缓解口腔疼痛的处理方法

疼痛是一种口腔科最常见的病人主诉症状。针对急性牙髓炎,急性根尖周炎等疾病伴有的疼痛应采取何种方法处理、开放引流是否必要及其时间的长短,近年来一些学者提出了不少见解,下面我们将就这类牙齿疼痛的原因及处理方法作一个初步的综述:

一、疼痛原因:
1.急性牙髓炎
急性牙髓炎是一种以牙髓内炎症细胞浸润,组织液渗出和组织破坏为特征的感染性疾病,其疼痛机理是牙髓血管充血扩张,血管壁通透性增加,血管内血浆蛋白和中性粒细胞渗出到组织中引起局部肿胀,髓室内压力增高,从而机械压迫神经纤维而引起疼痛。此时的外界刺激也会相应引起牙本质小管内液体流动刺激牙髓内的神经纤维兴奋而加重疼痛;另一方面,渗出物中各种炎症介质如5-羟色胺,组织胺,缓激肽等的存在,也是引起疼痛的又一重要原因[1，2].同时这些炎症介质能使神经感受器的痛阈下降,使其神经感受器比正常更敏感,在各种有害因素刺激下易出现疼痛.

2. 急性根尖周炎
　　急性根尖周炎是发生在牙根尖周围组织的炎症。其常见来源是由各种牙髓炎扩展而波及根尖周围组织，即炎症坏死组织内的细菌和毒素等通过根尖刺激根尖周组织引起。早期表现为根尖部牙周膜充血,血管扩张,组织水肿和有急性炎症细胞浸润.而后,表现为根尖周组织坏死,变性和有脓液积聚.因此,其炎症中心在根尖周组织, 其压力变化通过神经纤维的传递而产生疼痛[3]。

二．处理方法
1． 急性牙髓炎
　　对于急性牙髓炎的应急治疗方法，国内教科书上提倡开髓引流，尤其是非局麻下开髓，髓腔渗出较多时，可以立即降低髓腔内压力并将操作时间降低至最短[2]。但刘卫红经过两年临床观察发现，活髓牙开放可造成患者术后嵌食性疼痛、髓腔感染、复诊次数增加等弊端[4]。李尚峰经过460例病人治疗效果观察发现，开髓开放容易引起其后的机械刺激以及由此带来的牙髓污染，因为食物嵌入窝洞后会增加髓室内压力并压迫牙髓神经而引起疼痛。故有相当一部分患者术后疼痛缓解不彻底，甚至疼痛加重[5]。
　　刘卫红对256例急性牙髓炎患者进行临床疗效观察：局麻下开髓后封失活剂、预备根管、去冠髓等3种方法的症状缓解率分别高于开放安抚和和非局麻开髓失活。她提倡局麻下开髓，扩大开髓孔或去除冠髓后直接封入失活剂。但在使用这种方法时应注意：患牙应无明显叩痛或仅叩痛不适；失活剂上方放置一丁香油小棉球减压；暂封物放置时要密合而不加压[4]。李尚锋观察460例急性牙髓炎患者的治疗效果,结果表明局麻下开髓,切除冠髓,压迫止血,并用温热生理盐水冲洗窝洞,然后用消毒干棉球拭干窝洞,再用蘸有盐酸肾上腺素注射液的牙髓失活剂的棉球轻放于开髓孔处的根髓断面上,上置丁香酚小棉球,氧化锌暂封.有效率95%,高于开髓开放组.李尚峰分析,直接封入失活剂,可使有活力的牙髓组织处于缺血缺氧状态,使神经纤维迅速丧失活力,同时能有效的阻止炎症介质渗出到牙髓组织中,降低了髓室内压力,削弱了神经纤维的刺激[5].郭丽娟对201例患者进行观察发现,前牙宜于开髓后立即拔髓、冲洗，然后封樟脑酚棉球.对于渗出较多者引流10-30分钟后封药.。后牙则可于去髓顶、切除冠髓后封入失活剂,渗出多者也可引流10-30分钟后封药。这些处理方法同样能达到很好的缓解疼痛的疗效。郭丽娟分析其原因是一旦开髓, 渗出物得到一定引流，髓腔内压力即可缓解, 况且已去除了全部或大部分炎症牙髓组织,因此效果较好[6]。李惠忠等人对220例病人进行观察,试图对急性牙髓炎病人进行一次性根管治疗,发现术后疼痛率为多次法的两倍。因此,一次性根管治疗与适应症的选择、无菌操作情况、患者情况、根尖周情况有密切关系,还应考虑到根管预备时根尖周组织的损伤情况,选择合适的根充物[7]。刘卫红认为是否选择一次性完成根管充填应考虑以下几个因素:患者无叩痛,或有轻度叩痛不适;根管预备彻底,长度精确,根管内无渗血;有较充足的操作时间[4]。

2． 急性根尖周炎
　　急性根尖周炎无论是浆液期或化脓期,主要矛盾集中在根尖部渗出物或脓液的积聚与扩散。因此,理想的引流方式是人工开通髓腔引流通道,打通根尖孔,使渗出物及脓液通过根管得以引流,以缓解根尖部压力,解除疼痛[3].有报道,通过引流,患者可以立即减轻疼痛。有些学者认为,对于牙髓坏死的急性根尖周炎患者,首次就诊就可以彻底清理根管内感染物质、进行根管预备，然后封药[8].Rosenberg PA则认为不能把感染物质推出根尖,因此在急性期处理时,要保留根尖部2-3mm不作器械处理,这样可以减少术后反应[9]。大部分学者主张,用小号器械轻柔地打通根尖孔,以获得根管的开放,建立良好的引流是急性根尖周炎有效的急性处理方法。但是必须避免过多的大号器械对根尖组织的刺激,必须减少医源性对根尖部的损伤[8].