非龋性颈部缺损粘接前的牙本质处理

    非龋性牙颈部缺损（NCCLs），又被称为楔状缺损，是牙科中的一种常见疾病，严重影响患者口腔健康、美观和功能。NCCLs在临床上多表现为发生于牙齿颈部、非龋性的牙体硬组织变色及缺损。由于NCCLs的特殊组成结构、理化性能及固位特点，其粘接修复较正常牙齿难度更大。
    如何改善NCCLs的粘接持久性，进而提高修复体使用寿命，成为口腔临床亟待解决的问题。因此，本文将对NCCLs病损形貌特点、牙本质结构特点和粘接前牙本质的处理做一综述，以期为临床修复提供参考。
    1. NCCLs的形貌特点及牙本质理化性质
    NCCLs部位的牙体组织有其特异性，表面形貌、微观结构、理化性质都与天然牙釉质或牙本质有很大区别。
    宏观方面，NCCLs可呈弧形、角形或倒梯形，位于牙齿颈部的釉牙骨质界处，病损区域的深度、高度等与患者的病情轻重有关。患处暴露的病理性牙本质一般着色较正常牙本质更深，表面似釉质般光滑且有半透明感，有折光性，被称为透明牙本质，也称为硬化性牙本质。
    微观方面，NCCLs表面更有其独特的结构表现。电镜下观察其表面形貌，可以发现两种较为典型的类别。第一种表现为大量“弹坑状”及“环形山”样结构。Abdalla等使用共聚焦扫描电镜观察NCCLs表面，可见缺损面凹凸不平，无规则地分布着大量凹陷，呈半球形，深度与直径大小不一。
    较大的一些结构类似月球表面的“环形山”，外缘高中间低;较小一些的形态不规则，呈弹珠状凹陷。研究者认为这种结构形成的主要原因是生物腐蚀。第二种典型类别可见大量条形的裂纹或划痕。在这种类型的电镜图片中，可见缺损表面分布着很多无规则排布的“沟槽”。有的短粗，有的细长。Abdalla研究组认为，“裂纹”的主要成因在于应力集中，而“划痕”形成主要与机械摩擦有关。
    电镜观察还可以发现，NCCLs表面大量牙本质小管被堵塞，很少有开放的小管口。在病变牙的纵切电镜图片中，更能直观发现小管开口段被晶体柱或者碎屑堵塞封闭。这些结构也影响了后续对NCCLs的修复治疗效果。
    理化性质上，有学者对NCCLs结构进行了化学分析，发现其不同成分之间元素组分稍有差异，比如堵塞小管的晶柱与晶体颗粒内含有镁元素，而表面的超矿化层与硬化性牙本质基质不含镁元素;不同部位的钙磷含量比例也有差异。这提示我们病变不同区域的晶体结构或排列方式不同。
    笔者所在课题组发现，NCCLs部位的病变牙本质，其机械性能与正常牙本质或牙釉质也有区别。使用纳米压痕仪对健康牙本质与牙釉质进行硬度与弹性模量的测量，发现其弹性模量与硬度都与正常结构有统计学差异，可认为其物理学性质已发生改变。
    2. NCCLs粘接修复时牙本质处理策略
    由于NCCLs结构及理化性能的特殊性，在牙体修复过程中的粘接效果与正常牙釉质、牙本质相比，也更具挑战性。因此，临床上不能简单地将普通牙本质粘接策略直接应用于NCCLs粘接。为了提高其临床治疗的成功率，学者们从不同的方向进行了大量的研究与实验。下面将对这些研究进行简要的分类并介绍。
    2.1 激光处理
    2.1.1 Er，Cr：YSGG激光处理
    Er，Cr：YSGG激光是一种新型水动力生物激光系统，其原理是通过水光动能效应，将牙体组织进行有效切削，在几乎不产生热损伤的同时，减少玷污层的生成。结合NCCLs表面的病理性牙本质结构特点，使用Er，Cr：YSGG激光照射表面可以优化NCCLs中硬化性牙本质的粘接效果。
    班晶浩课题组研究对比了不同功率的Er，Cr：YSGG激光照射后NCCLs表面硬化牙本质的微观形貌。该实验将牛牙NCCLs样本分为6组，在电镜下观察并计算牙本质小管开放率以及观察表面粗糙程度。由于堵塞小管数量减少，可以形成更多树脂突从而提高机械粘接力，粘接强度得到一定程度的提升。因此，该课题组认为：4W Er，Cr：YSGG激光处理NCCLs表面可以得到最好的粘接效果，推荐临床医生参考使用。
    2.1.2 Nd：YAG激光处理
    Nd：YAG发射激光为红外线，波长为1064nm。有学者认为，Nd：YAG激光可基本去除表面自由能低的玷污层，增加表面粗糙度，提高牙本质表面粘接剂的浸润程度，达到提高粘接强度的效果。
    张志闻课题组使用脉冲Nd：YAG激光进行实验，结合第六代自酸蚀粘接剂XenoⅢ、光固化复合树脂Z350对NCCLs进行充填，并持续随访比较治疗效果。同一牙列中的左、右侧同名牙分别被纳入实验组及对照组。对照组按照操作说明进行XenoⅢ粘接和Z350树脂充填。实验组在缺损表面涂布自酸蚀粘接剂XenoⅢ后，先使用Nd：YAG激光照射NCCLs粘接表面，然后再使用光照灯对粘接剂进行光固化，最后再使用Z350树脂进行充填。研究结果表明：使用Nd：YAG激光处理经自酸蚀粘接剂XenoⅢ涂布的牙本质后，能够减少后期牙本质敏感，无边缘着色，提高固位率，有效优化了NCCLs的树脂充填临床效果。
    2.1.3 Er：YAG激光处理
    Er：YAG激光经过多年的改进与发展，该技术逐渐成熟。其工作原理是激光赋以水雾能量，形成超高能量的分子，并在距激光头顶端1~2mm的反应区内进行释放，高速喷射出后会形成微爆，从而切割牙体软硬组织。水雾在界面上再次汇聚后可以带走碎屑以及热量，因此Er：YAG激光具有切削、水冷和清洁功能的优势。
    多个课题组开展了Er：YAG激光处理与车针打磨处理对NCCLs的治疗成功率及满意度的对比研究。分别对对照组与实验组进行车针打磨备洞与激光切削备洞，再进行树脂充填修复。实验结论显示，使用激光治疗可以更加微创以及无痛，并且1年修复成功率明显高于机械打磨处理。
    由于局部产热升温更小，能够即刻堵塞小管，且噪音更小，患者在治疗时感觉更为舒适。同时，由于可以更好地去除溶解的组织，其边缘封闭性也有一定的改善。因此学者们认为，此种激光处理有望成为更理想的治疗NCCLs的辅助手段。
    2.2 预处理剂处理
    2.2.1 EDTA预处理
    乙二胺四乙酸（EDTA）是一种可以螯合钙离子的有机化合物，一般用于翻瓣手术中骨面修整后处理以及根管治疗中打通钙桥等。研究证实，15%EDTA能够有效溶解根管壁上的玷污层，并且使牙本质小管开放。临床上使用的EDTA，一般pH为7.3左右，接近中性，对钙的作用相对温和，并对软组织没有明显刺激。有研究指出，经EDTA预处理过的正常牙本质，可以提高其与树脂粘接剂之间的粘接强度和粘接耐久性;同时，EDTA可以去除牙本质表面的无机成分，使表面的胶原纤维网更为富集，从而提高修复体的远期粘接效果。
    李婷婷等证实，经EDTA预处理后的硬化性牙本质的粘接强度明显高于对照组。微观条件下进一步观察结果显示，经15%EDTA预处理1min后，硬化牙本质小管浅层的钙盐沉积晶体已基本被清除掉，管周牙本质无明显变化，深层牙本质小管内仍有少量散在的细小钙盐沉积晶体。
    这一方面说明了EDTA能清除溶解牙本质小管内的矿盐晶体且不破坏正常牙本质的结构，另一方面也说明了EDTA 在牙本质小管内的渗透性不强，不容易对牙髓神经造成刺激与损伤，能减少术后敏感的发生。作者提出，当使用牙本质粘接系统修复硬化牙本质时，可以通过EDTA 预处理先溶解去除沉积晶体，再联合使用酸蚀-冲洗系统进行粘接面的酸蚀脱矿处理，这样能有效改善硬化性牙本质的粘接表面，从而增加粘接修复成功率。曹白雨等的实验也显示，EDTA可显著提高牙颈部硬化性牙本质的粘接效果，且与浓度呈正相关。
    2.2.2 氯己定液预处理
    在口腔领域，氯己定作为经典抗菌药物为大家所熟知，学者们也研究了其对牙科粘接的影响。将2%氯己定液作为预处理剂研究其对正常牙本质与复合树脂的粘接固位力的作用，结果显示，与对照组相比，氯己定液预处理组不干扰复合树脂的聚合，且能提高粘接界面的稳定性。这可能是由于氯己定是一种很强的MMPs抑制剂，且能够抑制半胱氨酸组织蛋白酶的活性。因此可预见在暴露了牙本质的NCCLs病例中，使用其预处理牙本质，可以抑制蛋白酶的活性，减少牙本质基质中胶原纤维的降解，保护混合层，防止纳米渗漏发生，提高粘接的成功率与耐久性。
    2.3 机械处理
    目前临床上最常用的机械预处理方式还是车针打磨。临床医生普遍认为，机械打磨可以去除NCCLs表面那些阻碍粘接的成分，使其达到与正常牙本质粘接时相似的状态从而提高粘接力。然而，Tay等的研究指出，车针打磨虽然可以去除硬化性牙本质表面的超矿化层结构，但是仍然很难去除小管中的硬化晶柱，使得树脂突很难形成。
    2.4 低温等离子体处理
    低温等离子体技术是一种常用来进行空气净化以及除菌的新型技术。有学者将其应用于粘接实验中，对牙本质表面使用等离子体刷处理再粘接。实验结果显示，使用低温等离子体处理牙齿表面，会使牙本质的胶原纤维发生二级结构的变化，从而提高了牙本质与复合树脂之间的粘接强度。由于NCCLs的结构特性，此技术也有望应用于临床粘接。
    3.优化粘接策略
    目前，牙本质粘接系统可分成自酸蚀系统与酸蚀-冲洗系统两大类。有学者认为，酸蚀-冲洗粘接系统的酸蚀时间一般更长，更利于高度矿化的硬化性牙本质脱矿，从而提高楔状缺损部位的粘接效果。但此结论目前仍有待商榷。自酸蚀粘接系统由于其操作方便快捷受到了临床医生的欢迎。有研究显示，增加预酸蚀的处理能一定程度上提高牙本质的粘接强度。然而对于楔状缺损，由于其结构的特异性，可能在临床使用的粘接系统选择上有一定区别。对此也有许多的临床研究对不同粘接系统或者品牌的粘接剂应用于楔状缺损病例进行比较，尝试优化医生的临床选择与粘接策略。
    4.总结
    总的来说，NCCLs目前仍是口腔粘接修复的临床难题。仍然缺乏信度高的体外研究，这可能与标准化的离体NCCLs牙齿难以收集有关，同时现阶段也缺乏成熟的NCCLs实验室模型。本文对NCCLs的发生机制、形貌特点进行简要概述，并总结了近年来NCCLs的粘接研究进展，希望能够对这种非龋性牙颈部缺损的临床修复及科学研究提供参考。同时，也建议科研工作者建立标准化的体外NCCLs模型，从而为此类研究提供实验支持。