根管治疗术还是牙髓切断术?

    牙髓具有营养牙齿、感受外界刺激的功能，赋予牙的生命。在牙科学发展早期，人们对疼痛牙髓的处理非常原始，如用强酸、强碱烧灼牙根或放血，熨烙牙神经，甚至拔牙以达到止痛目的。随着牙科学的发展，这些方法早已淘汰。
    回顾数百年来的牙髓病治疗历史，对感染牙髓的治疗曾遵循两种不同的指导思想在发展，一是“彻底清创”，一是“无害化”。“彻底清创”以根管治疗术（root cannel therapy，RCT）为代表，“无害化”则以干髓术（mummification）、牙髓塑化术（resinifying therapy， RT）为代表。两者目的均为消除感染，杜绝再感染，以此来保存患牙。
    从上世纪90年代开始，干髓术和塑化术逐步退出历史舞台。本世纪以来，随着组织工程技术的发展，牙髓干细胞的分离鉴定，“牙髓再生（pulp regeneration）”成为研究热点，在牙根发育未完成的年轻恒牙中应用，取得一定疗效。牙髓再生技术无论是干细胞移植还是干细胞归巢策略，目前在实验室水平实现的牙髓再生，并不是真正意义上的牙髓组织，而是类似于结缔组织或矿化组织沉积，并不具有牙髓的功能。牙髓再生取得真正意义上的突破并应用于成熟恒牙的临床治疗，还有很长的一段距离。
    活髓保存治疗（vital pulp therapy，VPT）是指当牙齿受到外界刺激（如龋坏）时，维持受损牙髓组织活性的治疗方式，其目的是刺激修复性牙本质生成，保留健康的牙髓组织并维持牙髓的活性，从而保存牙齿正常的生理功能。
    活髓保存治疗包括间接盖髓、直接盖髓、牙髓切断术（pulpotomy）。牙髓切断术又分为部分牙髓切断术（partial pulpotomy）和完全冠髓切断术（full pulpotomy）。1978年Cvek首次报道了外伤露髓切牙的“部分切除术”，术中只切除部分冠部牙髓，因此现在也称为“Cvek牙髓切除术”。
    1993年首次应用于龋源性露髓的病例。完全冠髓切断术是指完全去除冠部牙髓，保留根部牙髓，将生物活性材料置于根管口，以保存根髓活性的治疗技术。严格来讲，“完全”一词存在歧义，为了正确理解，笔者建议称为“冠髓切断术（coronal pulpotomy）”，可能更为严谨。
    2019年欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology， ESE）发表了官方声明，对活髓保存的相关问题提出了专家共识。2021年美国牙髓病学会（American Academy of Endodontists，AAE）对活髓保存也提出了相关的共识。这两个官方发布的共识，引起了广泛关注，标志着以牙髓切断术为标志的活髓保存治疗进入新的阶段。
    1.为什么成熟恒牙要尽可能地保存活髓?
    牙髓作为牙体组织中唯一的软组织，是一种疏松结缔组织，位于由牙本质构成的髓腔中。牙髓中的血管、淋巴管和神经仅通过根尖孔与根尖部牙周组织相连通。牙髓的功能是在发育期形成牙本质，在成熟期具有营养、感觉、防御、修复功能。如果牙髓受到损伤，血液循环会立即将免疫成分运送到损伤部位，通过免疫炎症反应对抗和消除刺激物。
    感觉神经纤维可以调节血流、伤口愈合和免疫反应。此外，牙髓中还存在牙髓干细胞，在一定刺激条件下可分化为成牙本质细胞样细胞，产生修复性牙本质，保护牙髓免受进一步损伤。牙髓在牙根尚未发育完全的年轻恒牙中非常重要。在牙根发育完全、根尖孔已形成的成熟恒牙中是否必要? 不可否认，无髓牙或根管治疗牙仍然可以继续行使功能，牙周韧带和周围组织的循环将支持无髓牙，患牙可以存留并行使咀嚼等功能。然而，去除牙髓后患牙感觉功能丧失，更重要的是牙髓免疫防御机制和自身修复能力也完全丧失。
    已有研究表明，活髓牙比根管治疗牙更能抵抗细菌入侵。在后者中细菌能够在相对较短的时间内进入牙本质小管并到达根管系统。从临床的视角来看，活髓牙比根管治疗牙更能抵抗咬合力，从而降低了发生根折的风险，因此活髓对牙的寿命至关重要。
    一项长期随访的回顾性研究表明，根管治疗牙尤其是磨牙的存留率明显低于活髓牙，其中根管治疗后磨牙组与活髓磨牙相比失牙危险比高达7.4∶1，提示根管治疗牙更容易发生折裂，被拔除的风险更高。对可摘局部活动义齿基牙存留率的多因素分析发现，根管治疗后的基牙与活髓牙失牙危险比是2.93∶，5年存留率仅为51%，说明根管治疗牙如果用作义齿修复的基牙存在较大的失败风险。鉴于活髓保存对于牙齿的功能及其寿命都很重要，因此应尽最大可能保存活髓。但牙髓一旦发生炎症，如龋源性露髓，还能保存牙髓吗?
    2.牙髓切断术能否代替根管治疗术用于成熟恒牙不可复性牙髓炎的治疗
    长期以来，根管治疗术是成熟恒牙牙髓炎根尖周炎唯一的治疗方案，活髓牙根管治疗的成功率超过90%，非活髓牙的成功率降到80.6%。近几十年微创理念和技术的发展，牙髓切断术广泛应用于未成熟的恒牙，目的是确保牙根发育完成，并取得和根管治疗术相当的成功率。例如，2017年Ögü等报道了未成熟恒牙龋源性露髓后部分牙髓切断术患者的2年随机对照临床研究，2.5%次氯酸钠冲洗后MTA 或Ca（OH）2 盖髓，2年后临床和影像学成功率分别为94.4%和95%。牙髓切断术只能用于未成熟恒牙，不能用于已成熟恒牙吗?
    特别是龋源性露髓导致的不可复性牙髓炎?越来越多的证据表明，无论牙根是否发育完成，如果牙髓感染和炎症能够得到控制，即使是不可复性的炎性牙髓组织也能够愈合，牙髓切断术有可能成为根管治疗术的替代方案。依据如下：
    1） 牙髓组织的防御和修复机制
    传统观念认为，牙髓非常容易受到致龋菌的攻击并发生炎症。牙髓腔的低顺应性和缺乏侧支循环，使牙髓不能耐受压力增加，也限制了将免疫成分输送到损伤部位的能力。因此，成熟恒牙龋源性露髓被认为是不可逆转的炎症。然而，研究表明牙髓不仅可以适应炎症过程中压力的适度增加，也存在有效的免疫防御反应。如果去除损伤，牙髓组织具有自我修复愈合的能力。
    牙髓的防御机制通过以下途径介导：（1）牙髓组织中丰富的成纤维细胞能激活补体，具有显著的抗炎作用；（2）牙髓成纤维细胞可直接诱导致龋菌的裂解；（3）损伤的牙髓组织释放趋化因子，招募、吸引牙髓干细胞至损伤部位，诱导其分化为成牙本质细胞样细胞，形成修复性牙本质；（4）牙髓干细胞能合成和释放抗菌肽。
    组织病理学研究表明，不可复性牙髓炎或龋源性露髓的患牙，髓腔内有大小不同的细菌定植坏死区域。但在距此区域几毫米远的位置，发现牙髓组织通常没有炎症和细菌。牙髓的免疫防御机制使牙髓能够限制细菌感染的传播。
    如果不进行治疗以消除受感染的牙髓，龋源性露髓部位的感染将逐渐扩散，累及整个冠部牙髓，但根部牙髓仍然可以未受感染。如果切除感染的冠髓，为根部牙髓修复愈合创造一个良好的环境，通过凋亡机制消除免疫炎性细胞，成牙本质细胞样细胞诱导修复性牙本质桥形成，根部牙髓能够得以保存。
    如果以动态发展的观点来理解，一方面不可复性牙髓炎不是简单的牙髓细胞单向损伤和坏死，通过干预消除感染，可以诱导牙髓修复和愈合；另一方面如果牙髓炎症持续和未受干预，将不可避免地导致髓腔全部感染和组织坏死。
    然而，仅根据患者的症状和目前使用的诊断测试方法，很难确定牙髓炎症成为真正不可逆转的分界点。牙髓切断术的基本原理是，即使是不可复性牙髓炎，牙髓炎症和坏死组织通常位于冠髓。通过切除有炎症的冠髓，使用具有生物活性的材料，诱导根髓的修复和愈合。
    2） 牙髓切断术的临床研究
    笔者收集了目前已发表的成熟恒牙不可复性牙髓炎牙髓切断术（MTA 等生物活性材料盖髓）的临床研究论文共24篇，分析发现，所有临床研究结果均表明，牙髓切断术治疗成熟恒牙不可复性牙髓炎可以取得和根管治疗术相当的临床和影像学成功率。评价牙髓切断术结局的标准包括临床标准和影像学标准。
    临床标准包括：没有牙髓炎/根尖周炎的临床体征和症状（疼痛、触痛、叩痛），对牙髓敏感性测试阳性反应。影像学标准包括：未成熟恒牙有持续的牙根形成，成熟恒牙没有牙根内吸收和根尖周炎的影像。冠髓切断术对牙髓敏感性测试可能没有反应，如果没有临床症状和影像学表现，也认为是成功。
    法国Simon等首先报道了使用MTA 材料行成熟恒牙牙髓切断术的观察性研究，2年的成功率为82%。该研究样本例数仅17例，缺乏随机对照。伊朗Asgary等开展了一项多中心随机临床试验，纳入受试者为恒磨牙不可复性牙髓炎407例，随机分为单次根管治疗组和牙髓切断组，牙髓切断后使用自研开发的富钙混合物Calcium-enriched mixture（CEM），随访时间分别为6个月、1年、2年和5年，5年后，牙髓切断术成功率为78.1%，根管治疗术为75.3%，两者没有显著性差异。
    研究还发现患者的年龄、性别和术前根尖周病变的存在对两种治疗的结果都没有显著影响。Asgary等另一项多中心随机对照研究比较了MTA 与CEM 用于牙髓切断术治疗成熟磨牙不可复性牙髓炎，2年和5年临床成功率MTA 与CEM 均大于98%，没有显著性差异，2 年影像学成功率MTA 组显著优于CEM 组，但5年影像学成功率两组没有显著性差异。约旦Taha等也报道了多项冠髓切断术临床研究结果，均为成熟恒牙不可复性牙髓炎。
    早期的观察性研究，发现MTA 冠髓切断术3年临床和影像学成功率为92.7%。早期的观察性研究发现MTA 冠髓切断术3 年临床和影像学成功率为92.7%。使用NeoMTA Plus材料治疗，患牙1~2年存留率分别为97.4% 和93%，4 年为83.8%。采用随机对照临床试验比较了不同生物材料的效果，发现MTA 的2年成功率为85%，显著优于氢氧化钙（43%）。
    2022年最新结果，3种生物活性材料用于冠髓切断术1年成功率非常高，MTA为91.8%，Biodentine为93.3%，TotalFill为91.9%。牙髓切断术良好的治疗结果与生物活性材料的使用相关。我国学者也比较了MTA 和iRoot用于成熟恒牙牙髓切断术的临床效果，2组1年随访成功率为100%，治愈率MTA 为100%，iRoot为94.4%，没有显著性差异。但MTA 组21例中有3例出现明显牙冠变色。
    作者认为，iRoot临床疗效与MTA相同，操作便利，不易着色，临床应用前景较好。不可复性牙髓炎首要的问题是解除疼痛。一项随机对照临床试验比较了牙髓切断术和根管治疗术的止痛效果，在术后1周内每24 h对术后反应进行记录，牙髓切断组的总成功率为85%，根管治疗组的总成功率为87.5%，两者无统计学差异。
    2020年Asgary课题组发表的一项多中心随机对照研究，结果表明对于不可复性牙髓炎，牙髓切断术的止痛效果与根管治疗术相当，而且耗时更短。有两项随机对照研究比较了部分切断术和冠髓切断术治疗成熟恒牙不可复性牙髓炎的效果。
    Asgary课题组发现1 年成功率，部分切断术为91.4%，冠髓切断术为95.5%，没有显著性差异。Ramani课题组发现部分切断术为80.8%，冠髓切断术为89.8%，两者也没有显著性差异。24 h内两组疼痛发生率没有显著性差异，但冠髓切断术术后每天的疼痛强度显著低于部分切断术。现在有越来越多来自于回顾性研究、前瞻性队列研究和随机对照试验的证据，不可复性牙髓炎的冠髓切断术的成功率为78.1%~100%，显示牙髓切断术治疗成熟恒牙不可复性牙髓炎成功率与根管治疗术相当。
    3）牙髓切断术的系统评价
    系统综述、荟萃分析和最近的伞型综述也得出结论，根据已有的有限数据，在治疗成熟恒牙不可复性牙髓炎时，牙髓切断术可以作为传统根管治疗的潜在替代方法。综合这些证据表明，对于成熟恒牙不可复性牙髓炎，牙髓切断术是可以代替根管治疗术的治疗方法。
    3.哪些因素影响成熟恒牙牙髓切断术的结果?
    临床研究提供了支持成熟恒牙牙髓切断术治疗不可复性牙髓炎的证据，同时也可以从临床研究中分析影响牙髓切断术临床疗效的因素。临床试验结果表明，年龄、性别、既往修复史、龋源性露髓部位和术前是否存在根尖周病变，均不是决定成熟恒牙牙髓切断术预后的重要因素。影响成熟恒牙牙髓切断术成功与否的关键因素包括：（1）正确诊断牙髓炎症状态；（2）严格的无菌操作技术；（3）保存牙髓的消毒和止血；（4）使用生物活性亲水牙髓切断术药物；（5）及时、完整的冠部修复。
    术前和术中判断牙髓炎症状况非常重要，因为它将决定治疗方案的选择。根据现有证据，诊断为不可复性牙髓炎的成熟恒牙可以选择牙髓切断术，其成功率与根管治疗术相当。选择部分切断术还是全冠髓切断术? 基于目前小样本量的研究，部分或全冠髓切断术均可获得与根管治疗术相似的结果。部分牙髓切断术与冠髓切断术成功率相似。
    成熟恒牙龋源性露髓，如果在没有不可复性牙髓炎或根尖周炎的症状和体征的情况下，可以首先选择部分牙髓切断术；如果术中牙髓不能及时止血，则选择冠髓切断术。如果诊断为牙髓坏死的成熟牙齿，如敏感性试验为阴性反应或术中无牙髓出血，则选择根管治疗术，禁忌使用牙髓切断术。未来需要更大规模的高质量的临床研究来回答这个问题。牙髓切断术的成功还取决于严格遵守无菌手术技术。
    措施包括：（1）必须橡皮障隔离；（2）术前使用2%洗必泰或5%次氯酸钠进行牙冠部消毒；（3）尽量减少牙髓的细菌污染，首先清除外周所有龋坏组织，进而揭开髓室顶；（4）揭髓室顶时必须使用新的无菌牙钻，不能使用去龋的牙钻；（5）牙髓完全暴露后，用洗必泰或次氯酸钠冲洗髓腔，可以最大程度地减少细菌数量，并防止牙本质碎屑进入牙髓组织；（6）切髓应在充分的水雾下采用无菌高速旋转牙钻完成。
    在牙髓暴露后的另一个关键步骤是术中对牙髓活力的评估。在止血期间和止血之后，使用牙科显微镜直接观察牙髓组织，不仅可以直接观察牙髓炎症程度，验证术前诊断，而且还可以帮助识别需要切除的潜在坏死组织。健康的牙髓表现为均匀的红色血管组织，而坏死牙髓表现为深色的无血管组织，少量出血或黄色液化区域，也可发现牙髓组织内嵌入的牙本质碎屑。
    牙髓切断术的结果还取决于在切除炎症牙髓组织后的及时止血。牙髓组织切断后在存留的牙髓断面上放置次氯酸钠浸泡的无菌棉球，或次氯酸钠冲洗。浓度为0.5%~5%的次氯酸钠可直接与牙髓组织接触，而不影响牙髓细胞的招募、细胞分化和修复性牙本质的形成。除了止血作用外，次氯酸钠还可以消毒牙本质-牙髓界面，去除粘附的生物膜。生理盐水缺乏消毒性能，与次氯酸钠相比止血效果较差，不能代替次氯酸钠进行止血。也不建议使用其他止血剂，如硫酸铁或过氧化氢，因为这些药物可能掩盖牙髓的真正炎症状态。
    牙髓切断止血时间曾被用作牙髓炎症程度的指标和手术成功的预后因素。但最近的研究表明，出血时间对治疗结果没有影响，出血时间为1~25 min均可取得成功，出血时间可能不是牙髓炎症状态的真正指标。尽管如此，如果切髓后持续出血超过10 min，应被视为成熟恒牙牙髓切断术的禁忌证，建议改选根管治疗术。
    牙髓切断术成功的最关键的因素可能是用生物活性材料充分封闭保存的牙髓组织。生物活性亲水硅酸盐材料（MTA、Biodentine、iRoot等）是牙髓切断术较为理想的盖髓材料。这些材料可以诱导牙本质释放生长因子，刺激牙髓血管生成，并刺激牙髓干细胞的分化。这种生物学特性提供了更好的牙髓愈合，改善矿化牙本质桥的质量，有助于在成熟恒牙中获得成功的结果。
    冠部修复也是牙髓切断术成功的关键因素之一。建议切断术后立即行复合树脂粘接修复，以防止微渗漏，保护生物活性材料，降低术后敏感性，并为后期牙尖覆盖修复体建立基础。关于在牙髓切断术治疗牙进行全冠修复的数据有限，目前还没有证据指导临床医生何种冠部修复方式为最佳。
    关于术后随访，欧洲牙髓病学会建议应在术后6个月和12个月随访，进行临床和影像学检查以及敏感性测试，并每年进行一次，持续4年。
    4.牙髓切断术的优点和困难?
    与根管治疗术相比，采用牙髓切断术治疗成熟恒牙的不可复性牙髓炎，可能具有以下优点：（1）比根管治疗术的技术敏感性低，挑战性较小，能避免因根管解剖困难导致的并发症；（2）保护牙齿的本体感觉；（3）保留牙髓组织的生物免疫反应，可防止根尖区感染；（4）保留牙髓的再生修复潜能；（5）保持牙齿结构完整，降低牙折风险；（6）显著减轻患者的疼痛和不适；（7）节省时间，节省费用。
    成熟恒牙牙髓切断术仍然存在失败风险，导致根尖周炎发生。牙髓切断术的失败可以分为早期失败（术后3~6个月内）和晚期失败（术后6个月以上）。最近的临床试验结果表明，早期失败的主要因素是牙髓炎症状态，术前未能准确判断牙髓的炎症程度。
    术中牙髓消毒不完全，也可能导致牙髓进一步感染。后期失败的原因往往是冠部修复影响，如冠部修复密封不良，髓腔发生再感染。牙髓切断术还存在一个潜在问题，即可能发生根管钙化闭塞。这种情况如果没有牙髓感染，不会导致根尖周炎，不需要进一步治疗。牙髓切断术的难点在于对牙髓状态的准确判断。
    切除牙髓组织的量，取决于牙髓的炎症程度。根据美国牙髓病学会和我国教科书的分类，牙髓炎分为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎，诊断的指标之一是临床症状和体征，如冷刺激是否有延时痛，是否有自发痛等。通常认为自发痛是不可复性牙髓炎的表现，而事实上，这并不代表整个牙髓处于不可复性炎症状态。
    牙髓活力测试在牙髓治疗中是检测感觉神经对冷、热或电流的生理功能，而不是检测牙髓的活力（血液循环）和炎症状态。尽管牙髓活力测试可以检测到牙髓损伤，但它不能确定牙髓损伤的严重程度。最近对牙髓测试诊断准确性的系统回顾和Meta分析结果表明，温度测试和电活力刺激在确定牙髓活力方面不是很准确，即使冷测试比热测试有更高的敏感性，说明感觉神经对刺激的生理反应与牙髓感染/炎症程度之间没有良好的相关性。
    激光多普勒血流仪和脉搏血氧仪是诊断牙髓活力最准确的方法，但目前推广存在一定的困难。传统牙髓炎分类以临床表现作为主要依据。Ricucci等通过组织学研究发现，临床症状与牙髓炎的实际组织学状态之间可能缺乏很好的相关性。不可复性牙髓组织炎症状态与临床表现的相关性为84.4%。
    组织学上，牙髓炎呈进展性，没有明显的边界来区分可复性或不可复性炎症。相反，牙髓炎可以被解释为一种时间和空间分级的疾病，即牙髓炎症在时间上会持续一段时间，而不会短时间内坏死，在空间上，首先是露髓部位的炎症，逐渐向冠髓扩散，炎症波及冠髓，但根髓可能是健康的。这也是已有临床研究报道的牙髓切断术成功的依据之一。
    传统牙髓炎分类已不能满足日益精细的治疗方案需求，因此需要一种新型牙髓炎症诊断系统来区分牙髓炎的不同阶段。这对于预测牙髓切断术治疗结果也非常重要。2017年Wolters等提出了一种新的临床牙髓诊断分类，Wolters新分类放弃了牙髓炎症是否可逆的简单二分法，而是从总体上认识到牙髓炎症的连续过程和不同阶段以及严重程度，对牙髓保存治疗具有一定的指导意义。
    一项前瞻性临床研究比较美国牙髓病学会传统牙髓炎分类与Wolters分类系统在预测牙髓切断术治疗失败可能性方面的差异，结果表明Wolters新分类较传统分类更有利于牙髓炎诊断和治疗。Wolters分类系统诊断仍需更多的高质量临床研究来证明其有效性。
    5.如何选择牙髓切断术还是根管治疗术?
    根据目前的临床研究和循证医学证据，牙髓切断术已被证明是成功的。随着对不同阶段牙髓炎新诊断系统的提出，采用新的诊断标准，指导实施微创活髓保存治疗策略，有望改善患者的治疗效果，同时带来牙髓炎治疗的一个新时代。基于传统的牙髓炎分类Yong 等、Philip等提出牙髓炎治疗的决策树。本文在此基础上，提出了基于Wolters新分类的成熟恒牙牙髓炎治疗方案的选择。
    根据这个决策流程，对于早期牙髓炎和轻度牙髓炎，可以根据是否穿髓而采用间接盖髓术或直接盖髓术。对于轻度牙髓炎和中度牙髓炎，如果显微镜检查发现炎症范围较局限，止血时间小于5 min，建议采用部分切断术。如果显微镜检查发现炎症范围波及整个冠髓，止血时间持续5~10 min，建议采用冠髓切断术。如果止血时间持续10 min以上，建议采用根管治疗术。对于牙髓坏死，则属于牙髓切断术的禁忌证。
    6.总结
    根据已有证据，如果临床适应证正确，牙髓切断术可以代替根管治疗术治疗成熟恒牙不可复性牙髓炎。但仍然需要设计良好的高质量的大样本量随机对照临床研究，进一步证实其有效性。欧洲牙髓病学会的声明谨慎地推荐牙髓切断术可以作为根管治疗术的替代方案，同时建议开展更多的临床研究，积累更可靠的长期证据。据不完全统计，目前已经注册并开始进行的临床试验有近10项。另外，大部分口腔医生对活髓保存了解不够深入，临床应用较少，需要加强开展相关培训推广。笔者期待，牙髓切断术作为成熟恒牙不可复性牙髓炎的常规治疗方法，可能为期不会太远。