对病灶感染学说的新认识
早在1891年，米勒(Miller)提出了“病灶感染学说”，指出微生物和/或其产物能够进入到与其毗邻或较远的身体其他部位。随后，比林(Billing)等学者推测，感染的牙齿和扁桃体可能是一些病灶感染疾病的原因，如类风湿关节炎、风湿病、肾炎、心内膜炎和其他不明原因的疾病。这一学说的支持者认为，牙菌斑微生物及其代谢产物可能进入血液循环系统，从而导致许多系统性或退行性改变。
最初，经内科治疗的牙齿被认为是口腔感染的主要病灶，有效治疗可能是阻止病灶感染扩散的关键因素。但由于很多牙齿疾病并没有感染的证据，上述学说一度被否定和忽略多年。后来，英国牙科学会(BDA)和美国牙体牙髓病学会(AAE)正式否定了牙髓病变和随后的系统性健康不良事件之间的任何潜在联系。因此，经口腔内科治疗的牙齿似乎不是全身性疾病的原因。
近年来，大量研究表明慢性牙周炎和某些全身性疾病的相关性，人们对于局灶性感染概念(即口腔细菌引起的全身性反应)的认识再次发生改变。在这种情况下，于1996年召开的世界牙周病研讨会上，奥芬巴赫尔(Offenbacher)提出“牙周医学”的术语，并作为一门学科，重点研究上述关系的有效性及其在人类和动物模型上的生物合理性。1998年7月，美国牙周病学会(AAP)试图告知大众这一新发现：口腔感染可能在涉及身体其他部位的疾病中扮演重要角色。
目前普遍认为口腔状况与全身健康密切相关。口腔健康不佳，可能与更严重的基础性疾病同时发生，或者可能诱发其他全身性疾病。牙周医学的开创性方法，再次引发人们对“病灶感染学说”的关注，深化慢性牙周炎和全身健康之间的关系。
慢性牙周炎的病理生理学
牙周病是一组发生在牙周支持组织(牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨)的细菌炎性疾病。1999年，关于牙周疾病的分类已被提出，牙周病包括牙龈病和牙周炎两大类。牙龈炎是指仅累及牙龈组织而无附着丧失的炎症;牙周炎的特征是牙周韧带脱离牙骨质，随后形成牙周袋，牙槽骨吸收，牙龈退缩，牙齿松动，形成牙间隙，牙齿移位，脓肿等，最终导致牙齿脱落。牙龈炎是可逆的，在经过良好的口腔治疗和卫生维护后，预后较好，一些牙龈炎也可发展为牙周炎(图1、2)。
图1 牙龈炎与牙周炎并存，下切牙牙龈退缩
图2 慢性牙周炎及其造成的牙齿缺失
牙菌斑是牙周病发病的始动因子。有研究显示，1立方毫米的菌斑重约1毫克，有超过300多种类的细菌独立出现在菌斑沉积物中。通常，口腔微生物群落和宿主免疫反应之间是平衡的，牙周健康得以维持，但该平衡在以下几种情况下可能会被破坏，发生系列病理改变：①由于牙菌斑的堆积或细菌间相互作用，引起位点周围环境的改变；②由于细菌间相互作用或全身性使用抗生素，使某些益生菌的比例下降，例如产生抑制物质的菌类；③宿主免疫系统存在缺陷。
牙周袋进一步加深，可促进菌斑的进一步堆积以及菌群成分的改变，牙周炎发生进展。
关于牙周致病微生物的研究显示，牙周炎与牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、齿垢密螺旋体、福赛坦氏菌、幽门螺旋杆菌、月形单胞菌属、伴放线放线杆菌、真菌、具核梭杆菌、微小消化链球菌等多种细菌有关。
牙周感染和全身性疾病
牙周致病菌及其毒素，如细胞溶解酶、脂多糖，可能通过破溃的牙周袋上皮进入血液。此外，处于炎症状态的牙龈组织可产生大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)、γ-干扰素等，它们可以进入血液加重身体的总体炎症负担。因此，若系统暴露于牙周病原菌，其毒素及产生/引发的炎症介质可能影响不同器官或系统的病理预后。目前，有人提出了三种牙周感染可能影响全身健康的机制。其一为革兰氏阴性菌从牙周袋入血后，可引起感染转移性损害，例如循环微生物毒素和促炎症介质，可导致血管病变。
大量流行病学数据和牙周病原菌及其毒素引起的转移性免疫炎症反应等基础性研究表明，慢性牙周炎与多种疾病之间存在联系，这些疾病包括心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、骨质疏松症、早产/低出生体重儿以及最近提出的胰腺癌、代谢综合征、慢性肾脏疾病、类风湿性关节炎和一些神经退行性病变(阿尔茨海默病)等(表)。
表 慢性牙周炎和系统性疾病的关联
本文回顾了病灶感染学说的提出、发展以及现在人们对其新的认识，论述了牙周病与全身性疾病关联的病理生理学机制。目的在于提示大临床医疗社区相关人员，应意识到牙周感染对全身健康的潜在不良影响，即首先必须认识和治疗牙周感染，其次必须教育患者定期接受常规口腔护理以及保持良好的口腔卫生。总之，牙周医学促进口腔医师和医药专业人员间强有力的合作和团队间更有效的沟通。
