颞下颌关节盘前移位病因研究进展

    颞下颌关节盘移位（disc displacement，DD）是颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）的常见亚类，在TMD患者中占30%～60%，而且普通人群中也有不少人伴有DD，研究发现有33%无症状个体发生了DD。2017年颞下颌关节盘移位专家共识认为，DD是一种现象和体征，应将其与临床症状结合起来考虑，DD可视为TMD的一个亚类。
    笔者认为：无症状的DD仅仅是一个体征，通常不需要治疗；而有临床症状的DD则是TMD的亚类，是一种疾病，其定义为盘髁位置关系不正常或错位，可以导致临床功能障碍，通常是前移位（anterior disc displacement，ADD），故本文将围绕ADD来进行讨论与阐述。ADD发病原因复杂，发病机制不明确，治疗效果不稳定，哪些情况的ADD患者需要治疗以及如何治疗，一直以来都存在争议。因此，寻找致病因素并明确病因对ADD的诊断和治疗是非常重要的。
    1.颞下颌关节概述
    1.1颞下颌关节解剖
    颞下颌关节是下颌骨和颅骨的间接连接，由颞骨关节窝和下颌骨髁突组成，其骨性结构之间是纤维软骨性的关节盘，关节盘通过前、后附着及内、外侧韧带与周围骨组织相连接，并将关节腔分为密闭的上腔及下腔两部分。
    颞下颌关节盘由致密的结缔组织构成，大部分不含血管、神经，通常表现为双凹形的椭圆饼状，矢状面观可分为前带、中带和后带，中带最薄，从中带向前向后均增厚，前带厚约2mm，后带厚约3mm，这种双凹形的关节盘形态是与髁突、关节窝的形态特点相适应的。
    研究表明关节盘具有多孔结构、高含水量、低摩擦性等特点，具备一定的抗压缩、抗拉伸性能，但在超过其生理载荷后，即发生不可逆性破坏，丧失原有力学属性。而关节盘后附着，又称双板区，是富含血管和神经的疏松结缔组织，其上板含有大量弹力纤维，下板主要由胶原纤维构成。
    1.2颞下颌关节运动的生物力学特点
    颞下颌关节的功能运动十分复杂，需要双侧髁突、关节盘、咀嚼肌及关节韧带的高度协调。升颌肌群的收缩产生关节内压，使不存在结构附着或连接的关节面之间紧密接触，这是关节稳定所必需的，而且关节盘的厚度会随关节内压的变化而变化。在各种功能运动中，关节内压主要为负压，这有利于关节液的交换，防止水肿形成，间断负压还可以诱导人骨髓干细胞向成骨细胞分化而促进成骨作用，而且在负压微环境中关节液的白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）含量较低。
    在开口运动中，盘后附着上板牵拉关节盘在髁突上向后旋转，而这种牵拉作用只在开口运动时存在，在下颌休息位及闭口位时盘后附着上板是处于放松状态的，在此过程中关节内压变化和关节盘变形防止关节盘被过度牵拉；在闭口过程中，盘后附着上板对关节盘的牵拉逐渐减弱，翼外肌的力量占主导，当髁突到达关节盘下方时，关节盘形态和关节内压使关节盘随髁突向后滑动回初始位置。所以在功能运动中，合适的关节盘形态和关节内压是关节盘重要的自定位特性的形成机制，对关节盘维持其正常位置非常重要。
    2.ADD的发病机制
    ADD是一个不断进展的过程。首先，关节盘在受到某些因素作用后发生形态改变、盘后附着伸长、关节摩擦力增加等，同时破坏了关节盘的自定位特性；那么在肌肉拉力作用下，关节盘容易向前内方移位，使在闭口位时髁突位于关节盘后带后方，此时在开口运动中，髁突向前时与关节盘之间可发生一个短距离的滑动运动以到达正常位置（正对关节盘中带）。
    之后以此正常位置运动到大张口，在闭口运动中，肌肉拉力的存在将关节盘拉回到前内方，此阶段即为可复性关节盘前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）；随着关节盘移位时间增加，关节盘变得越来越平，盘后附着伸长越明显，关节盘定位能力进一步丧失，翼外肌上头将关节盘完全拉出关节间隙，并使关节盘困于前移位的位置，同时限制髁突向前滑动的距离，此阶段为不可复性关节盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）；此后髁突将位于关节盘后组织下方，并受力于其上，会导致盘后附着炎，最终进展为骨关节炎（病）。
    但是，有学者认为ADDwR是稳定的，在此阶段关节盘会发生适应性改变——关节盘后方的双板区出现软骨细胞、软骨细胞外基质和大量的致密胶原纤维而形成纤维软骨样组织；Hu等对92侧ADDwR关节进行了9.38个月的随访发现，只有6侧（6.5%）关节进展为ADDwoR；Schiffman等发现在基线诊断为正常或ADDwR（且未接受治疗）的155侧关节中，137侧（88.4%）关节在平均7.9年后诊断没有变化。
    3.ADD的病因
    ADD作为TMD中常见的一种类型，其病因同样十分复杂。根据上述ADD的发生机制，笔者认为关节盘形态改变、盘后附着伸长、关节摩擦力增加等是ADD发生的基础，而这些关节内部的改变可能是一系列事件的结果。也就是说，这些事件即为增加ADD患病风险的危险因素。文献指出，仅当两个及以上的危险因素同时作用时，才会引起ADD这个病理事件的发生。
    创伤、咬合异常、翼外肌功能亢进、过度大张口、关节结节陡峭都被认为是ADD的危险因素。另外，髁突形态与体积及在关节窝中的位置、性别（女性患病率较高）也与关节盘移位之间存在关联。
    3.1创伤因素
    突然外力直接或间接作用于下颌骨引起TMJ损伤的大创伤和较小力量长期反复作用于TMJ的微创伤通常被认为是ADD的危险因素。据文献报道，在1151例关节内紊乱患者中有60%的患者至少在一年前曾受过下颌外伤，而在22例急性颞下颌关节损伤患者中有66%的关节发生了盘前移位。
    打击或撞击下颌、过度大张口等大创伤会导致关节盘后附着的伸长以及髁突和关节盘表面的损伤，从而导致盘髁复合体紊乱。磨牙症是微创伤最常见的原因，它会造成关节负荷超出其所能承受的极限，引起髁突软化、粗糙而导致关节表面的粘连，同时关节组织出现缺血再灌注损伤，释放自由基迅速降解关节滑液中的透明质酸，导致关节润滑性降低、关节摩擦力增加，这都会改变正常的盘髁运动，最终引起关节盘移位；而关节盘在受到过大的负荷后会发生不可逆的形态改变，夜磨牙被证明是关节盘形成双平面和半凸形态的危险因素。
    此外，有研究表明磨牙症与肌肉疾病的关系比与关节盘移位的关系更密切。急性创伤引起的ADD比微创伤引起的ADD发展更快，可能导致快速而严重的骨关节炎甚至关节强直，其病理特征以急性软骨及软骨下骨吸收为主，在急性期吸收更活跃、程度更严重。
    3.2咬合异常
    关于咬合异常与TMD的关系一直都存在着不小的争议。牙合是口颌面肌功能系统平衡的重要部分，异常咬合因素可以削弱口颌系统的耐受力，在某些促发因素（如打哈欠或咬硬物等）作用下诱发TMD。
    研究证明，前牙深覆牙合、开牙合以及较窄的牙弓与TMD的发生发展有高度相关性，但并不能证明咬合异常与TMD有因果关系。近来研究认为，不同咬合特征在TMD发生中的作用远不如过去认为的重要，从主导病因到仅为局部生物学因素之一。目前证据提示，咬合因素与TMD缺乏临床相关性，在近40种咬合异常特征中，只有正中关系－最大牙尖交错位不协调（CR-MI不调）和侧方牙合干扰与TMD可能相关。
    其中，CR-MI不调与TMD患者肌肉疼痛、关节囊内结构紊乱、骨关节炎等有相关性，有研究发现所有CR-MI差异较大的患者都有关节盘移位，但该证据质量较低，尚不能得出确切结论。Manfredini等认为动态错牙合如CR-MI不调、非工作侧牙合干扰等很可能是比静态错牙合（反牙合、深覆牙合、深覆盖、前牙开牙合等）重要的危险因素。从生物力学的角度来看，这类动态错牙合具有下颌骨不稳定的特点，关节受到负荷后，为了获得稳定可能会发生异常运动，通常是髁突与关节盘之间的滑动，这种异常的滑动可能会导致关节盘韧带的伸长和关节盘的变薄，从而导致关节盘前移位的发生。
    3.3翼外肌功能异常
    过去认为翼外肌上头功能紊乱可导致关节盘前移位，这一观点的前提是翼外肌上头在关节盘上有附着，但对于关节盘上翼外肌的附着一直以来都有争议，说法不一，近来磁共振研究表明翼外肌通过交替的肌肉和腱纤维表现出多头肌的特性，以二头肌最多见。
    Omami等将翼外肌上头附着分为两种类型，即“完全附着于关节盘”与“同时附着于关节盘和髁突上”，并且认为难以依据翼外肌上头附着类型来解释关节盘前移位，两者没有相关性；Antonopoulou等则通过尸体解剖研究发现“完全附着于髁突”的类型；Litko等还发现翼外肌有上、中、下三头，并且都认为完全附着于关节盘的翼外肌上头附着类型，发生关节盘前移位更普遍；另外，殷学民等发现在ADDwR中翼外肌活动可导致关节盘中带偏外侧区域的应力集中，从而可能发生此区域关节盘穿孔、撕裂。结合上述文献及ADD发病过程来看，笔者认为在TMJ运动或关节盘前移位进展过程中，翼外肌上头扮演了重要的角色。
    翼外肌上头只在闭口运动及阻力运动（咀嚼或紧咬牙）时，与升颌肌协同收缩。那么，当关节盘由于某些因素作用而出现后带变薄、盘后附着伸长时，在闭口运动中，由于关节盘后附着对关节盘没有力量，附着于关节盘上的翼外肌上头收缩拉关节盘移位于前内方；而在紧咬牙、夜磨牙等运动时，附着于关节盘的翼外肌上头活动过度，可能会加重已发生前移位关节盘的前移程度，最终将关节盘拉出关节间隙，此时出现关节绞索，关节盘前移位由可复性向不可复性进展。
    3.4解剖因素
    一些解剖特征可能使关节盘易发生前移位。有学者认为，陡峭的关节结节使关节盘在髁突向前滑动的过程中会发生更多转动，这可能会增加关节盘后附着伸长的可能性而导致关节盘前移位。有研究表明当髁突形态与关节窝形态冲突，比如尖角型髁突匹配平坦型关节窝时，关节盘更可能发生前移位。
    还有研究发现，位置靠后的髁突与关节盘前移位存在一定的相关性，但是对于两者的因果关系目前尚无定论。骨性安氏Ⅱ类错牙合伴深覆牙合患者髁突多发生后移而处于肌骨稳定位之后的位置，容易引起关节盘后带变薄从而发生关节盘前移位；而关节盘前移位可以导致髁突后移，90%以上关节盘前移位患者髁突后移位，但当其发展至重度移位时髁突可能有恢复至正常位置的趋势。