再生性牙髓治疗成功的影响因素分析

    再生性牙髓治疗具有促进牙根继续发育、根尖孔闭合以及根管壁增厚的优点，其原理是在口腔手术显微镜下，通过彻底有效的根管消毒，尽可能保护根尖牙乳头干细胞等种子细胞，形成以血凝块为主的天然支架并提供丰富的生长因子，最后进行严密的冠方封闭，为干细胞增殖和分化提供良好的微环境，并诱导其分化为成牙本质细胞和成骨细胞等。
    目前，这种方式可以作为治疗年轻恒牙牙髓坏死的首选治疗方案，实现了初步的临床应用并取得良好疗效。美国牙髓病医师协会（American Association of Endodontists，AAE）和欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）为规范临床操作，也分别提出了一些临床指南。本文拟通过分析影响再生性牙髓治疗成功的因素，基于指南的前提下，优化并规范临床诊疗方案，为临床操作提供可行性的建议。
    1.对再生性牙髓治疗成功的标准评判
    既往评判牙髓治疗成功的标准是基于无疼痛或肿胀等症状的临床标准，以及根尖周组织愈合的放射学标准。而再生性牙髓治疗依赖于干细胞介导的组织修复，促进牙根的持续发育和重建牙髓功能，如痛觉和免疫功能。这种治疗方式的改变也给再生性牙髓治疗带来了新的评判标准。
    按照不同评判者角度，可以将其成功分为3个层面：（1）患者角度：患牙症状消失，牙齿功能保留并且美观。（2）医师角度：影像学显示根尖周病变愈合，根管壁厚度增加和/或牙根增长，根尖孔缩小或闭合。牙髓敏感或活力测试反应阳性。（3）科学角度：组织学层面的牙髓再生。其中患者角度的成功是实现炎症愈合、功能重建和患者满意度的根本。
AAE提出的3级目标包括：（1）初级目标：患牙无症状并出现骨愈合；（2）二级目标：根管壁增厚和/或根管长度增加（最好有，非必要）；（3）三级目标：牙髓敏感或活力测试反应阳性（如果能实现，则可作为活髓组织形成的指征）。
    2.再生性牙髓治疗成功的影响因素
    2.1 彻底的根管消毒
    2.1.1 最小化的机械预备
    由于年轻恒牙根管壁薄及根尖孔尚未形成的解剖特点，传统根管治疗中所提倡的机械预备显然不适用。因为这种方式可能会进一步的削弱根管壁，并且可能损伤残留在根尖的重要组织。为了保护年轻恒牙薄弱的牙本质壁，AAE建议把化学消毒作为主要的消毒方式，提倡最小化或无需进行机械预备。
    2.1.2 根管冲洗药物
    次氯酸钠（NaOCl）是再生性牙髓治疗中最常用的根管冲洗药物，具有优良的杀菌功效和组织溶解能力。AAE建议使用1.5%的NaOCl，每根管20mL冲洗5min。也有学者推荐使用6%的浓度，原因是1.5%NaOCl不能完全消除生物膜，而残留的生物膜明显阻碍了生长因子的释放。Chrepa等采用Cox比例风险模型评估再生性牙髓治疗失败的因素，认为使用1.5%NaOCl的失败风险显著高于6%NaOCl。但当其浓度达到6%时，会使牙本质中重要的生长因子变性，并极大地影响干细胞附着、存活和分化潜能。
    大多数研究推荐使用17%的乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）作为终末冲洗液，可以逆转NaOCl对根尖牙乳头干细胞的毒性作用，诱导干细胞向牙本质的粘附、迁移和分化，促进根管内组织再生的潜力。但如何选择最佳的根管冲洗药物、浓度及其使用方法，实现根管消毒与根尖牙乳头干细胞生长与增殖，仍需要进一步研究。
    2.1.3 根管内封药
    即使使用浓度较高的NaOCl，也不能完全消除根管内细菌，因此需要通过根管内封药达到彻底的根管消毒。根管内封药后行再生性牙髓治疗的成功率（71%）高于一次就诊即刻完成的成功率（33%）。第一次就诊可以达到充分的消毒，可能是由于根管中残留了存活的组织，而其生物膜尚未形成。但由于大多数报道的病例都依赖于二次就诊，对牙髓坏死和根尖周病变的病例，并不推荐一次就诊即刻行再生性牙髓治疗。
    10mg/mL的三抗糊剂（triple antibiotic paste，TAP）是进行再生性牙髓治疗充分消除细菌的最低有效浓度，同时最小化干细胞毒性，而过低的TAP浓度（<1mg/mL）会降低其抗菌效果。但TAP存在一些问题，包括破坏牙本质表面、牙冠变色、浓度过高产生细胞毒性、长期使用导致耐药性以及发生药物过敏的风险。
    与TAP相比，氢氧化钙作为根管内封药可以避免牙冠变色，并促进生长因子的释放和根尖牙乳头干细胞的增殖。有研究认为TAP及氢氧化钙的疗效基本相同，原因在于两者的抗菌效果和促进根尖周组织修复效果基本一致，并且表现出相似的临床和影像学结果。由于缺乏强有力的证据支持在牙髓治疗中局部使用抗生素，ESE建议在再生性牙髓治疗中使用氢氧化钙作为根管内封药。
    2.1.4 超声、激光辅助根管消毒
    为了达到彻底的根管消毒目的，还可以采用超声或激光等一些辅助技术提高冲洗液的渗透能力及机械荡洗作用。超声荡洗（passive ultrasonic irrigation，PUI）是通过超声波激活冲洗液在根管内产生声流和空穴效应，增强其组织溶解能力，还能更好地去除根尖与根管不规则区的微生物、牙本质碎屑及玷污层等，提高冲洗效果。而Er：YAG激光是利用光声效应产生的气泡内爆使液体快速移动，在根管壁产生剪切应力；同时光机械作用还可以提高冲洗液的化学性能和渗透性，有效去除玷污层。
    一项体外研究发现单独使用激光或超声能够激活低浓度的NaOCl（0.5%），提高其抗菌效果并降低细胞毒性。这些辅助技术在控制冲洗液浓度的同时，减少了对根尖周组织的破坏，同时又达到了很好的冲洗效果，可能为再生性牙髓治疗带来积极的影响。
    2.2 合适的支架材料
    理想的支架材料应该允许细胞结合和细胞定位、提供生长因子、可生物降解，是再生性牙髓治疗中的重要组成部分。
    2.2.1 血凝块（blood clot，BC）
    根尖针刺出血是再生性牙髓治疗中最常用的方法，生成的血凝块可以为牙髓牙本质复合体再生提供支架。其优点在于自体血凝块中包含组织再生所需要的生长因子而不引起异体反应，临床操作简单，取材方便，价格低廉，容易被患者接受。但由于个体差异，这种方式可能存在引血和止血困难，从而导致临床效果不稳定，并且血液可能引起牙冠变色。有研究表明使用血凝块作为支架进行再生性牙髓治疗，可能导致根管出现进展性钙化和闭锁，使未来的根管治疗复杂化。
    2.2.2 自体血小板浓缩物（autologous platelet concentrates，APCs）
    自体血小板浓缩物是血液的衍生物，其致密的纤维蛋白基质可以作为一种稳定的支架，已被有效地应用于临床，以弥补根管内无法形成充足的高质量血凝块。
    富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是第一代血小板浓缩物，其优点在于：（1）能释放更多数量和更高浓度的生长因子，加快软硬组织的再生过程，甚至加速感觉纤维的再生过程。（2）PRP具有良好的免疫防御能力，自体来源的特点减少了病原传播和发生免疫反应的风险。然而，PRP制备过程中需要加入抗凝剂和凝血酶原，可能对机体细胞有毒性作用，存在伴发凝血系统紊乱的风险，并且高浓度凝血酶原阻碍了骨愈合过程中的细胞迁移。
    富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）作为第二代血小板浓缩物，与PRP相比，其制备无需添加任何外源性添加物，通过不含抗凝剂的血液一次离心获得，缓慢释放大量生长因子并长时间保持活性，更有效地促进骨组织愈合和再生。此外，PRF中白细胞、细胞因子和少量淋巴细胞的存在增强了抗感染能力和免疫调节反应。
    浓缩生长因子（concentrated growth factor，CGF）是第三代血小板浓缩物，通过特殊的差速离心使得其内部含有的三维网状结构的纤维蛋白和生长因子更紧密地聚集在一起，适合细胞粘附。其释放的大量生长因子，诱导干细胞迁移、增殖和对炎症细胞的趋化活性，刺激血管生成及骨组织再生，从而进一步促进牙根继续发育，实现牙髓牙本质复合体的再生，可作为一种很有前途的生物支架材料。但CGF中含有IL-6、IL-1β等促炎细胞因子，可能对组织修复和再生产生负面影响，抑制根尖牙乳头干细胞的分化。
    血小板颗粒（platelet pellet，PP）是自体血小板浓缩物的另一来源，其血小板含量大约是PRP的17倍。由于其凝胶特性，相比于PRP具有更好的黏附性能。Ulusoy等首次应用PP作为支架材料治疗牙髓坏死的年轻恒牙，观察到与BC、PRP、PRF类似的疗效。但是目前关于PP应用于再生性牙髓治疗中的相关文献较少，还需要大量的研究数据来支持其临床效果。
    2.2.3 其他材料
    应用于再生性牙髓治疗的支架材料种类繁多，其他类型的材料主要分为天然高分子材料和人工合成高分子材料。天然高分子支架来自于细胞外基质的成分，包括胶原蛋白、壳聚糖、透明质酸及其衍生物、丝蛋白、脱细胞牙髓支架及牙本质支架等。人工合成高分子支架通常由可降解的聚酯制成，如聚乳酸、聚乙醇酸、聚己内酯等。但其中的一大部分材料目前仅停留在实验室研究阶段，尚未应用于临床。
    2.3 严密的冠方封闭
    严密的冠方封闭可以减少微渗漏，防止根管再次感染。理想情况下根管内的血凝块或支架材料应到达釉牙骨质界，然后均匀放置2mm厚的生物陶瓷材料，上方窝洞深度维持在3mm 以上。三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的生物相容性和封闭能力，已被广泛应用于再生性牙髓治疗后进行冠方封闭。但MTA氧化后会导致牙体变色影响美观，并随着时间推移染色加深。Biodentine和iRoot BP Plus是近年来出现的新型生物材料，在临床上应用也较多。
    与MTA相比，具有不会使牙体变色、凝固时间短、粘接强度高和临床操作简便的优点。当血凝块不稳定时，上方的生物材料可能会塌陷，渗透到根管内影响牙髓组织的再生。因此有学者提出可以在血凝块上方覆盖一层胶原蛋白基质后再放置MTA，以支撑冠方的充填材料。目前常用的充填冠部窝洞的方法是使用玻璃离子或流动树脂垫底，光固化复合树脂充填修复冠部外形，以达到严密的冠方封闭。
    2.4 其他因素
    牙髓坏死的病因影响再生性牙髓治疗的预后，相比于牙外伤，发育异常（如畸形中央尖）行再生性牙髓治疗的成功率更高，牙根长度增加和管壁增厚的效果更好。其原因可能是创伤会损伤根尖乳头干细胞和Hertwig's上皮根鞘，影响牙根的继续发育，从而导致治疗失败。对于脱位性损伤的牙，其本身的预后通常不稳定，可能会出现牙周组织愈合的并发症如发生替代性吸收，影响最终疗效。但2020年发表的一篇系统评价指出再生性牙髓治疗在治疗牙外伤、发育异常和龋病之间无显著性差异。目前没有明确的证据支持病因可能影响治疗的效果。
    患者的年龄和性别、根尖孔的大小、牙根的发育程度及根尖周病变的程度和时间也会影响牙髓再生的潜力。再生性牙髓治疗可在9~18岁的任何年龄段实施，但年龄小的患者修复和抗炎能力更好，具有更强的干细胞再生潜能。Chrepa等首次提出性别可能对再生性牙髓治疗的成功有影响，女性比男性的牙根发育潜力更大。与来自男性的干细胞相比，女性来源的骨髓和造血干细胞具有更强的抗炎和免疫调节作用。
    Estefan等研究发现根尖孔直径越大，根尖干细胞数量越多，新生血管的可能性就越大。当根尖直径小至0.5mm时，实施再生性牙髓治疗也能取得良好的临床结果，但根尖孔大（>1mm）的牙齿在牙根长度增加，管壁增厚，根尖孔闭合的效果更好；初诊时牙根发育程度越低，发生并发症的风险就越高，失败率也相应增加。此外，根尖周病变的程度及时间会对抑制Hertwig's上皮根鞘的存活，从而影响再生性牙髓治疗的疗效。
    3.小结
    近年来，牙髓再生领域的研究发展迅速，越来越多的再生性牙髓治疗病例在临床上已经取得了良好的疗效。据报道其术后平均两年成功率（success rate）为75%~100%，生存率（survive rate）为88%~100%。对于失败病例的治疗难点在于治疗后出现的其他并发症如根管内持续感染、牙冠变色、牙根发育不良及根管钙化。但有研究发现年轻恒牙在进行再生性牙髓治疗失败后，尽管存在持续的根尖周炎，牙根仍继续发育。并且一旦失败，还存在其他的替代治疗方案可供选择。
    如果根尖孔已闭合，可以应用传统的根管治疗；如果根尖孔仍然粗大，治疗方法包括二次再生性牙髓治疗、根尖诱导成形术及根尖屏障术。因此，临床医生在治疗牙髓坏死及根尖炎症的年轻恒牙时，可考虑彻底的根管消毒，合适的支架材料及严密的冠方封闭等因素，选择适宜的治疗方案，准确预判患牙的预后情况，提高再生性牙髓治疗的成功率。