正畸治疗相关牙周炎症问题的考量及治疗策略

    近年来，随着社会经济的不断发展、人们生活水平的提高，人们对于美学的要求也越来越高，正畸治疗作为改善错畸形和建立健康咬合关系的一种涉及口腔美学及功能的治疗方式，其需求量也越来越多。然而，缺乏牙周系统认知的正畸治疗，会增加牙龈红肿出血、牙龈退缩、牙齿松动等并发症发生的风险。
    故近年来正畸治疗相关的牙周问题引起越来越多口腔医生的重视，临床上亟需一个清晰明了的正畸治疗相关牙周问题的诊疗路径，有助于促进临床医生对牙周-正畸联合治疗的理解，为其提供诊疗思路。同时，有利于患者取得良好的诊疗效果，减少治疗的并发症。其中牙周炎症相关问题的考量在正畸治疗中最为关键。本文将对正畸患者的牙周炎症控制、牙周-正畸联合治疗的策略及以牙周健康为导向的正畸治疗注意事项进行阐述，为广大正畸与牙周医生提供参考。
    1.正畸治疗与牙周炎症的关系
    正畸矫治器，特别是固定矫治器，会使患者自我口腔卫生清洁难度增加，容易导致菌斑的滞留从而引起牙周炎症。此外，正畸治疗的时间一般较长，如固定矫治的正畸时间平均为19.9个月。较长的正畸时间及较高的口腔卫生维护难度可能会导致牙周炎症的发生率增高，进一步导致牙周支持组织的丧失。Verrusio等的系统评价中表明，正畸治疗特别是固定矫治会增加牙周炎症的发生，表现为全口探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性位点占比、牙龈指数（gingival index，GI）和菌斑指数（plaque index，PLI）等反映牙周炎症相关牙周临床指标的增高。
    然而，Papageorgiou等的系统评价中有限的低质量证据表明，在良好的菌斑控制及牙周炎症控制相关的牙周治疗及维护下，固定矫治的正畸治疗对临床附着水平（clinical attachment level，CAL）的影响较小。同时，Zas iurinskien等研究表明，在充分的牙周炎症控制下，通过锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）观察的牙槽骨高度在牙周病患者的牙周-正畸联合治疗下未见明显改变。
    此外，在最近的Martin等发表的一篇系统评价中少量低质量的研究表明，非牙周炎患者和通过牙周治疗后牙周炎症控制稳定的牙周炎患者在正畸治疗后CAL、探诊深度（probing depth，PD）、BOP阳性位点占比等牙周临床指标均无明显变化。另一方面，正畸治疗排齐牙列，改善咬合关系，减小咬合创伤也有助于牙周炎症的控制。患者经过牙周-正畸-修复联合治疗后，咬合关系改善，牙周状况稳定。
    综上所述，在正畸治疗前、中、后整个阶段，牙周炎症的控制十分必要，以降低牙周支持组织丧失的风险，减少正畸治疗并发症的发生。
    2.正畸治疗前牙周炎症控制标准
    牙周部分临床指标能定量地反映牙周炎的严重程度，同时综合体现患者的牙周健康状况及口腔卫生情况，对于正畸治疗的牙周炎症控制有较为准确的数值上的指导意义。
对于正畸治疗前反映炎症控制程度相关临床指标的定量标准，目前国际上尚无统一定论。有学者提出全口菌斑阳性检出率（full-mouth plaque score，FMPS）<25%、BOP阳性位点占比<15%、PD<5 mm、无Ⅱ度以上根分叉病变、患者口腔卫生情况良好时可进行正畸治疗，此时正畸治疗的牙周风险较低。
    在一篇关于Ⅳ期/C级牙周炎患者正畸治疗后的牙周状况的初步研究中，患者经过牙周系统治疗联合正畸治疗后牙周各项参数较为稳定，而该研究的患者纳入标准中牙周临床指标适当放宽：PD为2～5 mm，BOP阳性位点占比≤20%，FMPS≤30%。此外，Pini Prato等提出，正畸治疗前应通过牙周系统治疗和口腔卫生宣教将患者的BOP阳性位点占比和FMPS均控制在25%以内。
    2022年欧洲牙周病学会关于Ⅳ期牙周炎的治疗指南指出，正畸治疗前应无PD为5 mm且BOP阳性的位点以及无PD≥6 mm的位点。故正畸治疗前牙周炎症控制程度的标准还需进一步研究，以确定一个较为合理的阈值，目前建议针对不同患者牙周炎症的严重、复杂程度及进展程度和患者的口腔卫生维护情况进行个性化决策。
    例如，对于伴有倾斜磨牙或牙列严重拥挤不利于菌斑控制的牙周炎患者，可酌情放宽正畸治疗前的牙周临床指标要求，建议BOP阳性位点占比≤25%、FMPS≤30%、无PD为5 mm且BOP阳性的位点、无PD≥6 mm的位点，即可尝试开始正畸治疗，治疗期间定期复查及维护牙周情况。
    此外，对于正畸治疗前松动患牙的管理，应具体分析患牙松动的原因及严重程度，如是否伴有咬合创伤、骨下缺损、牙周牙髓联合病变或牙周急性炎症等，评估松动患牙的预后。同时应权衡正畸咬合改建后对伴有咬合创伤松动患牙的有利影响及正畸牙移动的风险。目前暂无关于正畸治疗前松动患牙管理的高质量证据研究。
    3.正畸治疗过程中及正畸治疗结束后的牙周炎症监测及维护治疗
    在正畸治疗过程中，特别是固定矫治的患者，正畸托槽及其附件不利于患者口腔卫生清洁，若患者无良好的口腔卫生习惯，菌斑控制不佳，则可能出现一系列牙周炎症相关并发症。患者正畸治疗定期复查时，菌斑控制欠佳，局部牙龈红肿明显、质软，故建议行专业的牙周维护治疗，即专业机械性菌斑清除，包括全口超声龈上洁治及超声龈下刮治，治疗后1个月牙龈红肿消退，BOP阳性位点占比降低。因此，需与患者强调正畸治疗中自我菌斑控制和定期牙周复查及维护的重要性。
    正畸治疗期间应至少每隔3个月进行1次牙周复查，每次均进行口腔卫生宣教，包括建议患者联合使用牙刷及牙间隙清洁工具进行自我菌斑控制等，并评估是否需要专业的牙周维护治疗，如超声龈上洁治及超声龈下刮治等。同时建议每隔6～12个月行全口牙周专业检查，至少每年进行1次影像学检查。
    当患者全口BOP阳性位点占比>30%或存在PD≥4 mm且BOP阳性位点时，应对患者进行积极的牙周治疗。另外，如检测到PD>5 mm，但影像学检查未显示明显牙槽骨吸收时，则加强口腔卫生宣教和再次进行牙周基础治疗，缩短牙周复查时间至4～6周。如检测到PD>5 mm，且伴有骨丧失，应暂停正畸加力，再次进行牙周系统治疗，包括牙周基础治疗和再评估后必要的牙周手术治疗，达到上述正畸治疗前牙周炎症控制标准后继续进行正畸治疗。
正畸治疗结束后也应立即进行牙周专业检查及影像学检查，评估牙周炎症状况，且正畸治疗结束后短期内牙周组织愈合尚未完全稳定，应定期每3个月复查牙周，炎症控制稳定或牙周组织愈合后，可延长复查间隔时间至6～12个月。
    4.正畸治疗相关牙周炎症问题的治疗决策
    4.1 菌斑性牙龈炎
    正畸治疗前及正畸治疗期间伴有菌斑性牙龈炎的患者，可通过超声龈上洁治及超声龈下刮治改善牙龈炎症问题，牙周临床指标符合上述牙周炎症控制标准后即可开始或继续进行正畸治疗。
    4.2 牙龈增生
    正畸治疗前严重的牙龈增生会影响正畸托槽的粘接，先行牙周基础治疗。如患者伴口呼吸习惯或牙列拥挤导致部分牙舌侧移位，牙周基础治疗后牙龈增生难以完全消退，仍影响托槽粘接，可考虑行牙龈切除术切除增生牙龈。
    正畸治疗过程中，固定矫治器容易导致菌斑滞留，当患者口腔卫生控制不佳时易引起局部牙周炎症，较长时间未定期牙周维护治疗可能引起牙龈增生、肥大，通常被称为正畸治疗引起的牙龈增生（orthodontic treatment-induced gingival enlargement，OTGE）。除了食物嵌塞以及患者口腔卫生控制不佳，正畸托槽周围树脂过多、正畸带环的机械刺激、粘接剂的化学刺激等也是引起牙龈增生的因素。
    此外，一项横断面研究指出，在固定矫治过程中，患者的性别、年龄、口腔卫生和治疗时间是牙龈增生的重要危险因素。当牙龈增生明显时，更不利于患者口腔卫生清洁，从而进一步加重牙周炎症。同时，正畸治疗过程中的牙龈增生、肥大还会影响患者的口腔健康相关生活质量（oral health-related quality of life，OHRQoL）。因此，应对OTGE进行积极的牙周治疗。
    Lione等的随机对照研究表明，对于正畸治疗过程中的牙龈增生，辅助手术刀或激光牙龈切除术在控制牙周炎症方面，比单纯牙周非手术治疗更有效。故对于牙龈增生程度较轻的患者，可先尝试行牙周非手术治疗；而当牙龈增生程度较重，影响功能、美观以及正畸牙移动时，需行牙龈切除术等牙周手术治疗。此外，光动力疗法也有助于减少OTGE的细菌计数，改善牙龈增生程度，可尝试辅助应用。
    4.3 牙周炎
    4.3.1 牙槽骨水平吸收
    牙槽骨水平吸收的牙周炎患者可先进行牙周基础治疗，4～6周后再评估，如存在PD为4～5 mm且BOP阳性位点，可重复龈下刮治后再评估；如存在PD≥6 mm且BOP阳性位点，一般建议牙周手术治疗后再评估。Pini Prato等认为牙周治疗后的牙周组织稳定性可能因治疗方法的选择而不同，故正畸治疗的时机因牙周治疗方式和牙周愈合动态而变化；该综述指出正畸治疗应在牙周基础治疗或再行牙周翻瓣手术后3～6个月进行。
    然而，正畸治疗也是一个骨改建的过程，正畸排齐整平牙列有利于患者自我菌斑控制，故Zas iurinskien等研究认为，对于主要为菌斑因素导致牙周炎的患者，可在进行牙周治疗的同时进行正畸治疗。即在牙周基础治疗后2周再评估，如BOP阳性位点占比>30%则重复超声龈上洁治及龈下刮治，并随即开始正畸治疗，每3个月复查评估。在正畸治疗排齐整平牙列后如有PD≥6 mm且BOP阳性的位点，则进行牙周非手术治疗及随后的牙周手术治疗（改良Widman翻瓣术），在此期间停止加力，并在手术后2～4周继续进行正畸治疗。
    4.3.2 骨下缺损
    骨下缺损是指牙周袋底部位于牙槽嵴顶根方的一种骨缺损类型，是牙周炎患者常见的骨缺损类型之一，其形成原因与菌斑及炎症相关，同时可能与咬合创伤等促进因素有关。
    部分动物研究表明，当正畸治疗过程中牙移动至炎症未控制的骨下缺损内，会导致牙周组织的进一步丧失，而牙移动至菌斑控制良好、无炎症的骨下缺损内时，CAL无进一步丧失。故在正畸治疗前及过程中，需控制骨下缺损处的炎症。Rotundo等的系统评价认为，部分骨下缺损位点仅通过炎症控制相关的牙周治疗（不包括牙周再生相关治疗）及正畸治疗（如倾斜磨牙的竖直等），亦可减小该位点的PD及影像学显示的垂直骨吸收深度，但还需高质量研究予以证明。
    目前的循证医学显示，牙周再生治疗对骨下缺损的疗效良好，临床上通常选择牙周再生治疗作为骨下缺损的治疗方法，根据骨下缺损骨壁的数量及形态评估预后。但对于伴有咬合创伤如锁、深覆等的骨下缺损位点，单纯牙周再生治疗的远期临床疗效可能不佳，需要正畸-牙周再生联合治疗。
    近年来，较多临床研究评估了牙周再生治疗联合正畸治疗骨下缺损的疗效，Tietmann等的队列研究及Jepsen等的多中心随机试验研究均显示远期疗效良好，如PD降低、临床附着获得等。然而，Kloukos等有关牙周-正畸联合治疗倾斜磨牙、骨下缺损及根分叉病变的疗效的系统评价中，由于缺乏高质量证据研究，对于牙周再生-正畸联合治疗骨下缺损的疗效还未得出可靠的结论。Papageorgiou等关于牙周-正畸联合治疗前牙病理性移位疗效的系统评价中，有限证据表明，牙周再生-正畸联合治疗骨下缺损能小幅改善CAL、PD等牙周临床指标，但对于其长期预后的评价还需要更高质量的研究。
    对于牙周引导组织再生术后正畸冶疗的时机，Pini Prato等认为应在牙周再生手术后9～12个月，即牙周组织愈合相对稳定后开始正畸。而部分学者认为可在愈合早期进行正畸治疗。Tietmann等的一项对Ⅳ期牙周炎患者骨下缺损的牙周再生-正畸联合治疗效果评估的队列研究中，正畸治疗在患者接受牙周再生治疗后3个月进行，患者在联合治疗后的4年内疗效均良好，87%的骨下缺损PD降至4 mm以内。
    同时，一项多中心随机试验也对Ⅳ期牙周炎患者再生治疗后的正畸治疗时机进行了探讨，将纳入的患者分为早期正畸组（牙周再生治疗后4周开始正畸）和晚期正畸组（牙周再生治疗后6个月开始正畸），研究发现，两组在牙周再生术1年后CAL及PD等牙周临床指标变化的差异无统计学意义，故建议可在牙周再生治疗后早期进行正畸治疗，以缩短正畸治疗时间。
    5.以牙周健康为导向的正畸治疗注意事项
    5.1 正畸矫治器的选择
    临床中的矫治器主要有传统结扎托槽固定矫治器、自锁托槽固定矫治器以及隐形矫治器，目前尚无高质量证据研究表明以上3种矫治器对牙周健康影响的区别。Chhibber等比较了以上3种矫治器对口腔卫生的影响，在这项前瞻性的随机临床试验中，所纳入的患者经过18个月正畸治疗后，接受隐形矫治器、自锁托槽和传统结扎托槽固定矫治器正畸治疗的患者之间的口腔卫生状况差异无统计学意义；但在短期正畸时间内（9个月），隐形矫治器组患者的GI和龈乳头探诊出血指数（papillary bleeding index，PBI）比传统结扎托槽固定矫治器组低，且差异有统计学意义。
    Jiang等和Lu等的系统评价均表明，隐形矫治器比固定矫治器更有利于维护牙周健康，然而纳入证据不足且质量较低，还需更多高质量证据研究。此外，Arnold等的系统评价结果显示，自锁托槽矫治器与传统托槽矫治器对牙周健康的影响无明显差异。
    虽有部分学者认为隐形矫治器较固定矫治器更易进行自我菌斑控制，有利于维护牙周健康；但对于重度牙周炎且有多颗牙松动的患者，无托槽隐形矫治器摘戴时对松动牙的应力作用可能会加重患牙松动。而且对于复杂牙移动病例，如倾斜磨牙的竖直等，隐形矫治器与固定矫治器相比，其正畸力大小及方向难以精确把控。因此，矫治器的选择需要结合患者自我菌斑控制能力、患者经济能力、牙移动方案及难度、牙周组织破坏程度等多方面进行考量。
    5.2 牙周附着丧失患者的正畸方案
    牙周附着丧失患者在正畸治疗过程中，尤其应注意Ⅲ期和Ⅳ期牙周炎患者的矫治力大小，由于牙周支持组织的严重破坏，阻抗中心根方移位，一般建议使用细丝轻力，以0.3 N正畸初始力开始轻力正畸，每次加力的间隔周期也较非牙周炎患者长。并且对于牙槽骨吸收超过根长2/3的前牙以及Ⅱ度以上根分叉病变的磨牙不应施加转距力。
    正畸附件应追求简单，以减少菌斑附着及对牙周组织的刺激。同时，牙齿移动方案不应过度追求完美的Spee曲线，应减少正畸牙往复移动，尽快调整咬合，避免长期且复杂的正畸方案。而对于前牙扇形移位的患者，可考虑辅以牙槽嵴顶纤维环切术结合正畸治疗压低患牙，施捷等的研究表明此操作可一定程度上增加牙槽骨高度及牙周附着。
    5.3 正畸保持器的选择
    目前临床上对于牙周健康的正畸治疗后患者常用的保持器有压膜保持器和Hawley保持器，而对于存在牙周附着丧失且伴松动患牙的患者，应对松动患牙选用舌侧固定保持器。
Li等的系统评价结果显示，与使用压膜保持器的患者相比，使用Hawley保持器的患者牙周健康状况更好。同时，张耀等的系统评价结果表明，在有限的研究证据下，短时期内Hawley保持器相较于压膜保持器和舌侧固定保持器更有利于维护牙周健康，而压膜保持器和舌侧固定保持器对牙周健康的影响无明显差异。
    此外，压膜保持器的保持效果优于Hawley保持器。Manzon等的研究表明，虽然压膜保持器舒适、美观且患者佩戴依从性较Hawley保持器高，但因热塑性材料抑制了唾液的自洁作用，牙齿和保持器上的菌斑堆积更多。而Eroglu等对压膜保持器、Hawley保持器和舌侧固定保持器的唾液微生物及牙周状况进行了比较，3种保持器的差异无统计学意义，且在固定矫治器摘除后佩戴以上3种保持器的患者，其口腔卫生状况均有显著的改善。因此，关于保持器的选择对牙周健康的影响还有待进一步研究。
    目前，牙周无附着丧失的患者可根据患者的美观需求、口腔卫生习惯、保持器的保持效果及舒适度选择保持器。结合以上研究，如患者美观需求高且追求佩戴舒适度可选择压膜保持器，如患者对维护牙周健康的需求高且避免垫效应可首选Hawley保持器。而对于牙周附着丧失的患者还需考量正畸治疗后牙槽骨吸收情况：牙槽骨吸收在根颈1/3以内考虑可摘式保持器，牙槽骨吸收至根中及根尖1/3考虑舌侧固定保持器结合可摘式保持器。
    6.结语
    正畸治疗前与正畸治疗中应注重牙周炎症的控制，同时建议以牙周健康为导向进行正畸治疗的设计，特别是对于牙周炎易感患者。此外，本文中所提及的牙周炎症控制的临床参数标准仅作为参考，对于临床复杂病例，正畸医生应与牙周医生密切合作，根据病例的错畸形类型、矫治复杂程度、牙周炎严重程度及复杂程度，个性化探讨正畸治疗和牙周治疗的策略。目前，牙周-正畸联合治疗方面仍有许多难点与疑点，如正畸治疗前和正畸治疗过程中松动患牙的管理、正畸所允许的牙槽骨吸收水平的阈值标准、正畸治疗和牙周治疗的时机等，尚需不断探索与研究。