个主根管之间的MMC。一方面,MMC根管口的平均直径(0.16mm)小于其他根管口直径(0.50mm),MMC根管口到根分叉的平均距离(1.33+0.29)mm;另一方面,通过对下颌磨牙近中峡区加深深度的研究分析,得到了下颌第一磨牙和第二磨牙近中峡区预备深度的平均值分别为(1.3±0.6)mm和(0.8±0.7)mm。对上述两组数据分析,MMC的扩大可能有导致侧穿的危险。因此为了避免根管侧穿和保持牙体组织本身的强度,峡区加深位置必须远离根分叉区域,保证峡部预备深度<2mm即可,这一数值可以作为对峡区探查MMC的临界深度。但MMC的疏通对剩余牙体组织强度的影响,以及MMC预备后的长远疗效还需要进一步的研究。无论MMC是不是独立的根管,对于根管治疗,它都是一个需要清创和消毒的空间,否则将导致持续根管感染。

    3.影响下颌磨牙MMC发生率的因素

    3.1年龄

    下颌第一磨牙近中牙根被证实有形态复杂的峡区存在,并且随着年龄增长,越近根尖部的峡区钙化越明显。峡区又与MMC相关,故推测年龄可能对是否存有MMC及其是否出现融合具有决定性作用。MMC在年轻患者中很容易被发现,其发生率随年龄增长而逐渐降低。有学者推测MMC的形成是在根的生长过程中,由新生的牙本质增生,从而形成垂直分区的根管腔间隔,形成MMC。

    3.2种族及其他因素

    种族,性别及牙位等因素被认为是根管变异中的可能因素。Versiani等在分析巴西人与土耳其人MMC发生率的差异性时提出:多民族共存可能导致遗传变异出现发生率的差异。dePablo等认为种族对于根管系统变异仅是一个诱发因素,这两者并没有表现出任何直接相关性。尽管许多学者认为种族因素在观察根管形态发生中占有重要地位,国内研究发现右下颌第一磨牙MMC发生率高于左下颌第一磨牙,牙位有可能影响MMC等发生;也有学者认为下颌磨牙MMC的发生与是否存在两个远中根管有一定联系,但仍然有学者坚持认为性别、种族、磨牙类型与是否存在MMC并没有明显的相关性。

    4.探查MMC的主要技术

    4.1显微CT(micro-computed tomography,MCT)、锥形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)

    MCT已成为体外根管评估的重要工具。使用MCT将二维和三维图像重建技术相结合,并通过不同级别的灰度来区分空的髓腔和周围牙本质,能更容易观察到复杂的根管解剖形态,包括牙髓腔、牙本质厚度和根管尺寸。但MCT存在着一定的局限性:扫描和重建过程需要相当长的时间;该技术不适合临床使用;设备昂贵;技术程序的复杂性和需要学习专用软件。而CBCT主要用于临床,对根管解剖、根管预备和充填效果评价、牙根纵折有更好优势,如利用放大倍率。

    CBCT可视根管的轨迹,尤其在根中和根尖1/3处具有优势。目前有学者采用一种特殊的调节光圈式CBCT来对MMC进行检测,其优点在于可降低CBCT的辐射量,相当于2~3张根尖片的辐射量。

    4.2牙科手术显微镜(Dental operating microscope,DOM)

    DOM能选择性地去除牙本质的干扰,提高对MMC的检出率及疏通率,如利用DOM的放大和照明功能。有学者对4种(CBCT、DOM、临床检查、数字X线摄影)定位下颌磨牙MMC的方法进行比较,证明DOM对MMC有更高的识别率,但DOM的可视程度仅在根管直线通路下。

    4.3其他辅助方法

    超声、沟槽引导、多角度投照法都可用于临床医生探查MMC。超声是目前常用的辅助方法。超声工作尖可以提供很好的切削效率,且外形细长不影响显微镜下操作视野,而且切削的牙本质量容易控制,同时碎屑能被超声冲洗获得更好的髓底视野以暴露根管口,将显微镜和超声技术结合更能有效提升临床医生定位和疏通额外根管的能力。

    沟槽引导:DOM辅助下使用长柄球钻在近中颊、舌侧根管口间的髓室底发育沟处制作沟槽,沟槽位置要远离根分叉区,深度<2mm,能有效提高MMC的检出率和疏通率。多角度投照法:临床应用也较多,临床证实对颊舌向分布的重叠根管需要通过偏移水平投照方向加以分辨。

    4.4下颌磨牙MMC的根管预备

    首先在显微镜下DG16探针及8#C先锋锉探查近中主根管之间的峡区,如有夹持器械的感觉,旋转并轻微向根尖加压进行MMC疏通,根尖定位仪测量工作长度,机械器械完成MMC根管预备,预备后拍片确认MMC。有研究者利用上述探查仪器设备研究总结出了一种对MMC较好的探查及疏通方式,称为层递法,通过3个阶段的探查疏通,可有效预备MMC。通常MMC直径较近中颊舌侧根管细小,预备MMC时应防止峡部带状穿孔。以及因峡区的存在,机械预备难以彻底清理,需加强化学预备或冲洗减少峡区内细菌生物膜的附着,提高下颌磨牙根管治疗的效果。

    5.展望

    因此,随着MMC发现率的提高,根管治疗质量也在提高。由于MMC的影响因素甚多,国内目前对下颌磨牙MMC的报道较少,缺乏大样本量数据下的参考依据,无法获得较好的灵敏度和特异度。已有研究大多集中于个例报道,较少有对MMC地区集中性流行病学的研究、充填率、解剖变异形态以及影响因素的研究,论证强度相对较低。

编辑: 陆美凤

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