不可复性牙髓炎伴心血管疾病患者焦虑和疼痛的评估与控制

    心血管疾病是严重危及人类健康的一类慢性疾病。2018年，我国心血管疾病患者已达2.9 亿例，是我国居民的主要死因。不可复性牙髓炎常表现为剧烈且持续的温度刺激痛、自发痛和牵涉痛。疼痛会引起心血管疾病患者情绪紧张甚至焦虑，从而引起内源性儿茶酚胺的释放，增大心血管不良事件发生的可能性。因此，心血管疾病患者的不可复性牙髓炎治疗需要特别注意疼痛管理、焦虑缓解和局部麻醉药物的正确使用。
    本文就心血管疾病患者在不可复性牙髓炎治疗前及治疗过程中焦虑和疼痛的评估与控制方法研究进展做一综述，分析局部麻醉药物与心血管药物的相互作用，以提高临床诊疗安全性和有效性。
    1.焦虑的评估与控制
    焦虑是一种可发生在全年龄段的适应性人类情感，有助于人们避免或应对内在或外在的威胁和危险。不可复性牙髓炎的患者常伴随紧张或焦虑的心理状态，若伴有心血管疾病，将增加牙髓治疗的难度及发生心血管不良事件的风险。因此，对这类患者进行治疗前焦虑评估，并根据其严重程度采取相应措施进行缓解十分重要。
    1.1 焦虑的心理评估
    对牙科治疗的焦虑程度常采用Corah牙科焦虑量表（corah dental anxietyscale，CDAS）和改良牙科焦虑量表（modified dental anxiety scale，MDAS）等进行评估。CDAS可操作性强，应用广泛，并具有良好的心理测量特征。该量表由4个有关牙科治疗的问题组成，每个问题的分数范围从1分（无焦虑）到5分（非常焦虑），最终得分范围为4~20分。
    MDAS采用5个项目来评估患者对牙科治疗的焦虑程度，使用1~5分依次表示“不焦虑”“轻微焦虑”“相当焦虑”“非常焦虑”“极度焦虑”，分数总范围为5 ~25分。在临床诊疗过程中，对于心血管疾病患者应进行焦虑程度的评估，若CDAS评估分数>12分或MDAS评估分数>18分，应该首先采取相应的心理治疗。
    1.2 焦虑的控制方法
    焦虑常伴随患者对即将开展的治疗措施不可预期而产生，因此缓解焦虑的干预措施主要是治疗前医生与患者针对疾病及其治疗方法进行充分的沟通，获得患者的信任；此外，还有放松、分散注意力、暴露疗法和其他形式的认知行为疗法，如在治疗过程中采用腹式呼吸、使用减压球等。
    Kupeli等发现，在拔牙过程中播放古典音乐或患者喜欢的音乐均可降低患者的焦虑程度。在治疗前短期应用虚拟现实技术（virtual reality，VR）模拟有宁静感的虚拟景观，对降低治疗前牙科焦虑也是可行和有效的。
    2.疼痛的评估与控制
    牙髓组织被包裹在坚硬的牙本质内，该解剖特点决定了发生不可复性牙髓炎时，髓腔内的炎性渗出物无法得到有效引流，而使局部组织压力增高，压迫神经后产生剧烈疼痛。因此，对不可复性牙髓炎患者尤其是伴有心血管疾病的患者进行良好的治疗前疼痛控制，对治疗的顺利完成具有重要意义。
    2.1 疼痛的心理评估
    虽然疼痛难以被定义和研究，但疼痛本质上是一种特殊感觉器官的病理活动导致的异常情绪状态，且已被明确与特定神经纤维网络有关。临床上评价这种主观感受常使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），其中Heft-Parker 视觉模拟评分法（HPVAS）常用于评定疼痛程度，具体方法为：用1个长度为170 mm的标尺，在标尺上做标记来表明自觉疼痛的程度，标记在0、> 0~54、> 54~113、> 113 ~170 mm处可分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。VAS具有方法合理、概念简单、易于操作、交流无障碍等特点；同时比较客观且敏感，在表达疼痛强度时，是一种较少受到其他因素影响的评估方法。
    2.2 疼痛的控制方法
    目前，对患牙进行局部麻醉是不可复性牙髓炎最直接的控制疼痛的方法。局部组织感染和炎症状态是影响麻醉效果的重要因素，因而不可复性牙髓炎患牙与健康牙的麻醉效果有较大不同。研究表明，不可复性牙髓炎患牙的局部麻醉失败率是健康牙的8倍。因此，选择合适的局部麻醉方法和药物对于疼痛控制十分必要。
    在治疗过程中，下颌磨牙局部麻醉最常用的方法是使用利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉，然而不可复性牙髓炎下颌磨牙的下牙槽神经阻滞麻醉并不总是成功的，其失败率为44% ~81%。因此，临床上常使用其他方法辅助下牙槽神经阻滞麻醉，包括局部浸润麻醉、牙周韧带内注射麻醉、髓腔内注射麻醉等补充麻醉，以及服用消炎镇痛药和冷冻治疗等。
    局部浸润麻醉和牙周韧带内注射麻醉是下牙槽神经阻滞麻醉效果不佳时常用的补充麻醉方法。浸润麻醉是将局部麻醉药物注入治疗区组织内，直接作用于患牙根尖的神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果；牙周韧带内注射麻醉是直接将药物注入牙周膜间隙内产生麻醉效果。局部浸润麻醉的效果易受颊侧皮质骨厚度的影响，较厚颊侧皮质骨可能是导致补充麻醉失败的重要因素之一。
    牙周膜韧带内注射期间或注射后几乎没有不良反应的发生；并且目前研究显示，对不可复性牙髓炎患者使用牙周膜韧带内注射比局部浸润麻醉有更佳的疼痛缓解效果。但注射部位存在急性感染时，局部浸润麻醉及牙周韧带内注射麻醉均不宜使用。治疗前服用消炎镇痛药也可提高麻醉的成功率。
    Pulikkotil等发现治疗前口服地塞米松、非甾体抗炎药和曲马多可提高不可复性牙髓炎患者下牙槽神经阻滞麻醉的成功率。Nagendrababu等认为，治疗前辅助使用布洛芬、酮咯酸或双氯芬酸后再进行麻醉，会对下颌牙不可复性牙髓炎产生更好的麻醉效果。冷冻治疗是一项应用已久的技术，在医学上常用于缓解疼痛和术后护理。
    在使用冷冻治疗后组织中热量会下降，温度降低，继而发生血管收缩，并限制水肿的形成。在不可复性牙髓炎的治疗过程中，冷冻治疗可作为麻醉后的辅助手段来降低伴有心血管疾病患者治疗过程中的疼痛感，还可减少内源性儿茶酚胺的释放，提高治疗的安全性和有效性。
    3.局部麻醉药物与心血管药物的相互作用
    常用的心血管药物包括：β肾上腺素受体阻滞剂（普萘洛尔、阿替洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）、血管紧张素受体阻滞剂（氯沙坦、厄贝沙坦）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）、α受体阻滞剂（哌唑嗪、多沙唑嗪）、钠通道阻滞剂（普罗帕酮、奎尼丁）、他汀类药物（阿托伐他汀）等。这些药物大部分可作用于肾上腺素能受体或离子通道，很有可能与局部麻醉药物相互作用。
    Margaix 等认为在临床上遇到长期服用心血管药物的患者时，应知晓其使用局部麻醉药物可能会比正常患者使用时有更短的作用时间，并做好在治疗过程中可能会需要更多局部麻醉药物的准备。在局部麻醉药物中加入肾上腺素等血管收缩剂，可延缓药物的吸收，降低毒性反应，延长局部麻醉时间，并减少术区出血，使视野清晰。但含有血管收缩剂的局部麻醉药物可能会引起血压变化、心律增加、内源性儿茶酚胺释放等改变，当这些反应超过一定范围时，就会增加心血管疾病患者的死亡风险。
    临床上对肾上腺素的使用量一直存在争议，Margaix等认为，有心血管疾病基础的患者肾上腺素一次使用量不得超过0.04 mg（临床常用的1∶100 000肾上腺素麻醉药物中其含量为0.01 mg/mL）；此外，Niwa等认为，局部麻醉药物中含有小剂量肾上腺素（不超过0.0225 mg），对心功能分级Ⅰ~Ⅲ级［纽约心脏病协会（NewYork Heart Association，NYHA）心功能分级］的心血管疾病患者的耐受性良好。
    4.总结
    对不可复性牙髓炎伴心血管疾病的患者进行详细病史询问及心功能评价十分必要；焦虑和疼痛会促进内源性儿茶酚胺分泌，导致血压升高，形成恶性循环，因此良好的焦虑控制和疼痛管理可帮助患者获得更好的治疗体验，提高临床治疗的安全性。为了在临床上更好地开展心血管疾病患者的不可复性牙髓炎治疗前和治疗过程中的焦虑控制和疼痛管理，现总结临床主要诊疗流程如下。
    治疗前仔细询问病史，有下列情况之一应作为临床操作治疗的禁忌证：①近6个月内发生过心肌梗死；②近期出现不稳定心绞痛；③充血性心衰；④未控制的心律失常；⑤未控制的高血压；⑥心功能Ⅳ级；⑦近3个月内发生过心肌炎；⑧Ⅲ度房室传导阻滞；⑨风湿性心脏病活动期。
    对于该类患者应请心内科医生评估会诊，制定相关治疗方案后再实施临床操作治疗。对于不可复牙髓炎应针对其临床症状先进行无创治疗，如口服止痛药、炎症早期温水含漱、化脓期冷水含漱或冷敷等。对患者进行心功能评估及生理指标的检测，对于同时满足以下情况的患者才可以进行局部麻醉下开髓治疗：心功能Ⅰ~Ⅲ级、血压≤140/90 mmHg、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≤4、脉压差20~60 mmHg（在50岁以上的患者中，脉压差已被证明是复发性心肌梗死和充血性心力衰竭发病的独立预测因子）。
    治疗前进行焦虑评估：①CDAS评分为4~8分或MDAS评分为5~10分时可不进行心理干预；②CDAS评分为>8~12分或MDAS评分为>10~18分时，应在治疗前对患者进行认知行为指导，治疗过程中进行交流沟通，降低患者的紧张焦虑情绪；③CDAS 评分>12 分或MDAS评分>18分时，建议先行无创治疗，并让患者采用腹式呼吸、使用减压球、聆听舒缓的音乐或观看有宁静感的虚拟景观后再次进行焦虑评估。治疗前局部麻醉：下颌牙的局部麻醉推荐使用含1∶100 000肾上腺素的甲哌卡因行下牙槽神经阻滞麻醉，上颌牙推荐使用含1∶100 000 肾上腺素的阿替卡因或甲哌卡因行浸润麻醉，但肾上腺素的一次使用量不应超过0.04 mg。
    局部麻醉5 min后对患者进行疼痛评估，VAS标记>54 mm时应及时采用辅助方法如补充麻醉、冷冻治疗等来减轻患者的疼痛。治疗全程可对患者进行心电监护，密切关注患者各项生理指标的变化，出现异常情况及时应对处理。治疗过程轻柔操作，时刻与患者保持互动交流，在保证有效治疗的前提下尽量缩短治疗时间。