根管治疗是目前针对牙髓病、根尖周疾病最常规而有效的治疗方法，但针对钙化根管的治疗在临床上往往比较棘手，常规的器械治疗成功率较低。。钙化根管是临床上常见的一种疑难根管，也是根管治疗中的难点，单纯依靠某一种器械或材料，很难取得成功，经常需要综合运用多种治疗方法。无丰富的临床经验，对钙化根管的治疗易导致根管偏移，根管内台阶的形成，甚至根管侧穿等并发症的发生。随着根管显微镜和根管超声器械在口腔科的应用，以及新的根管治疗理念的指导，针对钙化根管的治疗有了一些针对性的方法，且成功率也有了大幅提高。
1.钙化细小根管形成的机制
牙体组织结构中包括三种形式的牙本质：固有的原发性牙本质（第一期牙本质）、牙齿发育完成后形成的牙本质（第二期牙本质）以及当牙体缺损至一定程度后，牙髓受外界刺激产生的反应性牙本质和修复性牙本质（第三期牙本质）。第三期牙本质的结构与原发性牙本质和继发性牙本质有明显的区别，其组织学观察表现为规则的管状基质与不规则的、无定形的、无管状结构的基质混合。第三期牙本质的形成是牙髓组织的重要防御之一，当牙齿受到外界刺激时可形成第三期牙本质，使髓周牙本质增厚，髓腔变小，隔离保护内部的牙髓。继发性牙本质以及第三期牙本质的形成对牙髓病的治疗也可产生不利影响，尤其是第三期牙本质的形成，会导致根管逐渐细小钙化，甚至完全堵塞，给根管治疗术的操作增加了困难。
根管细小钙化形成机制为成牙本质细胞在受到龋病、牙磨耗以及其他慢性炎症等的刺激后产生防御反应，使受损的牙髓细胞通透性增加，钙离子内流增大，细胞内磷酸盐基团沉积形成钙化灶，表现为钙化物质在根管壁上的沉积，第三期牙本质形成，最终导致根管变细，甚至完全钙化闭锁。
研究表明，当牙髓细胞处在pH值为7.8的环境中时，碱性磷酸酶促使牙髓细胞形成钙化瘤，并增加了牙髓细胞骨成型蛋白2的表达，这二者协同作用，增加了牙髓钙化的风险。据报道，对机械性露髓的患牙进行活髓切断术或者氢氧化钙直接盖髓术后，2/3的患牙牙髓会发生钙化，甚至堵塞根管。张文萍等研究发现，牙髓钙化也可能是牙髓细胞受外界刺激后主动修复的结果。
牙髓钙化一般表现为两种形式：结节性钙化，又称髓石，多见于髓室内；另一种为弥漫性钙化，多见于根管内。一般认为，髓石是牙髓细胞感染变性坏死后，钙盐在其周围沉积而成。与髓石形成原因不同，弥漫性的根管钙化的形成与牙外伤或牙髓充血密切相关。
当牙齿受到外伤或牙髓充血时修复性成纤维细胞生长因子可促进成牙本质细胞样细胞的增殖与分化，从而导致碱性磷酸酶的活性增加，提示修复性成纤维细胞生长因子能促进前成牙本质细胞的分化和矿化。
2.确认钙化细小根管的辅助检查
以下情况可以被认定为牙髓存在钙化：术前X线片显示牙髓腔或者根管内存在弥散性的阻射影像，或者根管透射影像消失，并且开髓后器械无法顺利探及根管或者10号手用K锉无法顺利到达根尖，髓室内可见透亮髓石。在钙化根管的确认中，术前X线片检查所示尤为关键，术前X线片通常使用根尖平片检查，其优点是辐射剂量小，操作简单。
钙化根管的X线表现为髓腔内及根管内密度增加，接近或与牙本质密度相同，根管影像不清或者消失。X线片平行投照技术可以通过不同角度进行投射，大致判断根管的钙化情况。同时术中拍摄插尖定位片可以帮助判断根管治疗器械进入的深度，是否存在偏移或侧穿等情况。但是，X线片投照技术提供的是二维的平面信息，存在影像的相互重叠，因此不能准确地反映牙齿的三维信息，获取的信息不够精准。
锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是目前口腔科常用影像诊断手段之一，其采用锥形X线束360°旋转扫描，应用滤波反射投影技术，经计算机转换，可快速三维重建根管解剖结构，并可从矢状位、冠状位及轴位三个方向显示根管结构，且可从任意角度观察牙齿和牙根的三维信息，清晰获得根管的走形、钙化位置及钙化程度等信息，所形成的三维影像比之平片更加立体、直观，具有高清晰度及高分辨率等特点，能够更好地显示牙齿的解剖结构及根管内情况，有助于明确病因，提高根管治疗成功率，较之多层螺旋CT，CBCT的辐射剂量更小，一般仅为根尖定位片放射量的2-3倍，具体放射剂量根据不同厂家、不同照射野有所不同。
刘荣森等通过分析比较300例根管治疗病例CBCT和常规X线片根管腔的影响特点，发现CBCT能够在根管治疗术前术中对根管变异做出明确诊断，对防止根管遗漏，保障根管治疗成功有一定的临床指导意义。李泽键等利用CBCT对26例老年人磨牙进行三维重建影像，发现CBCT能够帮助临床医生在根管治疗前充分了解根管系统情况，在治疗过程中指导医师操作，对根管治疗具有显著的指导作用。
3.钙化根管的辅助治疗
3.1 手术显微镜的使用
手术显微镜（surgical operating microscope，SOM）于20世纪80年代被引入牙科领域，根管手术显微镜（dental operating microscope，DOM）做为一种新的仪器已经在根管治疗领域得到了广泛的应用。首先DOM能够为术区提供良好的照明，提高髓室底及根管内的可视度，充分暴露髓腔及根管的形态、结构以及根管走形，能将术野放大6.5-40倍，更好地显示根管的细微结构，便于进行细微操作，提高了根管治疗的可操作性；其次，在显微镜下，根管内钙化物与正常牙体组织的颜色存在差异，正常牙本质多呈淡黄褐色，钙化牙本质多呈深褐色或黑色，通过颜色的区别更利于寻找根管口及对根管内钙化物进行清理，明确根管走形，能较好地避免根管偏移及根管穿孔的发生，大幅度提高根管治疗的成功率，克服了裸眼在根管治疗中的局限性。
也有学者认为，显微镜的放大倍数不是越大越好，放大率越高，视野深度越小，视野范围越受限制，增加了取景和对焦的难度。Biswas等认为，中等放大倍数即16倍更适合根管治疗。根管系统解剖结构复杂多样，根管遗漏是造成根管治疗失败的常见原因之一，根管或根管口钙化又是造成根管遗漏的主要原因。郑琼丹等使用DOM探寻160颗需进行根管治疗的老年人的第一、二恒磨牙根管，发现在老年磨牙的根管治疗中，常规使用DOM能够明显提高磨牙根管的检出率，有效防止遗漏根管的发生。
3.2超声器械的使用
对于钙化根管的治疗，普通器械难以去除钙化组织，近年来临床上常在DOM下使用超声器械对根管上段的钙化组织进行清理，取得了较好的效果。超声器械的作用机制是通过高频的超声工作尖形成连续振动波接触钙化物后形成负压使之崩裂。由于超声工作尖柔韧性差，深入能力强，在根管走向不明，且根管弯曲度较大的根管下段要慎用超声器械，以防形成台阶或发生侧穿，在使用中施力不可过大，以防器械折断。术中需多次拍摄X线平片确认是否发生根管偏移。
将根管显微镜的放大作用与超声根管器械的高效切割功能及振荡效应相结合应用于钙化细小根管的治疗中，可使精细的超声根管工作尖准确作用于工作区，在有效去除根管内钙化物的同时，可避免过度切削根管内壁，减少根管侧穿的发生。超声器械与根管显微镜的结合使用，不仅显著提高了钙化根管治疗的成功率，同时大幅降低了根管侧穿等并发症的发生。
已有越来越多的临床工作者将显微超声技术应用于复杂根管的治疗中。杨丽华等应用显微超声技术疏通156例老年患者188个钙化根管，结果显示钙化根管再通成功率高达70.7%，说明显微超声技术是治疗钙化根管有效可行的办法。Kumar展示了1例上颌第一磨牙3根7根管的病例，用常规方法寻及4个根管，进一步在显微镜下配合使用超声器械后又发现了另外3个钙化根管，经锥形束CT确认，7个根管分别为3个近颊根，2个远颊根以及2个腭根。
3.3 乙二胺四乙酸（EDTA）的使用
EDTA是一种钙离子螯合剂，其作用原理是通过络合羟基磷灰石的钙离子，形成可溶性的螯合钙，从而使得钙化组织溶解，达到软化根管壁的目的，其高粘附性的特点在根管治疗中又能起到润滑根管的作用，减少器械折断的发生；其次，EDTA能够乳化牙本质碎屑，提高次氯酸钠溶液对根管的清理作用；EDTA凝胶中加入过氧化脲，后者可与有机质结合生成氧化氢，形成气泡，有助于有效成分的扩散与渗透，增强了去除玷污层的能力。
对于不适宜使用超声器械的弯曲根管，可采用8号或10号K锉或先锋锉配合使用EDTA，分次疏通，可提高治疗成功率。EDTA最佳效能时间是15分钟，在EDTA充满根管内5分钟即可使根管壁的牙本质软化脱钙，脱钙作用在1小时内最强，脱钙的深度与接触时间成正比，但有学者已经证实，EDTA在根管内的螯合作用是有自限性的，它对牙本质的过度侵蚀作用在过量使用次氯酸钠后可能会出现。
3.4 C型先锋锉的使用
C型先锋锉是一种专门针对狭窄、钙化、弯曲根管而设计的一种器械，其器械尖端具有高硬度，易于进入狭窄堵塞的根管，后部具有良好的柔韧性，抗折能力强，可以很好地把根管内的受力反馈到术者手上，且预弯后不易折断，尖端无切割作用，可以维持根管的原有结构，不易导致根管偏移及根管侧穿。对于根管下1/3钙化的治疗中，超声器械使用受限时，可使用C型先锋锉配合EDTA凝胶，分次疏通根管。纪志勇使用C型先锋锉联合EDTA与Resosolv治疗120颗磨牙的弯曲塑化根管，结果显示，C型先锋锉联合EDTA与Resosolv疏通根管成功率高达80.2%，高于K锉联合EDTA与Resosolv对根管的疏通率。
谈海燕等利用EDTA联合C型先锋锉疏通根管下段钙化的磨牙根管60个，疏通成功率高达80.65%，高于K锉联合EDTA对钙化根管的疏通率。
4.钙化根管的分类处理
钙化根管妨碍了根管治疗的顺利进行，影响了治疗效果，因此，彻底疏通钙化根管是根管治疗成功的前体条件。在临床上一般将钙化根管分为根管上1/3钙化，根管中1/3钙化及根管下1/3钙化。根管上1/3钙化的处理：首先在显微镜下寻及根管口后，用超声工作尖ET20或者ET40在显微镜视野下去除根管上段的钙化组织，手用8#或10#K锉蘸取少量EDTA沿根管方向继续探查并疏通根管，疏通过程中注意使用轻力使根管锉顺时针和逆时针小幅度往复捻动，遇阻力要及时退出，并适时地使用5.25%次氯酸钠进行根管冲洗，若发现根管锉下段螺纹发生改变，要及时更换新锉。锉针在根管内下行时如有黏附感，回抽时有“捉住感’，则说明锉针仍在根管内，可沿此方向继续疏通根管，如果突然感到阻力降低或者消失，则说明通过了阻力点。
根管中1/3钙化的处理：在显微镜下确定根管走向后，用超声器械或者G钻扩大根管上1/3，用15号超声根管锉进入根管后，使用中等输出功率轻轻上下提拉，去除钙化组织，若根管弯曲，可将超声锉轻度预弯，如果阻力较大，应及时退出。然后换用手用8#或10#K锉蘸取少量EDTA沿根管方向继续探查并疏通根管，方法同上，直至根管完全疏通。根管下1/3钙化的处理：在显微镜下用超声器械或者G钻扩大根管中上段，形成进入根尖区的直线通路，若为直根管，可以像疏通根管中上段一样，继续用15号超声根管锉轻轻上下移动去除钙化组织，然后手用K锉疏通扩大根管；如果为弯曲根管，可以根据CBCT显示的根尖部弯曲方向，使用C型先锋锉或者将手用8号或10号K锉预弯后，蘸取少量EDTA沿根管弯曲方向继续探查并逐步疏通扩大根管。若因为治疗时间过长，一次性无法疏通患牙，可根管内封EDTA 24小时后再行继续疏通，直至根管完全疏通。
术中应多次拍摄插尖片确定是否有根管偏移。若根管内反复封EDTA多次仍无法疏通根管，建议不再疏通，以免发生根管偏移或根管侧穿。
5.小结
钙化根管的治疗单纯依靠某一种材料或器械往往不能达到满意的效果，所以在治疗前必须跟患者之间进行充分的交流，使其对整个治疗计划有充分的了解，且能够配合治疗。临床医生在对钙化根管进行治疗前也需要对患牙情况有充分的了解，制定详细的治疗计划，熟练掌握常规的治疗方法，术前应该拍摄X线片了解根管弯曲度及钙化情况，尽量辅助使用显微镜，避免破坏健康牙体组织，耐心治疗，不可操之过急，根尖端的疏通可选择C型先锋锉，治疗过程中多次拍摄X线片，防止器械偏离根管长轴。
