儿童年轻恒磨牙大面积缺损常见修复方式的选择

    恒牙在萌出后3～5年属于年轻恒牙阶段，即恒牙已萌出，但形态结构尚未完全形成和成熟，主要有牙冠萌出不全、根尖未闭合、颌骨存在发育潜能、牙龈附着位置不稳定、牙体硬组织较恒牙成熟度差、矿化程度低、不耐酸蚀、弹性及抗压能力较低、龋病易感性较强等表现，当伴釉质矿化不全或形成不全时，牙釉质矿化程度更低，牙釉质极易被磨耗，最终会造成牙冠大面积缺损。年轻恒牙在促进颌骨生长发育、维持正常牙合关系与引导恒牙列形成上起重要作用，因此保护年轻恒牙并尽早修复年轻恒牙牙体缺损极为重要。
    近年来年轻恒磨牙大面积缺损发病率逐年增加，最常见于6岁，即第一恒磨牙新萌，因其位置靠后清洁不利，易龋坏，最终牙体组织大面积缺损，当萌出伴釉质发育不全、牙本质发育不全时也可因重度磨耗引起大面积缺损，又因其常被患者家属误认为是乳牙而忽略早期治疗，甚至有时牙冠未完全萌出就已龋坏。因牙体组织是一种无法再生的组织，只能依靠修复手段恢复其原有的功能与形态，但是因年轻恒牙牙齿和颜面颌骨均在不断变化发育之中，与成熟恒牙有所差异，因此在修复方式的选择上仍存在争议，临床上年轻恒磨牙缺损方式各异，所以选择合适的修复方式显得至关重要。
    本文就目前儿童年轻恒磨牙牙体缺损的修复方式进行回顾性综述，并讨论各方式的优缺点，以期为临床修复方式的选择提供参考。目前年轻恒磨牙大面积缺损修复方式大致分为3类：一是直接充填修复，二是以高嵌体等为主的间接嵌体修复，三是以金属预成冠为主的间接冠修复方式。
    1.直接修复
    直接修复是临床较为常用的修复方式之一，具有便捷、微创、适应证广、复诊次数少、费用低等特点。但是直接充填受材料制约，且牙体解剖外形及邻接关系的恢复对医生要求较高。
    1.1玻璃离子水门汀充填
    玻璃离子水门汀对牙髓刺激性小且可以安抚牙髓，其遇水膨胀的性能可以加强边缘封闭性，优良的化学粘接性可以降低充填材料脱落率，缓慢释放氟可以促进再矿化，粉液调配模式可以按需搭载矿化源。但其抗压力及耐磨性不足，固化时间长，抛光性能与抗老化性能较树脂材料低，故不建议用于年轻恒牙大面积缺损的永久修复。可视情况用于短期临时充填，近髓龋洞垫底、安抚治疗，非创伤性修复等，临床上也可以考虑与金属预成冠联合使用。
    1.2光固化复合树脂充填
    光固化复合树脂是现阶段比较理想的、最广泛使用的充填材料之一，操作简便，可塑性较强，机械强度大，微创性及美学性能好，耐磨及抗折裂性能好，边缘封闭性和粘接力强，费用低。随着材料学的发展，纳米填料的加入，大大优化了树脂的性能，配合使用纳米技术制造的牙釉质、牙本质粘接剂，可以有效封闭牙本质小管，减少边缘微渗漏及继发龋的发生。
    冯丽华研究表明树脂修复后牙大面积龋坏的临床疗效明显优于玻璃离子水门汀的治疗效果。但树脂充填的疗效受材料聚合收缩、充填方式、粘接环境等影响，修复大面积龋坏时，为减小树脂聚合收缩导致的微渗漏，树脂常需分层充填，耗时长，且儿童患者无法保持长时间张口，很难恢复理想的解剖外形与高度，若长时间处于低咬合状态，还易导致对颌牙过萌，且分层固化无法完全解决聚合收缩问题。
    树脂充填对隔湿效果要求高，有时年轻恒牙萌出高度不足，或龋坏达牙龈以下，橡皮障安装困难，隔湿效果差，粘接面受唾液污染导致充填失败。大面积龋坏后牙体剩余支持组织较薄弱，理想粘接面积较少，咬合力过高会导致充填材料脱落甚至牙体组织劈裂，而树脂本身的物理性状也决定了其在堆砌修复缺损时难以完全恢复咬合面形态及邻接关系，可能出现咬合干扰、食物嵌塞等情况。因此树脂用于年轻恒牙大面积缺损过渡性修复仍有部分局限性。树脂充填主要适用于：患牙的粘接面积足、隔湿效果好；患儿的配合程度高；缺损累及2个牙面以内。充填后需要定期随访，观察是否有充填体脱落、修复体变色、继发龋等问题。
    在选择树脂时，建议选择纳米填料复合树脂，其聚合体收缩率、边缘适应性、耐磨性及硬度均优于混合填料的复合树脂。
    2.间接修复
    2.1高嵌体修复
    嵌体、高嵌体一直是牙体缺损永久性修复体的首选，高嵌体与嵌体相比，可以覆盖所有牙尖，充分保护剩余牙体组织，提高抗折性，将主要的有害应力由拉应力转为压应力。近年来随着粘接技术及材料的发展，高嵌体在儿童后牙修复中也应用广泛，按材质分金属嵌体、瓷嵌体和树脂嵌体，还有聚醚酮酮/聚醚醚酮等新型材料嵌体。目前临床常选择树脂嵌体、陶瓷－树脂嵌体或者金属嵌体修复年轻恒磨牙，聚醚酮酮/聚醚醚酮等新型材料嵌体尚未在临床广泛使用，但是目前研究结果显示其性能优良，适合用于年轻恒牙嵌体的制作。
    高嵌体的牙体预备区域集中在牙合面和邻面，剩余牙体破坏相对较少，最大限度保存了天然邻接点，虽然是永久性修复，因为基本不影响邻牙萌出，可用于修复年轻恒牙。高嵌体边缘多位于龈上，不损害牙周健康，预备时不涉及龈下边缘的预备，可解决无法全冠修复的病例。
    对于龈下缺损，可以结合冠延长术、龈切、龈壁提升等方式处理后再高嵌体修复。高嵌体以粘接固位为主，无需桩道预备，同时覆盖所有牙尖，保护剩余牙体组织，可降低牙折风险。高嵌体可以在体外恢复咬合关系，避免低咬合、牙合力不均等导致的不良后果。研究表明与直接修复相比，体外恢复咬合关系能更好、能更均匀地承受咬合力。
    陈宇等研究证明高嵌体在边缘密合性及表面光滑度方面较树脂好，咬合能力恢复更佳。但是由于患儿依从性不佳，唾液分泌旺盛，腭咽反射严重，口内操作空间小，张口受限等因素都增加了高嵌体制备、取模、粘接等的难度，最终导致修复失败。因此用高嵌体修复儿童年轻恒磨牙时对设备、医师操作技术、牙体缺损大小等的要求很高。高嵌体修复时省去了树脂分层充填固化的时间，但传统制备洞形、取印模及粘接过程复杂且时间较长，儿童较难耐受。近年来口内扫描技术的普及降低了儿童口内取模的复杂性，为嵌体用于儿童提供了可能。
    由于常规高嵌体制作需要二次复诊，很多患者因此拒绝使用嵌体，此时可以选择CAD/CAM椅旁切割高嵌体，经过图像采集及计算机恢复咬合关系，材料块切割，实现修复体一次制作完成，即刻粘接。目前CAD/CAM切割嵌体在后牙修复中占重要位置。高嵌体在牙体预备时，应尽量去除薄壁弱尖，边缘线避开咬合接触区以免导致边缘密合性差。
    功能尖预备量要足，保证修复体厚度，以免过大的咬合力使修复体折裂。还应做好严密隔湿以免粘接失败。高嵌体修复适用于：牙冠大面积缺损，牙合龈高度不足，边缘线位于龈上，隔湿效果可以保证，患儿的配合程度高时。根据不同情况选择不同材质的高嵌体，对于年龄较小儿童，或可预见的邻接关系不稳的患牙，可选择树脂嵌体，以利于二次修复时原修复体的拆除，牙髓治疗时治疗通路的形成，及降低患者的经济负担。
    2.2金属预成冠（preformed metal crowns，PMC）修复
    1968年，合金预成冠应用于第一恒磨牙大面积龋的修复中，并逐步在临床推广，并取得了良好的效果。随着材料学的发展，预成冠由合金材料逐渐过渡到不锈钢材料，进而形成了现在的不锈钢预成冠。PMC在欧美等国家广泛应用，其修复治疗效果也得到了患儿及家长的认可。
    PMC临床操作简便，效果可靠，应用广泛，许多文献指出金属预成冠可以修复大面积龋坏，尤其是不能使用复合树脂及嵌体修复的缺损（如缺损平龈或达龈下0.5mm，无法保证隔湿效果）。
    PMC的优势在于：①保护牙体结构发育缺陷，亦能修复釉质牙本质发育缺陷、牙发育畸形等导致的缺损；②仅需少量备牙，最大程度保护剩余牙体组织，降低根管治疗或活髓切断术后的冠折风险，还可修复已经冠折、牙尖劈裂的患牙，作为矫治器或间隙保持器的固位体；③有利于患牙后期永久性修复；④恢复患牙的高度和外形，邻接关系密合，能有效恢复正常的咬合关系及牙列的完整性，减少继发龋齿的发生；⑤PMC操作简便，其外形轮廓接近天然牙，牙体预备相对简单，选择合适大小型号后不需过多修整形态与咬合，配合玻璃离子直接就位粘接即可，操作流程较树脂充填以及嵌体、高嵌体等修复更加简单方便。
    PMC采用粘接的方式固位，隔绝了牙体与口腔环境的接触，可以极大降低龋易感人群及特殊人群（无法良好保证口腔卫生）的患龋率。玻璃离子粘接隔湿要求时间短，可以有效减少患儿的就诊时间，避免产生因长时间开口而造成的一系列痛苦与心理阴影。
    PMC作为预成修复体也有缺点，其颈部与牙体的密合度由医师使用冠钳调整，受人为因素影响较大，好的边缘密合度可以有效延长PMC使用年限；为更多保留牙体组织，金属预成冠较薄，咬合力较大或者夜磨牙患者容易磨损；当牙冠缺损较大、高度不足、缺损边缘高度相差较大或冠边缘收缩不足时，冠易脱落；由于PMC外形轮廓接近天然牙，牙体形态异常患牙较难就位；对金属过敏及美观要求高的患者也不易接受；存在破坏生物学宽度的可能，菌斑堆积从而影响牙周健康。
    据可查阅文献报道，PMC修复相关的失败率为2%～20%。与树脂修复方法相比，PMC提供了更持久的修复效果。大量研究表明，PMC修复术与直接树脂修复相比，明显提高了儿童与口腔健康相关的生活质量，咬合功能也得到了良好的恢复。1年内高嵌体与PMC修复效果与固位作用均优于树脂直接充填。
    针对PMC的美观问题，近几年，乳磨牙的全瓷预成冠应运而生，解决了PMC的美观性问题及金属过敏问题，但是由于全瓷预成冠适应性较差，无法手动调整牙冠形态，需要通过大量增加备牙量解决就位，与使用预成冠的初衷相违背，相比较之下更适用于能替换的乳磨牙。因此，目前临床上较少使用全瓷预成冠对年轻恒磨牙进行修复。综上所述，对于无法直接充填或者嵌体修复的患牙，可以优先选择PMC过渡性修复，待生长发育趋于稳定后更换永久性充填方式。PMC能够显著提高儿童口腔健康相关生活质量，是一种值得推广的年轻恒牙牙体缺损的暂时修复方式。
    2.3临时冠修复
    临时冠修复体作为过渡性修复体常用在前牙外伤冠折后的断冠临时修复治疗中，还可以暂时性保护已经出现牙隐裂的患牙。当年轻恒磨牙大面积龋坏时，临时冠也可以作为临时修复体，但因强度低、备牙量大等缺点较少使用，仅在需要粘接颊面管时选择使用。此外临时冠制作较为繁琐，备牙前需要先制取印模，备牙之后将制备临时冠的自凝材料置于印模中对应患牙牙位，之后将印模准确复位，在口内待材料固化后取出印模，取下凝固后的自凝材料以得到初始临时冠，此项操作对于患儿的配合度要求极高，最终达到良好的修复效果比较困难。
    综上所述，每种修复体都有其自身特点，在选择修复体种类时，可根据患儿全身及缺损的情况酌情选择。
    3.结论
    儿童年轻恒磨牙大面积缺损修复的方式一直存在争议，虽然大量实验证明，以金属预成冠及高嵌体为代表的间接修复方式的成功率大于以树脂充填为代表的直接修复，但永久性修复及过渡性修复的选择仍存在争议。
    由于儿童处在生长发育期，其软组织及颌面部生长发育不稳定，部分研究表明20岁左右时牙龈水平的改建及颌骨的生长才基本稳定，故认为18岁后才可进行永久性修复，但是仍有观点认为可以直接进行年轻恒磨牙大面积缺损的永久性修复。金属预成冠是典型的过渡性修复方式，高嵌体被作为永久性修复方式。
    虽然高嵌体修复属于永久性修复方式，但随着树脂类嵌体的应用及口内扫描技术的发展使高嵌体的应用领域不再拘泥于永久性修复，也可应用于儿童作为“半永久性修复”，待生长发育稳定后再考虑是否需要重新修复。现今年轻恒磨牙大面积龋坏金属预成冠过渡性修复与高嵌体修复的成功率对比尚罕见报道。因儿童年龄小，配合度不稳定，个体差异较大，在修复年轻恒磨牙大面积缺损时应根据缺损程度、位置、年龄等综合考量，权衡各种修复方式的利弊，酌情选择最佳修复方式。
    无论选择哪种修复方式，医生一定要遵循规范的指导，完善相应的诊疗体系，并向患儿及家长强调口腔卫生的重要性，并告知注意事项，定期随访观察，为健康口腔提供最大支持。