颞下颌关节紊乱病的医学影像学诊断方法

    颞下颌关节主要由下颌骨髁突、颞骨关节窝、关节结节、关节盘、关节腔和软组织韧带共同组成，是人体解剖结构中非常复杂的关节之一，也是功能较为繁琐的关节之一。颞下颌关节与颌面部其他部分骨骼、神经、肌肉形成一个系统，主要承担包括说话、咀嚼、吞咽、面部表情等一系列的开闭口运动。
    颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）是累及咀嚼肌群和（或）颞下颌关节及其相关结构的一组疾病。根据病变程度的不同，TMD常表现出不同的临床症状和体征，如下颌运动时的弹响音或摩擦音、张口受限或闭锁、颞下颌关节区疼痛或肿胀、咀嚼困难、面部偏斜、耳鸣等，这些症状会严重影响患者的生活质量和心理健康。因此，TMD被认为是继龋齿、牙周病、错畸形的第四大口腔疾病，也是仅次于背痛和紧张性头痛的第三大慢性疼痛性疾病。
    TMD因其高患病率和与多学科的密切相关性已日益被广大口腔科和其他相关学科临床医生所关注和重视。临床上医生对于TMD的诊断包括病史分析、常规体格检查、临床表现及影像学辅助检查，其中影像学检查对于TMD的诊断和鉴别诊断具有重要的价值和意义。TMD医学影像学常用的检查方法包括常规X线、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）和超声等。
    1.常规X线检查
    目前临床上对于TMD诊断常用的X线检查包括许勒位片、髁突经咽侧位片、曲面体层片及关节造影检查等。多年来，许勒位片又称为颞下颌关节经颅侧斜位片，一直是临床上常用于观察颞下颌关节间隙改变的影像学检查之一，可显示颞下颌关节外侧1/3侧斜位影像。髁突经咽侧位片主要用于观察髁突的骨质情况。曲面体层片除了用于观察双侧髁突骨质变化以外，也可观察双侧下颌骨的情况。关节造影则主要用于检查关节盘的位置、形态、是否有关节盘穿孔及某些软组织病变等。
    X线检查优点明确，性价比高、操作简单，能清楚准确显示出关节区的外伤性病变，几乎没有特殊的禁忌证。虽然X线是最早应用于临床诊断的影像学手段，但由于其在髁突水平角度和垂直角度上投照的角度误差较大，易造成影像扭曲或重叠，可能一定程度上影响图像的清晰度和准确性。同时，由于X线检查只能获取单一层面的影像内容而无法多角度全面观察颞下颌关节的组织结构，因此能够提供的诊断和鉴别诊断信息较为有限，常易出现误诊或漏诊的情况。因此，临床上X线检查仅供医生作为初级判断手段，若想明确诊断或鉴别诊断还要结合其他的检查结果综合分析。
    2. CT检查
    临床上针对TMD常用的CT检查包括螺旋CT（multi-slice spiral CT,MSCT）和锥形束CT（cone beam CT,CBCT）。MSCT检查辐射量较大，检查成本高，在不更换专用线圈的条件下拍摄可获得的有效图像数较少，因此在TMD检查过程中相对受限，常在一些没有口腔专用CBCT的综合医院口腔科中使用。CBCT可以弥补MSCT的缺陷，具有检查辐射量较小、检查成本低、检查时间更短、图像分辨率和图像质量更高的优势。
    CBCT通过较为便捷的投照拍摄，即可重建颞下颌关节区的三维空间影像，观察髁突位置、骨质病变情况，使得患者的接受度大大提高，因而在各类口腔疾病的检查、诊断、鉴别诊断中应用越来越广泛。有研究表明，CBCT可清晰显示颞下颌关节骨性结构影像，如骨小梁结构、骨质进行性吸收等微小改变，这些都是普通X线检查不能发现或成像不够精确的地方。
    CBCT辅助诊断TMD主要观测髁突位置改变和骨质结构改变。Ikeda等的研究表明，髁突在关节窝内的较佳位置是：在矢状向CBCT图像中，髁突前间隙（AS）、髁突上间隙（SS）和髁突后间隙（PS）分别为（1.3±0.2）、（2.5±0.5）、（2.1±0.3）mm，其相对比例AS∶SS∶PS为1.0∶1.9∶1.6；在冠状向CBCT图像中，髁突外侧间隙（CLS）、髁突中央间隙（CCS）和髁突内侧间隙（CMS）分别为（1.8±0.4）、（2.7±0.5）、（2.4±0.5）mm，其相对比例CLS∶CCS∶CMS为1.0∶1.5∶1.3。如果在诊断中发现关节间隙异常，则应谨慎考虑髁突位置的改变。
    而对于髁突骨质结构改变的研究中，傅开元等将颞下颌关节骨关节病（temporomandibular joint osteoarthritis,TMJOA）CBCT征象分为以下六型。Ⅰ型：皮质骨模糊不清，表现为髁突皮质骨影像密度降低、有开始吸收状态、连续性中断、表面不平整；Ⅱ型：骨质破坏，表现为髁突皮质骨表面发展为凹陷缺损，严重者进而发展为广泛性破坏；Ⅲ型：骨质增生，表现为髁突表面或边缘出现突起或形成骨赘；Ⅳ型：骨质硬化，表现为松质骨内出现斑点状或广泛性的高密度影或皮质骨增厚；Ⅴ型：髁突短小或形态改变，表现为髁突形态破坏变得短小或形态异常；Ⅵ型：骨质囊样变，表现为髁突内部出现圆形或椭圆形低密度囊样病变。若在CBCT的连续多个层面观察到以上1种及多种的影像学改变，结合病史和临床表现，可诊断为TMJOA。