乳牙与替牙期唇腭裂患者上颌宽度不足的管控

2017-3-27 14:03  来源:中华口腔正畸学杂志
作者:贾绮林 阅读量:1407

    唇腭裂是颌面部最为常见的先天性发育畸形,其种类主要有唇裂伴有牙槽突裂、不完全腭裂(II度腭裂)、单侧完全性唇腭裂和双侧完全性唇腭裂等等。唇腭裂患者多表现为上颌骨发育不足。对于其形成原因的认识,在学术界并未达成共识,归纳起来有以下几种原因:唇腭裂患者自身的组织缺损,上颌骨骨质的缺损本身就代表了上颌骨发育不足,骨质缺损量与上颌骨发育不足的程度具有密切关系。

    唇裂合并牙槽突裂患者的上颌骨缺损少,上颌骨发育不足非常少见。而双侧完全性唇腭裂患者的上颌骨缺损很大,上颌骨发育不足则非常普遍,随着生长发育上颌不足有加重的趋势,有些患者成年后上颌凹陷明显;腭裂手术后形成的瘢痕组织,腭裂的关闭是依靠松解裂隙两侧的腭黏膜,将松解的腭粘膜在裂隙处拉拢缝合,从而达到关闭腭裂的目的。由于腭部的骨组织缺损(裂隙)仍然存在,因此腭部的疤痕组织会从裂隙两侧向内侧牵拉,影响上颌骨正常的生长发育。另外有报道表明:手术方式也会对唇腭裂患者上颌牙弓的宽度有一定的影响;唇裂修复,唇裂修复引起唇肌对上颌骨的压力增加,对上颌骨的发育也有少量抑制作用。

    唇腭裂畸形涉及软组织、咬合关系以及颌骨等诸多方面,需要多学科序列治疗才能获得理想的疗效。正畸医生在整个唇腭裂序列治疗中起着非常重要的作用,而且正畸治疗贯穿于唇腭裂序列治疗的始终。正畸医师了解颌骨发育情况,牙弓、颌骨形态位置主要依靠头影测量,头影测量适用于评价患者上颌骨前后向和垂直向,无法评价患者颌骨和牙弓的横向关系,因此正畸医师对唇腭裂患者前后向发育不足最为重视,垂直向次之,却常常忽视宽度不调。事实上,上颌骨发育受限是三维的,除长度发育不足外,还有高度,更重要的是宽度发育不足。在唇腭裂序列治疗特别是正畸治疗中,上颌宽度发育不足是正畸医师无法回避的问题,必须给与足够的重视。合理管控唇腭裂患者上颌宽度不足,才能获得理想、稳定的疗效。

    一、唇腭裂对患者上颌宽度发育不足的影响

    上颌骨宽度发育不足与唇腭裂畸形密切相关,不同种类的唇腭裂患者,其上颌骨宽度发育足的程度也有所差异。唇裂伴有牙槽突裂的患者,骨缺损少,畸形较轻,很少出现上颌骨宽度发育不足的现象。而完全性唇腭裂患者,由于患者的腭部、牙槽突和唇完全裂开,上颌骨被分为两部分(单侧完全性唇腭裂)或三部分(双侧完全性唇腭裂),颌骨缺损严重,手术修复腭裂后形成的疤痕组织较多,常常造成上颌骨段向内侧倾斜和塌陷,使得许多完全性唇腭裂患者表现为上颌宽度不足,上牙弓狭窄。

    二、唇腭裂患者上颌宽度发育不足的治疗

    唇腭裂患者特别是完全性唇腭裂患者普遍存在上颌骨宽度不足,牙弓狭窄、塌陷。上颌扩弓前应该仔细评估患者上颌骨发育情况,制定全面、合理的治疗方案。完全性唇腭裂患者上颌骨是裂开的,上牙弓宽度的开展较非裂儿童容易,与此同时也更容易复发。上颌扩弓要有针对性、目的明确,而不能盲目进行。

    (一)乳牙期

    唇腭裂,特别是完全性唇腭裂患者在乳牙期就会出现一定程度的上颌宽度发育不足,多数程度较轻。乳牙期正畸治疗的特点之一是需要患者配合,因此从患者能够配合正畸治疗NSL牙开始替换的时间不多,只有一年多至两年的时间。用于乳牙期儿童的矫治方法受到限制,鉴于乳牙期儿童及牙齿的特点,一般很少使用固定矫正器,矫治以活动矫正器为主。由于乳牙期对于上颌宽度的矫正效果,在替牙过程难以有效地保持,复发的可能性很大。因此乳牙期唇腭裂患者主要应该观察牙弓的生长发育及维持良好的口腔卫生。

    (二)替牙期

    唇腭裂患者由于存在牙槽突裂和上颌发育不足,多表现为Ⅲ类错牙合,正畸医师首先应该评估患者当前的颅面生长发育情况并对患者的生长潜力进行判断,考虑到今后整个序列治疗的各种可能性,制定一个全面合理的序列治疗方案。而不能看到患者上牙弓狭窄就扩弓。替牙期唇腭裂患者正畸治疗主要目的是牙槽突植骨前正畸,以及对于轻、中度上颌发育不足的唇腭裂患者进行生长改良。

    1.牙槽突植骨前扩弓

    20世纪70年代,二期牙槽突植骨逐渐成为主流,植骨的最佳时期是9~11岁,在裂隙侧尖牙牙根发育1/2~2/3时进行,考虑到正畸治疗所需时间,故植骨前正畸应该在8~10岁进行。(1)唇裂合并牙槽突裂唇裂合并牙槽突裂患者以单侧居多,此类患者多数不存在严重的上颌发育不足,并鲜见上牙弓塌陷、狭窄。牙槽突植骨的手术野一般良好,不需要进行植骨前扩弓,但是对于裂隙旁过度倾斜、扭转以及反牙合的牙齿,则应根据手术的需要予以矫正,以保证植骨手术顺利进行。(2)完全性唇腭裂完全性唇腭裂患者普遍存在不同程度的上颌牙弓狭窄或塌陷。在确认是否进行术前正畸治疗之前,应该与颌面外科医师会诊。对于上颌牙弓狭窄,影响牙槽突植骨手术野的患者,需要进行上颌扩弓。植骨前正畸可以使牙弓形态恢复正常,增加牙槽突裂隙宽度,增大移植骨量,并且降低植骨手术难度,提高植骨的成功率。四角舌弓和螺旋扩弓器均用于扩弓,两种方法都能获得良好效果。在正畸临床治疗中,四角舌弓更具优势,其原因在于完全性唇腭裂患者上颌骨是裂开的,四角舌弓既能够有效地开展牙弓,又能够同时使用固定矫治器,在扩弓的同时矫正裂隙旁倾斜、扭转的牙齿。术前正畸有利于获得良好的牙槽突植骨疗效。

    2.前方牵引与上颌扩弓

    前方牵引仅适用于轻、中度上颌骨发育不足的唇腭裂患者,此类患者的治疗目标为:经过前方牵引,改善较轻的上颌前后向及宽度的骨骼畸形,达到避免正颌手术的目的。前方牵引装置与非裂儿童的类似,采用螺旋扩弓器,配合前方牵引器,以促进上颌发育。对于骨骼畸形严重的唇腭裂患者不应过度开展牙弓和进行前方牵引,因为仅仅依靠前方牵引,促进上颌骨生长的作用有限,无法避免或代替正颌手术。同时,前方牵引会增加患者的牙齿代偿,特别是上牙弓的代偿程度,导致上前牙唇倾,而上牙弓宽度的过度开展,也会引起后牙的颊向倾斜与复发。当患者需要进行正颌术前正畸时,去代偿的难度会大大增加,延长了正颌术前正畸的疗程,增加了治疗的时间和经济成本。对于需要上颌骨前移量较大的患者,可以采用骨牵引成骨术,在改善患者面型的同时增加术后疗效的稳定。对于治疗意愿强烈,骨骼畸形严重的唇腭裂患者,也可以进行前方牵引治疗,面型的暂时改善,会对患者的心理有一定的积极意义。

编辑: 陆美凤

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