根管治疗中的顺滑通道制备及其临床意义

    根管治疗是目前牙髓根尖周病变最有效的治疗方法，其采用专用的器械和方法对根管进行清理、成形（根管预备），有效的药物对根管进行消毒灭菌（根管消毒），最后严密填塞根管并行冠方修复（根管充填），从而达到控制感染、修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变发生的目的。
    成功的根管治疗取决于有效的根管清创和根管系统的成形。通常来说，探查根管、制备顺滑通道是优化根管成形的必要的初始步骤。这些步骤的目的是减少穿孔、器械分离等并发症，从而实现有效安全的根管成形，并保证根管达到一定的工作宽度，以容纳第一个根管预备成形器械。
    “顺滑通道（glide path）”一词，早在2003 年由Blum等提出：顺滑通道就是一个能够安全引导镍钛锉在根管内灵活运动的平滑且可重复的通道。在牙髓病学中，顺滑通道的定义是“从根管口到生理性终点（根尖狭窄）的平滑根管通道”。在临床上，“建立顺滑通道”一般是指从根管口初步敞开到根尖孔的过程，为后续的预备器械提供一个通畅平滑的引导通路。
    顺滑通道的建立可减少器械在根管预备时形成的制锁效应及受到的扭应力，降低器械分离的发生率，减少台阶、穿孔、根尖偏移、根尖碎屑推出等现象，减少术后疼痛发生率，缩短预备时间，从而提高临床成功率。
    1.顺滑通道的制备
    在根管预备之前，首先要探查根管，指的是使用小号锉对根管的被动探查，以评价根管的形态和最初的通畅性，及其对锉穿透的抵抗力。一般来说，使用预备器械通过初始根管路径是困难的，特别是在根管狭窄弯曲的情况下。因此，探查根管的目的是尽可能多地收集有关根管系统解剖结构（大小、宽度、狭窄或钙化）和几何形状（方向和弯曲度）的情况。
    充分了解这些细节是非常必要的，因为某些解剖特征可能会危及后续扩大器械的安全性和有效性。通常使用6 ~ 10号不锈钢锉进行根管探查，使用放大工具（牙科放大镜或显微镜）可增强探查根管的能力。根管探查后，使用小号不锈钢锉对根管进行疏通，传统一般使用手用不锈钢锉制备，尤其在狭窄或不完全钙化根管中，建议使用小号不锈钢手用锉（6、8、10号）预弯后轻轻插入根管，顺时针方向旋转15~30°，再逆时针方向旋转15~30°向根尖方向移动。
    每次锉入根管1~2 mm左右，旋转切割牙本质，然后退出根管清洁锉尖，冲洗根管。重复此过程，逐步进入直至到达工作长度，然后上下提刷扩大根管，直到10号锉自由顺畅地到达工作长度。期间大量冲洗液反复冲洗，润滑根管。疏通后根管的初步扩大是顺滑通道建立中不可或缺的步骤，主要目的是使锉在进入根管时的扭应力降到最低，从而降低器械分离的风险。使用手用锉（15、20号）通过上下提拉动作将根管初步扩大，使根尖的工作宽度至少等于将要使用的第一个成形器械的尖端直径。
    此时10号锉能够以简单、可重复和可预测的方式从根管口顺畅地通过管壁到达根尖狭窄，即建立了顺滑通道。根管的初步扩大可减小初始冠状曲率，以获得直达根管中部的路线。此外，还可以更好地反馈根尖区的解剖，并增强冲洗剂对根尖的渗透。消除冠部阻挡可使用GG钻或开口锉，当然冠方扩大应谨慎进行，操作不当会减少根管壁及颈周牙本质的厚度，增加带状穿孔和治疗失败的风险。
    2.机用顺滑通道预备器械
    在根管治疗过程中，根管探查和顺滑通道的建立往往是最困难的阶段。传统的手用锉较为耗时，且技术敏感性较高。相较于手用器械，使用机用镍钛器械预备效率高、并发症少、成功率也更高。2009年PathFile系统作为最早的机用顺滑通道预备器械面世，随后各种顺滑通道机用预备系统相继用于临床。临床上多以“疏通锉”“通畅锉”“通道锉”等词予以称呼，这些顺滑通道器械通常应用于8号或10号手用锉疏通根管之后。实际上，这些“疏通锉”大多数都是“根管初步扩大锉”，因为它们被使用在10号锉通畅到工作长度之后，仅对根管进行初步扩大以便于使用成形锉。
    3.顺滑通道制备的临床意义
    3.1 中心定位能力与根管偏移
    根管预备过程中存在的根管曲率变化、根管偏移甚至台阶、穿孔等一系列并发症会影响根管治疗的成功率。因此，保持根管系统原始走行的中心定位能力成为评价预备效果的重要指标之一。一些研究表明，使用机械顺滑通道锉会让根管曲率改变更少，维持了原始的根管解剖形态，引起的偏移较少。
    然而，D′Amario等和Alves Vde等应用双数字影像技术评价人离体牙根管预备的效果时发现，无论是否制备顺滑通道均未产生明显根管偏移。这些研究结果的不同可能与采用的研究方法精确度有关。相较于双数字影像技术，micro-CT分析精确度高，更能发现细微差异。此外，离体牙样本间存在个体差异，可能无法达到模拟根管的标准化。
    Aydın等研究了机用镍钛顺滑通道锉系统的运动方式对根管偏移的影响，结果表明，与旋转运动的ProGlider系统相比，往复运动的WaveOne Gold 和R-Pilot 系统可产生更好的中心定位能力和更少的根管偏移。有研究表明，手用锉或机用顺滑通道锉能够提高中心定位能力，从而减少成形锉系统的根管偏移。与手用锉相比，机用镍钛器械在制备顺滑通道的过程中有更好的根管中心定位能力和更少的根管偏移，尤其是在根尖处。这可能是因为机用顺滑通道锉的柔韧性较高且锥度较小，有利于寻找根管通路，并顺着根管原始形态到达根尖孔。
    3.2 碎屑和细菌的根尖推出及术后疼痛
    由于根管的清理过程都是从根管的冠方向根尖方向进行，因此对于细小根管而言，理论上任何操作方法或器械均会产生根尖向的挤压力量，从而导致根管内容物或多或少地向根尖区推出。这些被推出的碎屑可能含有牙本质碎片、致病微生物和坏死牙髓的残留物，会导致根尖周产生炎症反应，并引起术后肿胀疼痛和迁延不愈型根尖周炎等不良预后。研究发现，建立顺滑通道可减少碎屑的根尖推出。
    Dagna等比较了使用手用K锉和4种类型的机用镍钛顺滑通道锉系统对根尖推出的细菌数量的影响，结果表明，与手用锉比较，在根管成形前使用机用镍钛锉建立顺滑通道可显著减少碎屑和微生物的根尖推出量。根管治疗术后疼痛是牙体牙髓科医生普遍面临的问题，会影响患者的生活质量。术后疼痛通常是由推出到根尖周围的碎屑导致的生物性、机械性刺激引起的，但这也取决于患者的免疫反应以及根尖推出的微生物毒力。
    术后疼痛的原因是多因素的，其发生率约为3% ~ 58%。Pasqualini等研究表明，与使用手用K锉相比，使用机用镍钛顺滑通道锉建立顺滑通道可明显降低术后疼痛的发生率、减少止痛药的使用量以及缩短疼痛持续时间，这可能归因于机用镍钛顺滑通道锉具有更低的碎屑根尖推出风险和更好的清除碎屑能力。
    3.3 预备时间
    通常来说，临床上减少预备时间可提高患者舒适度。Uroz-Torres等发现，手动制备或不制备顺滑通道时，使用Mtwo器械预备根管在预备时间上没有显著差异。这可能与手动制备顺滑通道的效率较低有关。有研究表明，与使用手用K锉相比，使用机用顺滑通道锉制备顺滑通道显著减少了根管预备时间。
    3.4 牙本质微裂
    关于镍钛器械根管预备过程中究竟是否会造成根管壁牙本质微裂以及不同器械对牙本质微裂影响的差异，学者们运用各种方法得出了很多不尽相同的结论。影响牙本质微裂的因素包括：根管解剖形态、剩余牙本质量、牙周状况、管壁应力分布、预备长度、预备宽度、预备锥度、马达扭矩和转速、器械运动方式、器械材质、根管冲洗和润滑等。顺滑通道的建立是否会影响牙本质微裂的形成，有研究显示，是否建立顺滑通道对严重弯曲根管的牙本质裂纹发生率及裂纹扩大趋势均无明显影响。
    3.5 器械分离
    器械分离是由于器械内部高应力或表面不规则区域产生的裂纹造成的。临床上镍钛器械分离通常是由以下两个原因导致：①扭转疲劳，指器械尖端或其他部位卡锁在根管内，而器械继续旋转导致超过金属的弹性极限引起变形断裂；②循环疲劳，由加工硬化和金属疲劳导致器械折断。在体外实验中，模拟根管的弯曲度越大，器械分离的风险越大；随着器械工作转速和（或）弯曲度的增加，器械分离的概率增加。
    顺滑通道的建立可降低根管的弯曲度，减少预备器械与根管壁的接触摩擦与应力。Patiño等研究发现，在用镍钛锉预备根管达到工作长度之前，使用手用锉在根管的根尖1/3弯曲处建立顺滑通道，可较大程度地降低镍钛器械分离的风险。根管预备器械的运动方式也会影响抗循环疲劳性能。使用往复式器械在制备顺滑通道过程中能够释放扭应力，提高抗折断性能，循环寿命较旋转式器械也更长。
    然而亦有研究表明，顺滑通道的建立对于往复式和旋转式器械的表面形貌或断裂率都没有影响，也不影响器械的循环疲劳性能。不同的研究结果可能与其实验所用根管的弯曲度及器械材质的硬度不同有关。
    4.结语
    针对根管系统的复杂性及个体间差异性，充分的术前评估对根管治疗的预后起着关键作用，特别是在根管预备成形阶段。而探查根管、制备顺滑通道是优化根管成形的必要的初始步骤。制备顺滑通道对后续的根管成形预备具有积极作用。建立顺滑通道不仅可有效减少根管偏移，特别是机用顺滑通道预备器械的使用可明显减少根管偏移并维持原始的根管形态；而且可降低根尖碎屑推出及术后疼痛的风险，减少根管预备时间和器械分离的发生，从而提高根管治疗的成功率。