尖周病

一、误诊
　　例1　孔某　女　58岁　诉左上3唇窦道一个多月。检查：左上1右上1切角少许缺损，未及髓，牙不松，电活力试验左上1右上1均阳性，x线片显示左上1右上1牙周手术。
　　3天后复诊，左上1右上1再次行电活力试验：右上1阳性左上1阴性。处理：左上1常规根管治疗术一次充填，右上1〔IV〕酸蚀法复合树脂充填切角缺损。
    分析讨论  该病人诊断的关键是左上1牙髓的活力试验，因为左上1右上1虽同时有切角缺损，但距牙髓尚远，且X线片显示左上1右上1根尖周骨质均正常。窦道来自牙髓感染抑牙周感染呢?本例病历书写不全无法知晓牙周是否有病变，初诊的当日建议作牙周手术也是基于电活力试验左上1右上1均为阳性的缘故。
    本例启示牙髓活力试验除仪器性能外，操作方法十分重要，该病人第一次电试不准确，出现了假阳性，可能与操作方法有关。在未确诊之前，允许观察一段时间，不要急于盲目地处理，俟病情的进展情况和反复检查后再做出治疗计划，也为时不晚。
  例2  男  24岁  主诉右上1疼痛。检查右上1松动1度，上唇前庭沟处肿胀，X线片显示右上21根尖阴影，斗似牙中牙。印术，当揭髓顶时痛甚，穿髓处有鲜红色血溢出，拭净后，封1—2天砷制剂，继将右上2开髓，牙髓已坏疽，乃行根管开放引流，理疗右上2　3次，给服四环素及止痛片。
    两天后复诊，右上1行去髓术，抽髓并扩大预备根管至6号根管钻粗，封药消毒。右上2继续根管开放引流，根尖区脓肿已局限波动，切开排脓。
　　一周后完成右上1根管充填，二周后继续完成右上2根管充填。　
    例3  男  38岁 　右下1左下1印诊为外伤性尖周炎。冷试验：右下2左下2有感觉，右下1左下1无感觉，未见右下1左下1牙冠有明显的变色，叩诊(一)。X线片显示：左下1右下1尖周骨质呈弥散性阴影。处理：左下1根管治疗术，扩大预备根管至4号粗根管钻，牙长23mm，冲洗吸干，封药消毒；当继续准备作右下1根管治疗时，开髓时微痛，再扩大根管时更痛，血流出，乃于局麻下用倒钩髓针去除牙髓，扩大根管，封药消毒。
    一周后复诊时左下1右下1均无症状，完成根管充填。
    分析过论  例2的正确诊断是右上2急性化脓性尖周炎(为慢性尖周炎急性发作)。
    此例的初诊病历书写和检查均不完善，右上2也未涉及；只是在x线照像检查后才发现右上2根尖骨质有阴影，右上2似牙中牙。
　　初诊时应查右上21的牙髓状况，进行电活力及温度试验后，根据检查结果结合x线片来确定何牙或哪几个牙需开髓治疗。应当明了，由于X线照像是平面投照，而病变部位为实体，因而X线片显示的牙根尖骨质稀疏区有可能重叠，稀疏区所波及到的牙齿不一定都是死髓牙。也不一定都是病源牙。例2术前如先检查了右上21的牙髓状况，进行电活力试验及温度试验，那么决不会误将右上1开髓，只需将右上2进行根管治疗术，观察半年至1年，再酌情决定右上1是否也需开髓治疗，这样处理就比较恰当。  ·
    例3和例2类似，所不同者为例3的病变牙及邻牙都作了温度试验以后，才决定将右下1左下1都开髓的。温度试验最好结合电活力试验同时进行。必须注意：有时电活力或温度试验会出现假阳性、假阴性，就像例1和例3。在可疑牙无龋的情况下，要求术者在开髓前，要特别仔细小心，制洞时边磨边观察病人的反应，—旦有感觉即停止钻磨，再进行检查或重复在洞内作电活力或温度试验。这样作的目的一方面是找出真正的病源牙来、及时解除病人的痛苦；另一方面对不该开髓的牙应保留其生活牙髓的完整性，这是治疗原则之一。
    例4  韩某  女  34岁  主诉右下牙自发痛二天，夜间疼痛明显，放射痛，咀嚼时痛加重，反复肿胀。检查：右下7牙合面银汞合金部分脱落，叩痛明显，不肿，轻度松动。右下8垂直阻生。处理：右下7根管开放。