儿童全脱出牙外伤的序列治疗

    牙全脱出是非常严重的牙外伤之一，患牙牙周膜、牙骨质、牙槽骨及牙髓组织均有可能产生损伤。在儿童时期，大多数情况下，对于全脱出牙的首选治疗方法仍然是牙再植术。有大量证据表明，在理想状态下，再植治疗可以成功保留患牙，恢复美观和功能。但临床上，再植牙远期预后常较差，患牙留存率较低。儿童时期再植牙的早失不仅影响正常牙列的形成，对患儿发音、美观、功能、心理均产生不良影响。临床上，应通过序列治疗来改善其预后。
    1.全脱出牙再植后牙周愈合方式与预后
    众所周知，全脱出牙再植的预后与其牙周愈合方式直接相关，而牙周愈合方式与患牙根面牙周膜细胞活性及炎症相关。全脱出牙再植后的牙周愈合有牙周膜愈合、表面吸收、替代性吸收（牙齿固连）、炎性吸收4种方式。前两种愈合可视为牙周膜功能性愈合，是较为理想的愈合方式，其前提是患牙根面存在足够多有活性的牙周膜细胞。
    当患牙根面牙周膜细胞发生坏死、牙周膜不能修复重建时，患牙牙根与牙槽骨间则会失去牙周膜结构而直接结合，形成根-骨固连，患牙失去动度，导致局部牙槽骨发育受限，部分患牙会因此被拔除；而替代性吸收则是患牙牙根作为骨组织的一部分参与到牙槽骨改建的过程中，牙根逐渐被牙槽骨组织缓慢替代，最终导致患牙的早失。炎性吸收常与牙髓及根尖周感染、根面污染物或坏死组织、创伤引发的炎症反应相关，在影像学上表现为牙骨质及牙本质虫噬样吸收陷窝，其进展非常迅速，甚至几个月内牙根就可能被完全吸收。后两种愈合方式是影响脱位牙功能性保存的主要原因。因此，为改善再植牙的预后，应尽可能保存患牙根面牙周膜细胞活性和控制感染。
    2.全脱出牙外伤急诊处理知识的科普宣传和诊前指导
    全脱出牙牙根表面的牙周膜细胞活性主要取决于牙全脱出后的应急处理。理想状态下，患牙在全脱出后应被即刻再植，第一时间重建牙周膜细胞的生理环境，这不仅可以防止牙周膜细胞进一步受损，也可使受损组织即刻开始修复。如果无法做到即刻再植，患牙应尽快保存在合适的介质中，以保存牙周膜细胞的活性，提高患牙再植成功率。
    应急处理的操作并不复杂，但全脱出患牙常得不到妥善的应急处理，即刻再植更是鲜有，主要原因是大众对全脱出牙应急处理相关知识的匮乏。因此，加大全脱出牙外伤应急处理相关知识的科普宣传，提升大众应急处理的意识和能力，是改善全脱出牙预后的关键。
    对于全脱出牙外伤发生后的即刻咨询，口腔科医生应积极、主动地提供诊前指导，让患牙得到妥善处置。无论是科普宣传，还是诊前指导，都应该积极鼓励患儿、监护人、医护工作者等立刻将脱位牙植回牙槽窝。首先，让患儿及家长保持冷静，然后按以下步骤进行操作：①找到牙齿，手持牙冠，避免触碰牙根；②用生理盐水、纯净水或牛奶去除患牙表面污染物；如果使用自来水，则不要超过10 s，因为自来水中的氯会损伤牙周膜细胞活性；③将脱出牙放回牙槽窝，咬纱布或纸巾等保持患牙在位后尽快就医。
    若出于各种原因无法做到即刻再植，则应尽快将患牙放入合适的保存介质中。尽管迄今为止还没有一种理想的保存介质，但基于有效性、可获得性等因素，目前学者们推荐牛奶、唾液和生理盐水为保存溶液；自来水、纯净水并不是合适的保存溶液，更不应该将全脱出牙保存在干燥的环境中。需要强调的是：所有保存介质的有效性都会随着时间流逝而降低，因此即使患牙被保存在生理性介质中仍然需要尽快就医。
    3.诊间处理
    在诊间，应采用规范化、程序化的诊疗流程，建议采用牙外伤评估表，通过完善的病史采集、全面仔细的临床检查、完整的资料收集和准确的信息录入，对患儿进行全面诊断。根据患牙是否已再植、牙根发育程度、患牙离体时间、保存介质、外伤地点、软组织损伤等来制定全面的治疗计划。治疗计划应考虑牙体、牙髓、牙周等组织的损伤，抗生素的应用，破伤风免疫，以及疼痛控制等方面。
    3.1 牙周治疗计划的制定
    在诊间，全脱出牙的治疗首先应考虑牙周治疗，即患牙再植和固定，以促进牙周组织的愈合。根据患牙是否已即刻再植，分别采取相应的处理方法。
    （1）患牙已即刻再植：用水、生理盐水或氯己定清洁受伤区域，通过临床和影像学检查再植牙位置是否正确。若患牙复位不全甚或复位方向错误，在外伤发生后48 h内，可考虑将患牙重新复位到适当的位置，必要时进行局部麻醉，最好不含血管收缩剂。若外伤超过48 h，且患牙有咬合干扰，应考虑通过抬高咬合等方法解除咬合干扰；若无咬合干扰，可后期视情况通过矫正来改善位置。
    在明确患牙位置后，应对再植牙进行2周的弹性固定。所谓弹性固定是指固定后患牙垂直向及水平向松动度和生理动度基本一致。尽管有学者认为，牙外伤钛固定夹板（TTS）、玻璃纤维-树脂夹板等固定方法较接近生理动度，但其费用高昂，临床应用并不广泛。目前，临床上最常用的固定方法仍然是金属丝-树脂夹板，研究表明，0.4 mm的不锈钢丝能够达到弹性固定的要求。需要强调的是，除了金属丝的直径，其截面形状、基牙数目、树脂量的多少、牙面固定位置等都会对其固定效果产生影响。若全脱出伴有牙槽骨骨折，则应提高夹板的刚度，同时将固定时间延长为4周。
    （2）患牙未再植：对于未再植的全脱出牙，应将其置入恰当的保存介质中后再进行具体的信息采集及临床检查，然后明确患牙是否可以再植。全脱出牙再植的禁忌证包括：①患牙有严重的牙体缺损或牙周疾患；②患儿有严重的认知障碍；③患儿有全身、系统性疾病，如免疫抑制或严重的心血管疾病等。
    对于牙列拥挤的患儿，应与正畸医生讨论是否有替代方案；除此之外均建议行再植术。再植术可以在短时间内恢复咬合功能及美观，有益于青少年患者的身心健康。同时，再植术可以维持缺牙间隙，保存牙槽骨的高度和宽度，为将来的永久修复提供更好的基础和更多的选择。
    因此，即使牙根表面的牙周膜已全部坏死，无法确保患牙的长期留存，延迟再植也是必要的。如可以再植，则应按以下步骤进行。
    ①牙面清洁：用生理盐水荡洗或使用注射器加压冲洗牙面尤其是根面，以去除表面污染物或牙周组织碎片，减少再植后的炎性吸收。对于体外干燥时间超过60 min的患牙，以往观点是再植前应去除根面所有坏死的牙周膜。但最新研究结果表明，保留牙周膜后未发现与炎性牙根吸收有关的感染迹象，且在延迟再植前去除坏死牙周膜不能降低发生牙根替代性吸收的风险，所以是否去除坏死牙周膜仍有待进一步研究。
    ②局部麻醉：建议使用不含肾上腺素的局部麻醉药物进行疼痛控制。
    ③牙槽窝处理：再植前应先清理牙槽窝内的血凝块，在检查时若发现存在牙槽骨骨折，应先复位牙槽骨后再植入患牙。
    ④患牙植入：牙齿植入时应使用轻柔力压入，复位遇到阻力应退出，将脱位牙放入生理盐水中并确认阻力的来源，直至最终患牙能够无压力的回复原位。
    ⑤确认再植位置：通过临床和影像学检查确认患牙复位。在明确患牙位置后，如前所述，应对再植牙进行固定。
    3.2 牙髓治疗计划的制定
    当患牙发生全脱出性外伤时，患牙根尖部血供中断，累及根管内的牙髓组织，常导致患牙牙髓病变，因此牙髓治疗计划的制定是全脱出牙治疗的重要部分，而牙根发育程度、离体时间、保存介质等都会对治疗计划产生影响。
    （1）根尖孔已闭合或接近闭合的患牙：由于这类患牙再植后牙髓血运重建的可能性低，因此应对这类患牙行牙髓摘除术，以预防牙髓坏死引发的感染。以往建议再植后2周进行预防性牙髓治疗，使用氢氧化钙制剂根管封药至少4周。但近年来，有学者提出牙外伤、牙再植都会引发炎症性反应，建议再植后即刻或尽可能短的时间内开始牙髓治疗，并使用皮质类固醇或联合抗生素糊剂进行根管封药6周以上。
    有研究发现，皮质类固醇或联合抗生素糊剂作为惟一的根管治疗药物，并不能杀死根管内的所有细菌；因此，学者们推荐使用皮质类固醇联合抗生素糊剂进行根管内的首次封药，在炎症反应被控制后，用氢氧化钙制剂根管封药来增强根管消毒。已有研究证明，这种方法有助于减轻牙根吸收并促进牙周愈合。
    尽管氢氧化钙作为根管内封药有利于控制感染，但也有学者发现氢氧化钙长期封药会增加牙根折断发生率及边缘微渗漏等。目前，关于在根管充填前氢氧化钙的最佳封药时间是存在争议的，通常建议为封药6~12个月或直到影像学检查发现明显的硬骨板形成。总的来说，在根管充填前必须有临床和影像学证据表明再植后的患牙情况稳定。
    （2）根尖孔开放的年轻恒牙：这类患牙牙再植后牙髓血运重建的可行性较大，最新指南建议随访观察，只有当有明确证据表明牙髓坏死时，才摘除牙髓。但需要特别强调的是，年轻恒牙一旦发生牙髓坏死、牙根炎性吸收，其进展迅速，在短期内即可造成牙根的大量骨丧失。因此，对于再植后的全脱出年轻恒牙，尤其是离体时间超过45 min的年轻恒牙，尽管牙髓血运重建是可行的，但一定要仔细权衡血运重建的可能性与牙根吸收的风险。有学者认为，离体时间超过45 min的年轻恒牙，其牙髓活力基本不能保存。此类患牙如不进行牙髓摘除，则应缩短随访间隔，一旦发现牙髓坏死、牙根吸收的迹象，及时行牙髓处理。
    3.3 辅助性治疗
    目前临床上的辅助性治疗通常包括全身性抗生素治疗、局部抗感染措施及破伤风疫苗免疫强化等。
    （1）全身性抗生素治疗：为抑制牙再植后的炎症反应，再植后应进行7 ~ 10 d全身性抗生素治疗。综合考虑有效性和副反应，首选的药物是阿莫西林和青霉素。对青霉素类过敏的患者可选用红霉素类药物。多西环素和四环素具有抗菌、抗炎和抗吸收的作用，12岁以上的患者可以选择，但必须考虑到恒牙变色的风险。
    （2）局部抗感染：龈沟内的细菌对再植牙牙周早期愈合非常不利，因此需要特别向患儿及家长强调局部抗感染的重要性。嘱咐患者进行充分的口腔清洁，使用洗必泰漱口水漱口7 ~ 10 d，2次/d。
    （3）破伤风疫苗免疫：如全脱出患牙被土壤等污染或患者破伤风疫苗免疫有效期不确定，应在外伤后48 h内向儿科或内科医生咨询是否需要强化破伤风免疫。
    4.随访
    全脱出牙再植后建议的随访时间是2周（拆夹板后）、4周、3个月、6个月和1年，此后每年随访1次且至少持续5年。若脱位牙是年轻恒牙且因存在血运重建的可能性而未行牙髓处理时，应适当缩短随访时间，避免因未及时发现牙髓坏死而导致牙根发生快速的炎性吸收，建议在2个月时增加1次随访。每次随访除临床检查外也都应进行影像学检查。
    5.术后并发症及其处理原则
    全脱出牙再植后常出现替代性吸收，患牙会被“锚定”在牙槽骨中，影响牙槽突的正常生长，其结果表现为与邻牙相比患牙的“下沉”，以及局部的错畸形。若“下沉”的程度较轻，可以通过牙冠的外形修整进行掩饰性治疗；而若错畸形随着生长发育进行性加重，患牙“下沉”超过2 mm，建议行截冠术，即将固连牙的牙冠完全截断，同时将根管内的充填材料或药物完全取出，保留牙根在牙槽骨内任其完全被替代成为牙槽骨。
    对于缺失的患牙，如有条件，可考虑自体牙移植，否则应结合未来修复方案决定是通过正畸治疗关闭间隙或是进行间隙保持待成年后义齿修复。
    6.结语
    本文就全脱出牙再植序列治疗的各项要点做了简要阐述。但不可否认的是，就目前的研究成果而言，无论治疗方案和过程如何准确，决定全脱出牙再植成功与否的主要因素还是外伤发生时的应急处理，如全脱出牙是否即刻再植或是否保存在适当的保存介质中等。因此，加强卫生宣教工作，提高大众对全脱出牙应急处理的重视，指导患儿及家长在遇到全脱出牙外伤时进行正确处理，是改善全脱出牙预后的根本。