乳牙固连研究进展

    乳牙固连是指乳牙牙骨质与周围牙槽骨的直接结合，固连部位牙周膜丧失，多伴有正常萌出过程中断而导致患牙的牙合平面低于邻牙的现象，又称为乳牙下沉。据文献报道，乳牙固连的发病率从1.3%~38.5%不等。调查结果显示，乳牙固连在下颌的发生率较高，约为上颌的10倍，但左右侧的发生率差异无统计学意义，亦无明显的性别差异。
    乳牙固连多伴有其他口腔异常，如先天缺牙、牛牙样牙、恒牙阻生或异位萌出、邻牙倾斜和对颌牙萌出过度等。本文针对乳牙固连的病因和治疗方案研究进展进行综述。
    1.乳牙固连的临床诊断及分类
    目前乳牙固连多根据临床检查和影像学检查结果诊断。临床检查可发现病变累及的乳牙生理动度降低甚至完全消失，牙合面高度低于邻牙，牙合曲线可在患牙区形成矩形缺损；叩诊可发现患牙呈高调金属音，但这一检查结果多由医生主观判断，且有学者指出只有在患牙牙根固连的表面积占牙根表面积20%以上时这一检查才呈阳性结果，不应过度依靠这一标准。
    影像学检查包括曲面体层片、咬合翼片、锥形束CT（CBCT）以及MRI等，二维平片检查多可发现患牙的牙根与周围牙骨质之间没有明显的牙周膜影像，乃至完全融合，但在疾病快速进展期可能导致漏诊现象。CBCT能够提供牙根周围三维的细节影像，以及根尖与周围重要神经血管位置关系，是临床上有效的辅助诊断技术，也是一些复杂拔牙病例必须的术前检查；但由于辐射剂量较大，临床一般不作为常规的诊断推荐，医生只有在充分考虑患者自身情况、慎重权衡利弊后再做进一步决定。
    目前多根据固连乳牙的牙合面与其应萌出的牙合面距离及参考邻牙的位置制定分类标准。①轻度：患牙牙合面位于其本应萌出的牙合面之下、邻面接触区以上；②中度：患牙牙合面约位于其相邻一个或两个邻牙邻面接触区位置；③重度：患牙牙合面低于其相邻一个或两个邻牙邻面接触区的位置。
    2.乳牙固连的病因学研究
    乳牙固连发生的具体原因尚未完全确定，具体发生机制也未见阐述。有学者调查研究402例下沉乳牙后发现有家族聚集现象，并且患儿早期发现乳牙固连后，远期其余未累及的乳牙则有较大的可能发生乳牙固连，故推测其可能有基因背景的遗传因素发挥作用。部分学者则提出乳牙固连是一种多因素相关的遗传性疾病，可能是多基因遗传病，也可能是对环境敏感的单基因遗传病。
    有学者认为局部新陈代谢的异常也会导致乳牙固连，代谢异常会导致牙周膜的变性、液化消失，使牙骨质和牙槽骨紧密融合，从而导致乳牙固连的发生。有研究观察到牙外伤后，外伤牙的牙齿固连现象增加，进而推测乳牙固连可能与未注意的不良外伤刺激有关。此外，牙周膜局部的异常温度或化学刺激，也会导致牙周膜的变性，从而导致乳牙固连的发生；乳牙的萌出动力不足也会导致乳牙固连的发生。
    3.乳牙固连的治疗方案
    乳牙固连的治疗目前没有统一的规范，相关的治疗根据有无继承恒牙、临床现状评估、发生时间评估、确诊时间、疾病进展状态、牙根吸收、远期不良反应的风险等具体情况，综合分析考虑制定。临床治疗计划主要根据是否有继承恒牙将治疗分为以下两种不同的治疗思路。
    3.1 乳牙固连伴有继承恒牙
    治疗的主要目的是保持正常的生理间隙，防止邻牙倾斜、对颌牙伸长，引导恒牙正常替换萌出。临床观察研究发现，乳牙固连伴有继承恒牙的患牙多可正常的替换，6~12个月的延迟替换是可以接受的，造成的牙列不对称现象可在患者以后的生长发育中自发性缓解，甚至完全消失。
    预后与发病早晚有关。发病较早的患者提示预后不佳，在诊断较早的患者人群中应积极随访，若发现牙根吸收停止或吸收缓慢（晚于正常人群6个月以上），应考虑拔除患牙，之后进一步考虑间隙保持的必要性。若患者确诊时疾病存在时间较长，则可表现出明显的邻牙倾斜和对颌牙伸长现象，此时应先采取正畸手段干预。拔除下沉乳牙的时机应避开下方恒牙胚形成期，以免对继承恒牙的发育造成影响，同时也应考虑到乳磨牙近远中根吸收速率不相等的情况，尽可能拔除牙根，以期为即将替换的恒牙提供通畅的萌出途径。
    发病较晚的患者疾病一般较为轻微，推荐进行6个月一次的定期检查，发现患牙晚于正常替换时间6 个月或1 年以上时可考虑拔除患牙，之后进一步考虑间隙保持的必要性。为防止邻牙倾斜和对颌牙伸长，可考虑在患牙牙合面堆塑树脂、嵌体修复乃至金属预成冠修复。Kurol等通过观察研究指出，对于定期随访观察的患者应加强其口腔卫生宣教，强化口腔卫生指导，如果口腔卫生状况不佳，会对替换后的邻牙牙周组织产生不良影响。
    3.2 乳牙固连不伴有继承恒牙
    临床观察结果显示，不伴有继承恒牙的下沉乳牙牙根多不会自发性吸收，或以极低的速率吸收，以至于脱落明显迟于相邻乳牙。因此，治疗的主要目的是促进恒牙列正常牙合的建立。接诊患者后，评估患者的临床情况和发育状况较为关键。对于伴随明显错牙合畸形的患者，应联合正畸医生评估远期拔牙矫治的可能性，慎重选择改良序列拔牙矫治方案，采取多学科综合干预的模式，依次拔除口内4个象限区域内选定的乳牙和恒牙，正畸干预关闭间隙，建立一般正常牙合。
    对于不伴有明显错牙合畸形的患者，在生长发育相对平缓期，可定期观察患牙的进展情况和牙根吸收情况。如果发现乳牙固连进展较快且牙根吸收较少，可在第一恒磨牙萌出后行牙拔除术，或保守地行外科松解术；但外科松解术作为一项侵入性技术其结果不可预测，目前应用较少。
    在颌骨生长发育高峰期到来前，下沉的乳牙均应及时拔除，避免下沉的乳牙影响颌骨的垂直高度生长，在牙弓中形成明显的矩形骨缺损，造成牙合干扰，给以后恒牙列的最终修复带来更大的挑战。拔牙后的牙槽嵴骨质保留对远期种植修复或正畸关闭间隙均具有重要意义。有学者进行相关研究发现，拔除下颌第二乳磨牙后3年内颊舌侧骨质宽度将会丧失25%，对后期的最终治疗有不利影响，故采用保存牙槽嵴丰满度的技术显得特别重要。
    部分学者尝试在后牙区拔牙创内放置珊瑚颗粒，成功率达到93.5%，降低了远期修复植骨的需求。有研究采用截冠术以保存牙槽骨的技术，直至种植修复可以实施的时机到来，也取得了一定的进展。在生长发育高峰期过后确诊的下沉乳牙则可以保留。有学者指出其进展速度十分缓慢，平均每年增加0.5 mm，此时保持牙列的完整性则十分重要。
    多项研究发现，在恒牙列中的乳牙可以长期稳定存在15年以上，并发挥类似前磨牙的正常生理功能。为预防邻牙的倾斜和对颌牙的伸长，可考虑在患牙牙合面堆塑树脂、嵌体修复乃至金属预成冠修复。其中金属预成冠修复时应充分考虑乳恒牙侧方牙群近远中宽度差形成的剩余间隙在正常的替换过程中发挥的重要作用，适当选用小一号的金属预成冠。也有学者采用后牙近远中邻面片切的技术以弥补间隙，但片切时应注意乳磨牙相对高耸的乳牙髓角，避免激惹牙髓导致牙髓炎或牙齿敏感，这项技术最多可获得2.5 mm的间隙，由于此项技术临床试验较少，病例选择应格外慎重。
    4.结语
    乳牙固连作为儿童口腔医学中相对较为常见的疾病类型，其病因尚未完全阐明，也缺乏明确规范的治疗指南，若发现较晚、干预不及时则会导致严重的错牙合畸形现象。及早发现、及早干预会给乳牙固连的治疗提供一个良好的基础，随着多学科联合治疗的逐渐开展，也给此类疾病的妥善处理带来了新的治疗模式和治疗方案。