随着骨结合理论的发展与成熟，种植体支持的固定义齿修复已经成为牙列缺损的主要修复方法之一。目前种植固定修复方式有螺钉固位和粘接固位两种，尚无统一标准评定哪种固位方式更有优势，但修复体的长期留存率相似。
粘接固位与螺钉固位相比具有美学效果更好、更易获得被动就位、对种植体植入角度的宽容度更大、外科技术敏感性相对低、技工室制作成本更低且临床治疗费用较低等优势。在某些情况下更适合采用粘接固位的修复方式，比如：冠边缘在黏膜水平或以上，种植位置不理想以及窄直径的全冠，因此，粘接固位修复在临床上得以广泛应用。但粘接固位后大多数冠边缘都存在多余的残留粘接剂（residual excess cement，REC），当修复体边缘位于龈下≥ 2 mm时，REC就难以完全去除。
研究认为REC是种植体周疾病发生的高风险因素。一篇纳入了945 名受试者、1010 个粘接固位种植修复体的系统研究指出种植体周疾病的患病率在1.9%和75.0%之间，其中33%~100%与REC有关。粘接剂的粗糙表面对组织有物理性刺激，容易导致细菌的积聚、定殖，用塑料或金属刮治器也难以完全刮除REC，还会使种植体或基台表面粗糙，进一步使菌斑富集，引起种植体周炎。
综上所述，减少粘接固位的REC具有重要临床意义。REC是由多种因素造成的，包括粘接剂用量、粘接剂成分、粘接部位、临床技巧和基台几何形状等。本文将从牙冠和基台的处理、屏障材料的应用、粘接剂和粘接代型五方面讨论如何减少种植修复体周围粘接固位的粘接剂残留。
1.牙冠的处理
给全冠开排溢孔的做法由来已久，最初是为了天然牙全冠修复创造的，在后牙区排溢孔的位置最常见的是开在牙冠面，前牙区多在腭侧面。Patel等的研究比较了不同直径和位于牙冠不同部位的排溢孔对于牙冠边缘REC的影响，结果显示在前牙区粘接固位种植修复中，于牙冠舌侧面中部或靠近切1/3 的位置制作直径约0.75 mm的排溢孔有利于减少牙冠边缘残留粘接剂的量。
国内相关学者研究不同排溢孔设计的种植氧化锆冠边缘REC和固位力的影响，当在所有轴向壁上涂一薄层粘接剂时，牙合面开小孔、面开大孔、腭侧开小孔3 种排溢孔设计都减少了REC，而面开大孔设计平均REC最少。还有学者在牙冠面和侧面分别开孔，比较粘接剂溢出和牙冠固位力，侧面开孔组的颈缘REC明显少于不开孔组，但多于面开孔组；侧面开孔的位置越高，REC越少，总分布面积也越小；同时REC在有孔的象限内的分布面积比在孔对面和孔旁的大，而无论有没有开排溢孔以及排溢孔位置不同的牙冠之间固位力并没有显著差异。
可见开排溢孔于减少牙冠边缘REC是有益的，但这种方法会破坏冠修复体表面的完整性，降低美学效果及机械性能，尤其在面开孔时，因此，将孔转移到冠的颊或舌面可能是一种替代方案。另外，冠面开孔需要额外的技工程序，且需要临床医生进一步的修补，可能产生面排溢孔封闭材料脱落等并发症。牙冠的另一种处理措施是保持牙冠部的螺钉孔道开放，通过口外粘接方式擦去REC。
复合粘接螺钉固位的概念由Rajan 和Gunaseelan提出，最初应用于单个种植体支持的冠修复体上，后面Uludag和Celik等将其应用于多单位种植体修复，这种方式结合了螺钉固位和粘接固位的优点，有效避免了粘接剂的残留问题。Davoudi综述分析了改良粘接固位对粘接剂的残留量和修复体固位的影响，封闭的螺钉通道固位力更低且粘接剂残留更多，而开放的螺钉通道则相反。但需要注意的是，当联冠或固定桥使用复合粘接螺钉固位方式时，需要取得共同就位道。
2.基台的处理
可用于种植粘接固位修复的基台有实心基台和螺钉通道基台，后者可以利用基台内部螺钉通道和改变基台的形态来改变粘接剂的流动，从而减少粘接剂溢出。基台体部的不同几何变化对REC和粘接固位修复体的固位力有影响。Negahdari等对基台体部比较了3 种处理方法：①1 条垂直切割槽；②1 条水平切割槽；③2 条水平切割槽；④不做处理的对照组。
研究结果表明，与对照组相比，在基台体部有1 到2 条水平沟槽时可以显著减少REC的量，具有2 条水平沟槽组的平均固位力更高，而在垂直沟槽组中，平均固位力更低，但几组之间的固位力并没有统计学差异。这可能与所做的沟槽尺寸有关系，但在预成基台上并不能做太大尺寸的沟槽，否则会影响基台机械性能，或许在生产基台时可做出更大尺寸且不影响基台物理性能的沟槽。
有研究比较实心基台、中空基台和中空贯通基台的粘接剂排溢量，在放置量和放置速度相同时，实心基台粘接剂溢出量最大，中空贯通型溢出量最小，粘接界面流动性最好，对周围组织影响较小。基台内部螺钉通道可以作为多余粘接剂的储存库，基台螺钉通道的空间尺寸如何影响溢出量尚不清楚。Al Amri等比较基台螺钉通道未充填间隙的大小对粘接剂残留的研究发现，与完全充填无间隙的基台相比，在螺钉通道中留出2 mm的空间可以减少55%的过剩粘接剂的溢出量。
基台边缘的垂直位置决定了粘接过程中多余粘接剂的排出位置，与REC密切相关。基台边缘位于牙龈下较深的位置时，可以观察到更多的REC，防止粘接剂过度溢出应将基台颈缘线放置在龈上。REC与修复体边缘到牙龈袖口高度成正比，有研究评估基台边缘与REC的相关性，基台边缘水平分为4 组：龈上组、齐龈组、龈下0.5 mm组和≥ 1.0 mm组，结果显示龈下组粘接剂残留量显著高于另外两组，基台龈下边缘残留粘接剂的风险是龈上组和齐龈组的3.66 倍。
最终修复体边缘应位于牙龈边缘2 mm以内，如果种植体龈沟太深，应使用螺钉固位，以避免粘接剂残留。基台轮廓对粘接剂排溢也有影响，使用个性化基台，与软组织轮廓尽可能匹配，可减少倒凹造成的残留。有研究分析3 种基台颈部锥度(53°、65°、77°) 与REC的关系，发现颈部锥角较小的宽基台显示出最明显的REC。
随着计算机辅助设计和计算机辅助制造(computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM） 基台在种植修复中的广泛应用，在设计CAD/CAM基台的过程中，还可以设置更理想的基台轮廓和边缘位置，包括最佳的基台颈部锥度、边缘线，以控制粘接剂的残留。
3.屏障材料的使用
有人建议在基台周围包绕拉伸的聚四氟乙烯薄膜或排龈线做隔离保护，以防止多余的粘接剂粘连到周围的软组织，但其临床操作较为困难，拉伸的聚四氟乙烯薄膜厚度小于50 μm，没有增加种植体周龈沟间隙的风险，而排龈线比较粗，会扩大种植体周围的龈沟，促使粘接剂更多地向根尖流动，且排龈线可能会卡在黏膜下，因此并不提倡使用它来达到这一目的。还有一种使用凡士林的方法是将凡士林涂布在基台穿龈部分，这种方法操作简单，通用性强，不需要昂贵的成本和专门的高级培训，但如果凡士林污染了基台的粘接面，将会影响粘接效果。这些方法最大的缺点是当多余粘接剂附着到周围的软组织上时，仍很难将其清除。
4.粘接剂
临床上有多种粘接剂可供选择，主要分为临时粘接剂和永久粘接剂2 类。永久粘接剂主要包括磷酸锌粘接剂、聚羧酸锌粘接剂、玻璃离子粘接剂、树脂改良型玻璃离子粘接剂、树脂粘接剂，临时粘接剂主要指氧化锌丁香酚粘接剂，临时粘接剂使冠部拆卸在一定程度上更容易，但与永久粘接剂相比，微渗漏和丧失固位力的风险可能更高。不同类型粘接剂的分子量、成分、流动性不同，粘接性能对REC的影响也不一样。
树脂加强型玻璃离子因其与牙本质的化学粘接能力和氟释放能力而被广泛使用于天然牙粘接修复，但是其成分之一的羟乙基甲基丙烯酸对组织有强烈刺激性，一旦残留对组织致炎作用明显。钛材料在口腔中性能稳定，但氟化物在某些形式下会腐蚀钛，改变表面结构，使得致病菌黏附量增加，导致宿主反应生成不良氧化物，形成腐蚀的粘接剂包括聚羧酸盐和许多玻璃离子类。树脂类粘接剂固位最好，也最难清理，与氧化锌丁香酚粘接剂相比，树脂粘接剂和玻璃离子粘接剂产生了更多的REC。
良好的阻射性能也是选择粘接剂的重要标准，未检测到的REC存在与炎症患病率的增加有关。高阻射性帮助医生尽早发现并清理多余粘接剂，从源头上预防疾病发生，虽然影像中不能完全显示REC，但高阻射性还是种植修复粘接剂必备特征之一。如果所使用的粘接剂具有良好的阻射性能，在口腔内固定修复后，可在X线片上检测到近端或远端区域有REC，立即将其去除。
Pette等对用于粘接种植牙的18 种不同的粘接剂进行了评估，这些粘接剂虽然都有放射不透性，但在放射分析中，含锌的粘接剂是最容易被发现的。临床操作中，有3 种粘接剂装载方式：满载操作、内层涂刷操作、颈缘内涂布。按照基台与牙冠之间平均粘接间隙40 μm计算，粘接剂体积约占牙冠内容积的3%即可完全分布，临床中大部分的粘接剂操作都是超量的。
目前仍然没有关于修复体粘接所需的适当用量的指导方针。粘接剂过少会导致牙冠边缘微渗漏和固位不足，相反，使用过多不仅会有REC，还会使修复体咬合位置改变（修复体就位不良），抬高咬合，牙冠不完全就位，可能会损害种植体周围组织，以及更难清理多余的粘接剂。另外在戴牙过程中控制粘接剂的流动性也是预防REC的关键因素。
5.粘接代型
临床中还可利用基台复制技术进行“预粘接”：先用薄膜内衬于牙冠内，使用修复基台挤压使膜均匀衬于牙冠内壁，注入印模材料，凝固后取出获得修复基台软质“替代体”备用，粘接时牙冠涂布粘接剂后先用基台“替代体”轻压就位排出多余粘接剂，能有效减少REC。这种基台“替代体”称为基台代型或粘接代型，也是一种基台模拟物，这种方法可保持上部修复体完整性，操作简单。
Chee等比较4 种不同的粘接方法及两种不同的粘接剂（氧化锌临时粘接剂和树脂型玻璃离子永久粘接剂）对REC的影响，还分析了粘接剂用量与残留量的相关性。这4 种粘接方法分别为：仅在冠的内边缘线1 mm宽涂布粘接剂（1组）、在冠的轴壁上半部涂布粘接剂（2 组）、在冠内表面的所有轴壁上（不包括咬合面）涂布粘接剂（3 组）、涂布适量粘接剂后使用腻子体硅橡胶制作的粘接代型（4组），结果发现临时和最终两种粘接剂的剩余/使用量差异无统计学意义；与其他组相比，使用代型组的REC最少，其余3 组差异无统计学意义；但使用代型组的粘接剂用量也显著高于另外3 组，其余3 组的粘接剂用量以1 组最少，2 组次之，3 组最多，但并没有统计学差异，且粘接剂用量与残留量之间没有显著的相关性。
可见利用粘接代型技术能在牙冠内表面均匀分布一薄层粘接剂，尽量减少粘接剂的残留，有研究认为采用基台代型预粘接可减少32.1%的边缘粘接剂溢出。代型的制作方式分为椅旁制作和技工室制作，椅旁制作材料多种多样，如牙科蜡、丙烯酸树脂、热凝塑料、自凝塑料、硅橡胶等，临床上已较多使用。研究已经证实椅旁制作的代型可以有效减少REC，但椅旁制作代型的材料都有一定的变形能力，许多材料如牙科蜡质地较软，在使用过程中可能因压迫变形。
在制作代型时填塞的材料可能不贴合冠组织面，或插入的杆状手柄对未固化材料有进一步的挤压作用，或在冠内面衬垫的薄膜可能发生层叠，无法与冠组织面完全贴合。由此可见，椅旁代型的制作方式受材料和手法等太多因素影响，容易造成预粘接基台缺陷和气泡，在控制预粘接间隙上存在一定的难度，这种由制作方式产生的体积差异，容易造成粘接剂量不足或者溢出过量，边缘完整性可能会比较差，降低了预粘接处理的效果。
通过椅旁制作而获得的粘接代型，预粘接间隙是非常不精确和不稳定的。CAD/CAM技术在临床与技工室的广泛使用提供了精准获得预粘接间隙的可能。技工室制作的代型一般为树脂材料，包括3D打印树脂基台代型和切削树脂基台代型。在扫描获取的数字化模型上通过CAD软件设计基台形状，能够控制基台的大小以预留精确的预粘接间隙，打印获得的代型精细，表面光整，形态精确，预留间隙均匀准确，且独立制作，不污染冠组织面。
Jagathpal等研究比较了3D打印树脂、加成型硅橡胶和腻子体硅橡胶三种基台代型口外预粘接技术，3D打印基台代型在最终粘接时粘接剂的溢出量最少。精确控制预粘接间隙来调节粘接前粘接剂的用量，平衡粘接剂的过量溢出和不足，是成功控制REC形成的关键，但目前尚缺乏数据验证的预粘接间隙大小和稳定可靠的制作方法。
6.小结与展望
各种粘接剂提供的固位力基本都能满足临床需求，但种植修复中REC应引起注意，残留的粘接剂与种植体周围微环境生物学、异物反应、腐蚀效应、过敏反应等方面相关，减少粘接修复时粘接剂的残留是临床医生应重视的。本文从牙冠的处理、基台的处理、粘接剂的处理及粘接方法的运用等方面对如何减少粘接剂残留进行综述，以期对临床工作进行指导。
